畢昌齡，朱寧寧，周建生

·論著·

主要照顧者照護(hù)能力對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者圍術(shù)期疼痛影響的縱向研究

畢昌齡1，朱寧寧1，周建生2

目的：調(diào)查主要照顧者照護(hù)能力對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)患者圍術(shù)期疼痛的影響，為術(shù)后疼痛循證護(hù)理提供依據(jù)。方法：采用數(shù)字評(píng)分法在術(shù)前1天，術(shù)日至術(shù)后第3天，術(shù)后1，3個(gè)月調(diào)查89例TKA患者自評(píng)疼痛程度；采用照護(hù)能力問(wèn)卷在患者術(shù)前1天，出院前1天，術(shù)后1，3個(gè)月調(diào)查其主要照顧者照護(hù)能力。將不同時(shí)期照護(hù)能力得分分為低、中、高3組，使用廣義估計(jì)方程分別分析3組主要照顧者在各個(gè)時(shí)間段所照顧患者的疼痛程度差異。結(jié)果：TKA患者圍術(shù)期疼痛控制不理想，其主要照顧者照護(hù)能力在不同時(shí)期得分比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，照護(hù)能力高分組所照顧患者較中分和低分組圍術(shù)期疼痛程度更高。結(jié)論：主要照顧者照護(hù)能力對(duì)患者圍術(shù)期疼痛程度有顯著影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制定TKA術(shù)后疼痛管理政策時(shí)應(yīng)充分考慮其主要照顧者照護(hù)能力。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍手術(shù)期; 疼痛; 主要照顧者；照護(hù)能力；

隨著經(jīng)濟(jì)加速發(fā)展、肥胖和老年化不斷加劇，膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)成為主要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)數(shù)量將繼續(xù)增加[1]。TKA術(shù)后疼痛由手術(shù)對(duì)骨和軟組織的損傷及假體植入和術(shù)后早期功能鍛煉引起[2]。60%患者嚴(yán)重疼痛，其中30%患者中重度疼痛，多達(dá)35%患者出現(xiàn)慢性疼痛[3]。無(wú)論早、中后期、保守或手術(shù)治療，疼痛是KOA治療需解決的關(guān)鍵問(wèn)題[4]。有研究得出主要照顧者積極參與照顧的患者較參與照顧較少的患者術(shù)后疼痛程度輕、睡眠干擾少[5-6];關(guān)懷程度越高患者術(shù)后疼痛程度越低[7]的結(jié)論。本研究著眼主要照顧者照護(hù)能力對(duì)術(shù)后疼痛的影響，為T(mén)KA患者術(shù)后疼痛循證護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 89例TKA患者中，男15例，女74例；年齡(64.63±8.31)歲，小學(xué)及以下68例，初中13例，高中/中專(zhuān)/技校8例。硬膜外麻醉29例，全麻60例；使用鎮(zhèn)痛泵47例，未使用鎮(zhèn)痛泵42例；術(shù)后未使用注射止痛藥20例，地佐辛45例，帕瑞昔布24例；平均HAD得分14.54分，以8分作為臨界值，77.5%的患者存在焦慮抑郁癥狀；社會(huì)支持得分中位數(shù)為37分，以37分為劃界分，本調(diào)查T(mén)KA患者中相對(duì)而言45例獲得的社會(huì)支持少(≤37分)，44例獲得的社會(huì)支持多(>37分)。89例主要照顧者中，男64例，女25例，年齡(59.71±12.55)歲，小學(xué)及以下38例，初中28例，高中/中專(zhuān)/技校14例，大專(zhuān)及以上9例。家庭月收入800元及以下43例，800～1 499元13例，1 500～1 999元12例，2 000～2 999元12例，3 000元及以上9例。術(shù)前照顧時(shí)間：46例照顧(7.64±7.54)年，15例照顧(2.93±1.83)月，28例照顧(4.54±6.81)d。本研究為前瞻性研究，經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，調(diào)查對(duì)象簽署知情同意書(shū)后，連續(xù)納入診斷為KOA行TKA的患者及其主要照顧者為研究對(duì)象。患者納入標(biāo)準(zhǔn):(1)KOA手術(shù)患者(≥45歲)所患KOA均在2級(jí)以上醫(yī)院確診，入院接受TKA治療；(2)術(shù)側(cè)初次TKA；(3)愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重心肺疾病、老年癡呆、嚴(yán)重腦卒中、酒精依賴(lài)或精神疾??；(2)膝關(guān)節(jié)有手術(shù)/感染史；(3)單髁置換、翻修；(4)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥/新發(fā)其他嚴(yán)重疾?。?5)隨訪期間再次手術(shù)。主要照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述條件患者的主要照顧者；(2)為患者配偶、子女、兒媳(女婿)、兄弟姐妹等家庭成員；(3)在研究期間為同一照顧者，每家庭只選一名(照護(hù)患者時(shí)間最長(zhǎng))；(4)能正常閱讀和表達(dá)；(5)愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：言語(yǔ)表達(dá)及交流障礙。

