汪東，牛國旗，劉揚(yáng)，高許斌，丁淑琴

·論著·

兒童肱骨髁上骨折閉合復(fù)位與切開復(fù)位結(jié)合克氏針固定的臨床療效比較

汪東1，牛國旗2，劉揚(yáng)1，高許斌1，丁淑琴3

目的：比較閉合復(fù)位克氏針交叉固定與切開復(fù)位克氏針交叉固定兒童肱骨髁上骨折的療效。方法：回顧性分析手術(shù)治療的56例無血管、神經(jīng)損傷的Gartland Ⅱ,Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折，其中閉合組27例采用閉合手法復(fù)位交叉克氏針固定，切開組29例采取切開復(fù)位克氏針交叉固定。觀察比較2組臨床療效，指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)，以及患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況。結(jié)果：所有患者隨訪6～12個(gè)月，10.6個(gè)月；末次隨訪時(shí)骨折均達(dá)到骨性愈合。閉合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間均優(yōu)于切開組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；透視次數(shù)明顯多于切開組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。2組術(shù)后療效及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。結(jié)論：兒童Gartland Ⅱ,Ⅲ型肱骨髁上骨折經(jīng)2種手術(shù)方法治療都取得了較好的臨床療效,但閉合手法復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針固定創(chuàng)傷小、痛苦輕，值得臨床推廣。

肱骨骨折； 骨折固定術(shù), 內(nèi)； 克氏針； 兒童

兒童肱骨髁上骨折(SCH)是比較常見的骨科急診[1]，這是由于兒童時(shí)期肱骨髁上解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)所造成的。兒童肱骨髁和肱骨干之間是骨質(zhì)相對薄弱的寬闊而扁薄的結(jié)構(gòu)，因此，外傷時(shí)極易發(fā)生骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷。目前，SCH治療方法較多，主要有閉合復(fù)位石膏、夾板或外固定器固定、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定及尺骨鷹嘴骨牽引等。閉合復(fù)位石膏、夾板或者外固定器固定由于骨折端缺乏堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，骨折端極易發(fā)生復(fù)位丟失而再次移位，從而發(fā)生畸形，使得肘關(guān)節(jié)活動障礙。SCH外科手術(shù)是可靠的治療方法，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，直視下使得骨折得到很好的復(fù)位，但創(chuàng)傷較大，且并發(fā)感染的概率也較高[2]。隨著外科微創(chuàng)理念的不斷深入，在SCH骨折復(fù)位得到保證的前提下如能有創(chuàng)傷更小且更安全的微創(chuàng)手術(shù)方式選擇是一個(gè)值得研究探討的問題。2014年8月—2015年12月我科對無血管、神經(jīng)損傷GartlandⅡ,Ⅲ型兒童SCH采用閉合手法復(fù)位交叉克氏針固定和切開復(fù)位克氏針交叉固定，并均輔以石膏夾板固定56例，現(xiàn)對2種方法療效進(jìn)行回顧性分析，旨在比較其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例SCH患兒按不同的手術(shù)方式分為閉合組27例和切開組29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1～14歲，閉合性肘部骨折；(2)X線片確診為GartlandⅡ，Ⅲ型SCH；(3)受傷12 h內(nèi)入院，手術(shù)在傷后不超過10 d進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血管神經(jīng)損傷，以及伴有骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。2組患兒在年齡、性別、側(cè)別及分型等一般資料比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 閉合組 患者平臥位，采用全身麻醉?；贾庹褂谑中g(shù)臺上，常規(guī)消毒鋪巾后，C臂X線機(jī)透視下骨折側(cè)方移位先矯正，然后屈肘、拇指向前推壓鷹嘴恢復(fù)后方移位。屈肘位C型臂X線機(jī)透視下見肱前線平分肱骨小頭、Baumann角75°左右、肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱連續(xù)即可。肱骨外髁處為進(jìn)針點(diǎn)置直徑2.0 mm克氏針1枚，肱骨髁上骨折近端外內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)再置入直徑2.0 mm克氏針1枚。克氏針折彎并留于皮外1 cm。患肢功能位石膏托固定4周。

1.2.2 切開組 患者取平臥位，采用全身麻醉?；贾糜谛厍?，取沿肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)嵴的切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，分離顯露肱骨髁上骨折端。將斷端骨折塊復(fù)位，注意前傾角，以2枚克氏針將骨折塊交叉固定。將克氏針埋于皮外2 cm折彎并剪斷。沖洗傷口，依次縫合關(guān)閉切口。屈肘全臂石膏托固定于功能位4周。

