張濤,譚珊珊

·論著·

超聲下頸叢神經(jīng)阻滯與靜吸復合麻醉在甲狀腺癌根治術(shù)中的應用

張濤,譚珊珊

目的：探討超聲引導下頸叢神經(jīng)阻滯與靜吸復合聯(lián)合麻醉在甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)中的應用效果。方法：選取64例甲狀腺癌并行“甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)”患者，術(shù)前隨機分為觀察組和對照組，每組各32例。觀察組患者給予超聲引導下頸叢神經(jīng)阻滯與靜吸復合聯(lián)合麻醉，對照組患者給予一般全身麻醉。記錄麻醉誘導前(T1)、氣管插管前1 min(T2)、氣管插管后1 min(T3)、切皮后1 min(T4)、手術(shù)探查(T5)、手術(shù)結(jié)束(T6)2組患者的血壓和心率。比較2組患者術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后拔管時間和麻醉效果。結(jié)果 ：2組相比T3，T4和T5時刻平均動脈壓和心率均高于T1(P<0.05)，T4，T5時觀察組患者術(shù)中平均動脈壓和心率低于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后拔管時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；麻醉效果為優(yōu)或良的例數(shù)觀察組高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：超聲引導下頸叢神經(jīng)阻滯與靜吸復合聯(lián)合麻醉在甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)中麻醉效果好，有利于降低患者術(shù)中的血壓和心率，減少患者術(shù)后的蘇醒時間和拔管時間。

甲狀腺腫瘤； 超聲引導； 神經(jīng)傳導阻滯； 麻醉，吸入； 甲狀腺癌根治術(shù)

甲狀腺癌是一種較常見的頭頸部惡性腫瘤，大概占全身惡性腫瘤的1.0%，且女性發(fā)患者數(shù)多于男性。近幾年來，我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈明顯增加趨勢，其中甲狀腺乳頭狀癌亞型半數(shù)以上，且同時常常伴有向頸部周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[1-2]。目前臨床上對于甲狀腺癌患者常常行“甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)”，即在切除甲狀腺內(nèi)癌灶的同時行頸淋巴結(jié)清掃。一般情況，單純甲狀腺手術(shù)在頸叢神經(jīng)阻滯下就可完成，但由于行甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)涉及的手術(shù)術(shù)野廣泛，其麻醉方式多采用復合麻醉[3]。本研究選取32例甲狀腺癌并行“甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)”患者，術(shù)前行超聲引導下頸叢神經(jīng)阻滯與靜吸復合聯(lián)合麻醉，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料 選取我科室2014年2月-2016年2月收治的64例甲狀腺癌并行“甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)”患者,術(shù)前隨機分為觀察組(超聲引導下頸叢神經(jīng)阻滯與靜吸復合聯(lián)合麻醉)32例和對照組(一般全身麻醉)32例,其中觀察組男12例，女20例,年齡24～57歲，平均年齡(36.5±4.6)歲；乳頭狀癌25例，濾泡狀癌4例，未分化癌1例，髓樣癌2例。對照組男13例，女19例,年齡25～59歲，平均年齡(37.5±5.6)歲；乳頭狀癌26例，濾泡狀癌3例，未分化癌1例，髓樣癌2例。納入標準：自愿參加本項研究，且經(jīng)臨床及病理確診后為甲狀腺癌，并行甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)；患者無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，肝腎功能等各項指標正常。本研究所有患者均知情同意，并簽署同意書，且經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。2組患者年齡、性別、疾病類型和麻醉方式等比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者在術(shù)前30 min給予0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥(肌肉注射)，對照組患者給予一般全身麻醉，觀察組患者則先給予超聲引導下頸叢神經(jīng)阻滯，患側(cè)行頸深、淺叢阻滯。對側(cè)行頸淺叢阻滯，然后再行全身麻醉。阻滯方法：超聲引導下的頸叢神經(jīng)阻滯采用一針法，其中局麻藥為0.25%布比卡因和1.33%利多卡因的混合液?；颊呷⊙雠P位，頸后部略墊高，肩部放松，充分暴露頸部，頭后仰并轉(zhuǎn)向阻滯對側(cè)。在胸鎖乳頭肌后緣中點做一標記，即相當于C4橫突尖的位置，再在胸鎖乳頭肌后緣與乳突尖下1．5 cm處為C2位置，C2和C4連線中點為C3。采用便攜超聲儀(eZono 3000,德國)，高頻探頭(6～13 MHz)一個。超聲高頻探頭置于C3橫突水平橫跨胸鎖乳突肌，顯示頸部結(jié)構(gòu)。在超聲探頭外緣常規(guī)消毒，采用超聲引導平面內(nèi)技術(shù)，在探頭縱軸外側(cè)中點作局麻，避開血管，穿刺針(18G靜脈留置針針芯)在超聲引導下穿刺至C3橫突外側(cè)端，注入局麻藥5 mL，退出穿刺針，完成C3橫突阻滯。雙側(cè)頸淺叢阻滯：以C4平面為高點，將高頻探頭縱向輕置于胸鎖乳突肌外側(cè)緣，在C4處常規(guī)消毒局麻，采用超聲引導的平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針從探頭頭側(cè)端沿探頭縱軸刺入，在淺筋膜層面進針，進針過程中在頸筋膜前注局麻藥6～8 mL，使藥液分布于胸鎖乳突肌后緣C4～C6體表投影范圍，完成頸淺叢神經(jīng)阻滯。注射完畢后以針刺法測試阻滯效果；患者在阻滯成功后迅速給予誘導氣管插管，實行靜吸復合全身麻醉(全身麻醉誘導及維持方法2組相同)：4 mg咪唑安定、3 mg/kg異丙酚、1 mg/kg琥珀酰膽堿、4 μg/kg芬太尼靜注，并在直視下插管；最后以七氟烷少量持續(xù)吸入和維庫溴銨、芬太尼間斷靜注維持[4]。維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)值40～50。術(shù)中調(diào)整麻醉用藥后血流動力學仍有波動時須針對性用藥處理。2組患者均于手術(shù)結(jié)束時停止麻醉用藥，待患者自然清醒后拔出氣管導管。