1.2 方法

1.2.1 一般資料問(wèn)卷 (1)患者一般資料問(wèn)卷；(2)主要照顧者一般資料問(wèn)卷。

1.2.2 外科大手術(shù)患者照護(hù)者照護(hù)能力問(wèn)卷 由王永紅編制，共26條目：手術(shù)相關(guān)照護(hù)知識(shí)(8項(xiàng))、照護(hù)相關(guān)操作技術(shù)(8項(xiàng))、照護(hù)行為態(tài)度(6項(xiàng))、決策及自我效能感(4項(xiàng))四個(gè)維度[8],回答結(jié)果分“一直”、“有時(shí)”、“偶爾”、“從不”四個(gè)層面，依次給3～0分；所有條目得分相加得照護(hù)能力總分，范圍0～78分，得分越高表示照護(hù)能力越強(qiáng)。Cronbach’s α系數(shù)為0.94，重測(cè)信度0.808。

1.2.3 視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS) 為疼痛自我報(bào)告量表，由患者報(bào)告其靜息和活動(dòng)時(shí)疼痛程度?！?”為無(wú)痛，“10”為痛極了，患者用0～10的數(shù)字表達(dá)疼痛強(qiáng)度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)疼痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。

1.2.4 社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale,SSRS) 由肖水源編制，分3維度10條目。Cronbach’s α系數(shù)為0.92，重測(cè)信度0.70。

1.2.5 醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HAD) 用于患者焦慮抑郁情緒篩查，由14個(gè)條目組成，抑郁(7條)、焦慮(7條)。按原作者標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)癥狀：0～7分；可疑癥狀：8～10分；肯定存在癥狀：11～21分。Cronbach’s α系數(shù)為0.86，重測(cè)信度0.86。

1.2.6 資料收集方法 采用方便抽樣方法、調(diào)查符合條件的所有調(diào)查對(duì)象。所有問(wèn)卷均由同一名研究者完成，從2015年9月14日至2016年8月31日，符合納入標(biāo)準(zhǔn)共89組，問(wèn)卷應(yīng)答率100%，有效率100%，全部資料收集止于2016年12月15日。

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期疼痛評(píng)分比較 患者圍術(shù)期疼痛程度隨時(shí)間變化減輕，不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 患者圍術(shù)期疼痛VAS評(píng)分 [M(P25 , P75)]比較 (n=89)

2.2 不同時(shí)期主要照顧者照護(hù)能力各維度得分及差異比較 照護(hù)知識(shí)術(shù)后3個(gè)月比術(shù)前明顯升高；操作技術(shù)術(shù)后3個(gè)月比術(shù)前明顯降低；行為態(tài)度術(shù)后3個(gè)月比術(shù)前明顯降低；決策及自我效能在圍術(shù)期變化最小，不同時(shí)期各維度得分比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