1.2.3 術(shù)后處理 2組患兒常規(guī)術(shù)后鼓勵患兒開始抓握等功能活動，4～6周拆除后石膏開始主被動肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后6～8周拔除克氏針。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間及透視次數(shù)等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。(2)臨床療效：術(shù)后6個(gè)月按照Flynn肘關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]對患者肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，分為4個(gè)等級，其中，優(yōu)、良、可、差分別為患者攜帶角和伸屈功能丟失在0～5°,>5°～10°,>10°～15°,>15°。

2 結(jié)果

所有患者獲得6～12個(gè)月隨訪，平均10.6個(gè)月；末次隨訪時(shí)，骨折均達(dá)到骨性愈合。閉合組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間均優(yōu)于切開組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；透視次數(shù)明顯多于切開組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。閉合組術(shù)后6個(gè)月療效優(yōu)良率為96.3%(26/27),切開組為93.1%(27/29)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2組手術(shù)均順利完成，術(shù)中均未損傷到毗鄰的血管及神經(jīng)，術(shù)后2組兒童均未訴小指的麻木。并發(fā)癥上閉合組術(shù)后皮膚釘尾激惹癥狀3例(11.1%)，但無感染的發(fā)生，將克氏針取出后癥狀隨即消失。切開組術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，經(jīng)抗炎及延長治療時(shí)間后愈合；術(shù)后皮膚釘尾激惹癥狀1例(13.8%)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義(χ2=0.010，P>0.05)。

表2 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較

表3 2組患者臨床療效比較(例)

3 討論

對于SCH患者，切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定雖然使骨折復(fù)位很好，但是此術(shù)方不僅創(chuàng)傷大、感染率高，而且術(shù)后切口瘢痕大影響美觀。隨著外科微創(chuàng)理念不斷的深入，在骨折復(fù)位得到保證的前提下，如能有創(chuàng)傷更小且更安全的微創(chuàng)手術(shù)方式是一個(gè)值得嘗試的選擇。對移位的SCH治療金標(biāo)準(zhǔn)是采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定手術(shù)，由Swenson首次描述的[4]。本研究結(jié)果顯示，閉合組及切開組患兒大都取得了滿意的結(jié)果，兩組術(shù)后效果相當(dāng)無差異，且閉合組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度及住院時(shí)間明顯優(yōu)于切開組，但是術(shù)中透視次數(shù)多于切開組異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。主要是由于閉合組僅有很小的釘眼，且手術(shù)無需對組織分離解剖，所以減少了手術(shù)時(shí)間，并對組織無大的損害，所以術(shù)中也沒明顯出血。閉合組手術(shù)方式較切開組，手術(shù)方式創(chuàng)傷小，所以患者因手術(shù)創(chuàng)傷需住院時(shí)間明顯縮短。但是，同樣也有不利的一面，閉合組無法直視復(fù)位，常常需要多次透視，觀察調(diào)整復(fù)位的狀況，因此，醫(yī)務(wù)人員要注意對X射線的防護(hù)。

GartlandⅡ,Ⅲ型SCH通常在入院時(shí)就急診手術(shù)治療，以防止前臂腫脹發(fā)展成為災(zāi)難性的骨筋膜室綜合征。但也有學(xué)者[5]報(bào)道12 h內(nèi)治療和72 h內(nèi)治療的預(yù)后和并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Bales等[6]進(jìn)行一項(xiàng)包括了145例患兒的研究，結(jié)果顯示只要在21 h內(nèi)行手術(shù)治療，無論是圍手術(shù)期還是轉(zhuǎn)為切開復(fù)位并發(fā)癥都不增加。本研究中的閉合組為了防止肘部腫脹，尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝無法觸摸到，患者就診時(shí)間為傷后9 h內(nèi)，受傷12 h內(nèi)手術(shù)；而傳統(tǒng)的開放手術(shù)的時(shí)機(jī)就明顯比閉合組寬泛的多了，受傷10 d內(nèi)均可手術(shù)。