1.3 觀察指標 對比分析2組患者麻醉誘導前(T1)、氣管插管前1 min(T2)、氣管插管后1 min(T3)、切皮后1 min(T4)、手術(shù)探查(T5)、手術(shù)結(jié)束(T6)的平均動脈壓和心率，2組患者的蘇醒時間、拔管時間及麻醉效果。麻醉效果判斷標準[5]：優(yōu)(術(shù)中無需鎮(zhèn)痛劑，完全無痛)；良(需輔助小劑量鎮(zhèn)痛劑)；差(分離肌肉或甲狀腺上級時疼痛明顯需追加局麻藥)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血流動力學比較 2組患者T3,T4,T5時刻的平均動脈壓，心率比本組T1點顯著升高(P<0.05)但均在正常范圍。在T4和T5時刻，對照組患者的平均動脈壓和心率高于觀察組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者平均動脈壓和心率的比較

注：與觀察組比較,#P<0.05; 與T1比較，*P<0.05。

2.2 2組患者蘇醒時間、拔管時間比較 結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后拔管時間分別為(8.5±0.5)min、(10.5±1.0)min，均低于對照組的(14.5±1.5)min、(18.5±1.5)min，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表2 2組患者蘇醒時間及拔管時間比較

2.3 2組患者麻醉效果比較 觀察組在麻醉過程中麻醉效果為優(yōu)的10例，為良的20例，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者麻醉效果比較

注：與觀察組比較,*P<0.05,**P<0.01

3 討論

目前臨床上對于的單純甲狀腺手術(shù)，多在頸叢神經(jīng)阻滯下就可完成。但甲狀腺癌患者一般要行甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，此種手術(shù)方式除涉及甲狀腺腺葉本身之外，還要對頸部淋巴結(jié)清掃等，部位廣泛。若甲狀腺癌患者使用單純的頸叢神經(jīng)阻滯，往往出現(xiàn)阻滯不完全的現(xiàn)象，又由于在手術(shù)中對周圍組織的牽拉反應較重，患者極易出現(xiàn)緊張、焦慮，甚至恐懼等不良情緒[6-7]。同時有研究顯示單純的頸叢神經(jīng)阻滯還有可能給患者帶來膈神經(jīng)和候返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，從而不利于對患者呼吸道的管理[8]。

全身麻醉則可以使患者在術(shù)中安靜、無痛，并避免牽拉不適感。但是如果麻醉藥用量掌握不當會出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲、拔管時間延長和拔管后呼吸抑制等不利情況[9-10]。因此臨床上頸叢神經(jīng)阻滯和全身麻醉的聯(lián)合使用可以取長補短，是合適的選擇。

本資料選取32例甲狀腺癌，并行“甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)”患者，行超聲引導下頸叢神經(jīng)阻滯與靜吸復合聯(lián)合麻醉，與另外32例患者(一般全身麻醉)進行對比分析研究，結(jié)果顯示觀察組患者手術(shù)切皮后1 min和手術(shù)探查時的平均動脈壓及心率均低于對照組；觀察組患者術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后拔管時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示頸叢神經(jīng)阻滯和全身麻醉的聯(lián)合使用可以降低患者術(shù)中的血壓和心率，減輕血流動力學波動范圍，減少患者術(shù)后的蘇醒時間和拔管時間。同時2組患者的總體麻醉效果比較，觀察組中麻醉效果為優(yōu)或良的例數(shù)均高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，超聲引導下頸叢神經(jīng)阻滯與靜吸復合聯(lián)合麻醉在甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)中麻醉效果好，有利于降低患者術(shù)中的血壓和心率，減少患者術(shù)后的蘇醒時間和拔管時間。但由于本研究中納入病例數(shù)量有限，本研究的結(jié)果還需在更大樣本量中進一步驗證。

[1] 胡華,陽帥,王曉瑜，等.TSLC-1在甲狀腺乳頭狀癌組織中的表達及臨床意義[J].實用醫(yī)學雜志,2015,31(12):1922-1925.