2.3 把患者圍術(shù)期各時(shí)間段活動(dòng)疼疼痛評(píng)分作為因變量，能力總分分組作為因子，患者及其主要照顧者一般資料作為協(xié)變量構(gòu)建單變量廣義估計(jì)方程。不同時(shí)期主要照顧者照護(hù)能力“低、中”組分別與“高”組比較其所照顧患者疼痛程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表2 不同時(shí)期主要照顧者照護(hù)能力各維度得分[M(P25 , P75)]比較 (n=89)

表3 不同時(shí)期主要照顧者照護(hù)能力對(duì)其所照顧患者疼痛程度影響(n=89)

注：0a為參考組

3 討論

3.1 TKA患者圍術(shù)期疼痛控制不理想 TKA患者圍術(shù)期疼痛程度隨時(shí)間變化減輕，術(shù)前和出院后活動(dòng)疼較靜息痛更顯著，術(shù)后前3天活動(dòng)疼和靜息痛同樣嚴(yán)重，雖然患者常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥，但目前臨床TKA圍術(shù)期疼痛控制不理想，僅靠鎮(zhèn)痛藥不足以完全緩解疼痛?？赡芤环矫嬗捎诨颊呒捌渲饕疹櫿邔?duì)疼痛管理認(rèn)識(shí)不足，另一方面由于目前鎮(zhèn)痛藥物對(duì)于活動(dòng)疼效果比靜息痛差(表1)。結(jié)合表3可以看出，不同照護(hù)能力對(duì)TKA患者術(shù)后疼痛影響顯著，主要照顧者照護(hù)能力可能是TKA患者圍術(shù)期疼痛控制不理想的影響因素之一。

3.2 主要照顧者照護(hù)能力在TKA患者圍術(shù)期變化 TKA患者主要照顧者照護(hù)能力不同時(shí)間得分比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)，其中操作技術(shù)變化最大，操作知識(shí)次之，可能與住院期間醫(yī)護(hù)人員有效的宣教指導(dǎo)有關(guān)；行為態(tài)度和決策效能變化較小，這與王永紅研究結(jié)果一致[8]，說(shuō)明改變主要照顧者操作技術(shù)和知識(shí)是可行的，而行為態(tài)度和決策效能的改變不易。這四個(gè)維度得分都隨時(shí)間變化減少，可能因?yàn)殡S著患者疼痛程度減輕、自理能力恢復(fù)和脫離患者角色，其主要照顧者隨之脫離照顧者角色，所以照護(hù)能力各維度評(píng)分在術(shù)后3個(gè)月下降。

3.3 不同照護(hù)能力對(duì)TKA患者圍術(shù)期疼痛的影響 主要照顧者照護(hù)能力對(duì)TKA患者圍術(shù)期活動(dòng)疼的影響比靜息痛更顯著(表3)，可能因?yàn)榛顒?dòng)疼對(duì)TKA患者自理能力影響最大，而主要照顧者照顧目的是幫助TKA患者恢復(fù)自理能力。他們能夠做到以患者為中心實(shí)施照護(hù)、合理處理各種關(guān)系、利用資源、調(diào)節(jié)患者及自身情緒[10]，但這些能力又是因人而異的[11]。