內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定的最大風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，這是由于部分患兒尺神經(jīng)在屈肘位時(shí)呈半脫位狀態(tài)，容易受到損傷。另外，在固定內(nèi)側(cè)克氏針固定時(shí)，軟組織纏繞也能夠損傷尺神經(jīng)，即便在內(nèi)上髁采用小切口也會傷及尺神經(jīng)。避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷最根本、簡單的方法就是不在內(nèi)側(cè)置針。這使得許多醫(yī)生支持單獨(dú)的側(cè)面技術(shù)，因?yàn)樵谄浣佑|任何內(nèi)上髁的起點(diǎn)都有真實(shí)的潛在性損傷尺神經(jīng)，即使尺神經(jīng)在插入時(shí)不受直接損傷[7]。建議術(shù)中技術(shù)的變化包括俯臥位[8-9]、開釘[10]、小切口技術(shù)[11]、數(shù)字保護(hù)[12]。尺骨鷹嘴垂直和側(cè)面克氏針固定是兒童肱骨髁上骨折的選擇，尤其是嚴(yán)重腫脹的情況下，如鷹嘴腫脹甚至肘關(guān)節(jié)腫脹非常顯著。但是有研究[13]顯示，內(nèi)外側(cè)交叉固定比單獨(dú)由外側(cè)固定具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，特別是在軸向抗旋方面，可以明顯降低骨折復(fù)位后丟失的發(fā)生。生物力學(xué)和尸體研究表明，交叉克氏針提供了大多數(shù)生物力學(xué)逆轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性[14]。一些專家[15]采用內(nèi)外上髁處交叉克氏針內(nèi)固定，通過用拇指將肱骨內(nèi)上髁定位，并由此將尺神經(jīng)固定，以避免克氏針造成周圍軟組織及尺神經(jīng)絞傷或進(jìn)入尺神經(jīng)溝導(dǎo)致尺神經(jīng)的損傷。本研究患者均采用內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁交叉克氏針。為了降低尺神經(jīng)的損傷，在內(nèi)側(cè)入釘時(shí)肢體的定位是非常重要的，我們手術(shù)的技巧是觸摸到尺骨鷹嘴溝里的尺神經(jīng)，盡量將其推移遠(yuǎn)離內(nèi)側(cè)髁進(jìn)針點(diǎn)；因此，本研究患兒均無尺神經(jīng)損傷，與最近Sinikumpu等[16]報(bào)道結(jié)果一致。

SCH采用手法閉合復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定具有確切的療效，對患者創(chuàng)傷較小，在急診手術(shù)中應(yīng)用，可早期及時(shí)地減輕患兒的病痛，值得臨床推廣。

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Comparison of clinical efficacy of closed reduction Kirschner wire pinning fixation and incision reduction Kirschner wire pinning fixation for supracondylar fracture of children

WANG Dong,NIU Guo-qi,LIU Yang,et al.

(The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Anhui 233004, China)

Objective:To compare the effects of closed reduction Kirschner wire pin-ning fixation and open reduction Kirschner wire pinning fixation for supracondylar fracture of humerus in children.Methods:Retrospective analysis was conducted with 56 cases of Gartland type II and III supracondylar fracture of humerus with no blood vessel and nerve injury,of which 27 underwent closed reduction Kirschner wire pinning fixation and 29 underwent open reduction Kirschner wire pinning fixation.Clinical efficacy of the two groups was observed and compared, including operation time, intraoperative blood loss,incision length,length of hospital stay, intraoperative fluoroscopy, and postoperative recovery of elbow function.Results:All the patients were followed up 6 to 12 months (an average of 10.6 months).By the end of the follow-up, all fractures were healed. In comparison, the closed group was significantly better than the incision group in terms of the operative time, intraoperative blood loss, incision length and length of hospital stay (P<0.001).The number of fluoroscopy of the closed group was significantly higher than that of the incision group and the difference was statistically significant (P< 0.001). There was no significant difference in terms of therapeutic efficacy and complications between the two groups (P>0.05).Conclusion:The two surgical approaches have both achieved good clinical efficacy in children Gartland typeⅡand Ⅲ supracondylar fractures, but closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation has advantages such as small trauma, less pain, and good curative effect. So it is worthy of promotion.

Humeral Fracture； Fracture fixation,internal; Kirschner wire; Child

安徽省教育廳自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(KJ2015B081by)

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1.骨科;3. 檢驗(yàn)科,安徽 蚌埠 233004；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 骨科，安徽 蚌埠 233040

汪東(1981-)，男，醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.04.004

R 683.41

A

1008-7044(2017)04-0390-04

2017-04-01)