[2] 毛敏靜,葉廷軍,施新明，等.甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后疑似轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)細針穿刺液中甲狀腺球蛋白檢測的意義[J].檢驗醫(yī)學,2015,30(3):230-233.

[3] 杜中山.不同術(shù)式治療甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)的療效觀察[J].世界最新醫(yī)學信息文摘(連續(xù)型電子期刊),2015,15(63):35-36.

[4] 陳一佳.全身麻醉復合頸叢阻滯在甲狀腺手術(shù)中的應用[J].福建醫(yī)藥雜志,2015,37(4):15-18.

[5] 朱懿峰,顧華勇,王壽世.瑞芬太尼與舒芬太尼靶控輸注全麻效果及蘇醒質(zhì)量的臨床觀察[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2016,48(1):24-26.

[6] 孫文早,王亮,黃晶，等.甲狀腺癌根治術(shù)聯(lián)合淋巴清掃對甲狀腺癌患者骨密度及生活質(zhì)量的影響[J].實用癌癥雜志,2016,31(1):85-87.

[7] KALE S,AGGARWAL S,SHASTRI V,et al.Evaluation of the Analgesic Effect of Bilateral Superficial Cervical Plexus Block for Thyroid Surgery:A Comparison of Presurgical with Postsurgical Block[J].Indian J Surg,2015,77(Suppl 3):1196-1200.

[8] 遲慧梅,賈士金.甲狀腺癌根治術(shù)209例圍術(shù)期護理[J].齊魯護理雜志,2010,16(27):65-66.

[9] VARI A,GAZZANELLI S,CAVALLARO G,et al.Post-operative nausea and vomiting (PONV) after thyroid surgery: a prospective, randomized study comparing totally intravenous versus inhalational anesthetics[J].Am Surg,2010,76(3):325-328.

[10] TEKIN M,ACAR GO,KAYTAZ A,et al.Bilateral vocal cord paralysis secondary to head and neck surgery[J].J Craniofac Surg,2012, 23(1):135-137

Cervical plexus block guided by ultrasound combined with intravenous inhalation anesthesia in radical operation of thyroid carcinoma

ZHANG Tao,TAN Shan-shan.

(Department of Anesthesiology, Cancer Hospital of Xuzhou City, Jiangsu 221005, China)

Objective:To analyze the effect of ultrasound-guided cervical plexus nerve block combined with intravenous inhalation anesthesia in radical operation of thyroid carcinoma.Methods:64 cases of thyroid cancer were selected and

combined radical operation of thyroid carcinoma.Before the surgery,the patients were randomly divided into a study group and a control group,32 cases in each.Patients in the study group were treated with ultrasound-guided cervical plexus nerve block combined with intravenous inhalation general anesthesia while those in the control group received general anesthesia.Blood pressures and heart rates were recorded before induction of anesthesia (T1), 1 min before tracheal intubation (T2), 1 min after tracheal intubation (T3), 1 min after skin incision (T4), during operation (T5), and by the end of operation (T6). Then postoperative recovery time, extubation time after surgery and anesthesia effects were compared between the two groups.Results:The mean arterial pressures and heart rates at T3, T4 and T5 were higher than those at T1 in both groups (P<0.05 ).Intraoperative mean arterial pressures and heart rates at T4 and T5 of the study group were lower than those of the control group (P<0.05). Postoperative recovery time and postoperative extubation time were shorter than those of the control group (P<0.05). The number of excellent and fine level of anesthesia effect was higher than that of the control group(P<0.05).Conclusion:It can be summarized that ultrasound-guided cervical plexus nerve block combined with intravenous inhalation anesthesia in radical operation of thyroid carcinoma has better therapeutic effect.It can reduce blood pressure and heart rate of patients, and shorten the recovery time and extubation time after surgery.

Thyroid cancer; Ultrasound-guided; cervical plexus block; Anesthesia,inhalation; Radical operation of thyroid carcinoma

江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院 麻醉科，221005

張濤(1969-)，男，副主任醫(yī)師，大學。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.04.003

R 736.1

A

1008-7044(2017)04-0387-03

2017-01-03)