照護(hù)能力高分組所照顧患者較中分和低分組術(shù)前，術(shù)后第1，3天，1個(gè)月活動(dòng)疼程度更高；術(shù)后第2天，3個(gè)月活動(dòng)疼程度更低；手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1，2天，3個(gè)月靜息痛程度更高。本研究結(jié)果與前述研究相反[6-7]，可能與患者、主要照顧者和醫(yī)務(wù)人員三方面原因有關(guān)：首先TKA患者疼痛特點(diǎn)與其他手術(shù)患者不同，術(shù)前長(zhǎng)期經(jīng)受疼痛折磨，形成對(duì)疼痛感知覺(jué)敏感化傾向，比正常人更注意疼痛線索。慢性疼痛常伴抑郁障礙，長(zhǎng)期抑郁可致疼痛調(diào)節(jié)相關(guān)腦區(qū)灰質(zhì)減少，疼痛調(diào)節(jié)環(huán)路紊亂[12]。Esteve發(fā)現(xiàn)主要照顧者過(guò)分焦慮、敏感和關(guān)注患者疼痛，將致患者術(shù)后爆發(fā)性疼痛[13]。由于TKA患者自身疼痛過(guò)敏及主要照顧者在術(shù)前就開(kāi)始的對(duì)疼痛過(guò)分關(guān)注導(dǎo)致照顧者照護(hù)能力評(píng)分高其所照顧的患者疼痛程度高，所以術(shù)后疼痛管理不可忽視也不能過(guò)分關(guān)注TKA患者術(shù)后疼痛。其次由于本組主要照顧者普遍文化水平較低、年齡較大、對(duì)疼痛和止疼藥錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)、不能完全理解和正確執(zhí)行疼痛管理導(dǎo)致患者疼痛評(píng)分高。患者需求及主要照顧者認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一及其對(duì)鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)識(shí)不足均可造成患者不能及時(shí)接受疼痛治療[14]。再次可能由于目前醫(yī)務(wù)人員關(guān)注點(diǎn)在手術(shù)效果而不是術(shù)后疼痛，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視術(shù)后疼痛宣教并將疼痛護(hù)理知識(shí)技術(shù)、止疼藥用藥決策指導(dǎo)融入圍術(shù)期操作知識(shí)指導(dǎo)中[15]。

本研究對(duì)TKA患者及其主要照顧者4次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，TKA患者各時(shí)期疼痛控制均不理想，各時(shí)期主要照顧者照護(hù)能力對(duì)其所照顧患者疼痛程度均有顯著影響。手術(shù)成功不代表疾病治愈，術(shù)后院外疼痛管理對(duì)患者康復(fù)同樣重要。我們應(yīng)將TKA患者及其主要照顧者視為二聯(lián)體，為患者制定術(shù)后疼痛干預(yù)措施時(shí)，充分關(guān)注主要照顧者照護(hù)能力，使主要照顧者能夠主動(dòng)積極學(xué)習(xí)和提升自身術(shù)后疼痛照護(hù)能力和正確的止疼藥用藥態(tài)度，真正為患者提供全程化、無(wú)縫隙的疼痛管理，進(jìn)一步提升TKA圍術(shù)期疼痛管理的外延。

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Longitudinal study on effect of primary caregivers' care ability on total knee arthroplasty patients' perioperative pain

BI Chang-ling, ZHU Ning-ning, ZHOU Jian-sheng.

(Department of Nursing, Bengbu Medical College, Anhui 233030, China)

Objective:To investigate the influence of primary caregivers' care ability on TKA patients' perioperative pain, and to provide basis for postoperative pain evidence-based nursing.Methods:Digital scoring method was adopted one day before surgery,on the operation day,3 days,1 month and 3 months after the operation to investigate 89 cases of postoperative TKA patients' self-reported pain degree.Care ability questionnaire was also adopted one day before surgery,1 day before discharge,one month and 3 months after surgery to investigate the primary caregivers' care ability.Care ability scores at different periods were divided into low, medium and high groups.Generalized estimating equations were respectively employed to analyze the pain intensity differences of the 3 groups in different periods of time.Results:The perioperative pain control of the TKA patients was not ideal.The care ability score comparison of the primary caregivers in different periods had statistically significant difference.The pain degree of the patients in the high care ability group was higher in the perioperative period than those in the medium and low ability groups.Conclusion:Primary caregivers' care ability has significant impact on perioperative pain degree. Medical institutions making TKA postoperative pain management policy should fully consider primary caregivers' care ability.

Total knee arthroplasty; Perioperative period; Pain; Primary caregiver; Care ability

蚌埠醫(yī)學(xué)院2015年度研究生科研創(chuàng)新計(jì)劃資助項(xiàng)目(Byycx1531)

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)系，安徽 蚌埠 233030;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科，安徽 蚌埠 233000

畢昌齡，(1982-)女，護(hù)師，在讀研究生。

朱寧寧，女，副教授，Email:zhuningning@bbmc.edu.cn.

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.04.001

R 471

A

1008-7044(2017)04-0379-04

2017-03-02)