藍寒嵐

·論著·

持續(xù)質量改進用于糖尿病腎病患者血液透析中低血糖管理

藍寒嵐

目的：探究持續(xù)質量改進在糖尿病腎病患者血液透析中低血糖管理中的價值。方法：將2015年8月-2016年1月在我院進行血液透析的80名糖尿病腎病(DN)患者納入觀察組，2015年2月-2015年7月在我院進行血液透析的80名DN患者納入對照組。比較2組患者基本資料、不同時段發(fā)生低血糖次數、血糖變化方面的差異，分析持續(xù)質量改進的臨床價值。結果：透析開始時2組患者血糖無明顯差異(P>0.05)，透析2 h后，2組患者血糖均出現不同程度的下降，但仍無明顯差異(P>0.05)。透析結束時，觀察組血糖為(6.94±3.02)mmol/L，對照組血糖為(4.96±2.13)mmol/L。觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義；觀察組患者共發(fā)生低血糖120次，對照組共發(fā)生低血糖364次。觀察組少于對照組(P<0.05),差異有統計學意義。2組患者均隨透析時長增長血糖不斷下降，在透析2～3 h時透析低血糖次數最多，觀察組70次，對照組206次，隨后低血糖次數下降，觀察組19次，對照組50次。在各透析時段，觀察組低血糖次數均少于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義。結論：持續(xù)質量改進用于糖尿病腎病患者血液透析中低血糖的管理能有效降低低血糖的發(fā)生率，應大力推廣。

糖尿病腎??； 血液透析； 持續(xù)質量改進； 低血糖管理

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的常見并發(fā)癥。當前我國有近1億的糖尿病患者，目前還在呈上升趨勢。糖尿病的高發(fā)必然會造成糖尿病腎病人群持續(xù)增多。當前，美國及歐洲許多國家中，糖尿病腎病已經成為造成腎功能衰竭(end-stage renal disease，ESRD)的主要因素，占整個ESRD患者的25%～42%[1]。我國DN患者也達到了ESRD患者的8%左右，并呈逐年上升趨勢，一些地區(qū)的比例達15%之多[2]。血液透析是緩解這一疾病的重要手段，過多糖原積蓄引起的氧化反應會嚴重損害血管系統，引發(fā)血管內皮損傷甚至是動脈粥樣硬化，造成DN患者的死亡[3]。透析過程中，葡萄糖丟失，腎病或腎衰竭會引發(fā)外源性胰島素降解減少，透析又很難清除胰島素等大分子物質，但葡萄糖等小分子容易在無糖透析中丟失，所以會造成患者透析低血糖[4]。高齡患者、營養(yǎng)不良、嘔吐、少食、透析不充分等會增加透析低血糖的幾率，不僅影響心腦血管的穩(wěn)定性，甚至會危及患者生命安全。持續(xù)質量改進(continuous quality improvement,CQI)是指在全面質量管理基礎上發(fā)展的，以系統論為理論基礎，強調持續(xù)的、 全程的質量管理，是在注重終末質量的同時更注重過程管理、環(huán)節(jié)控制的一種質量管理理論[5]。筆者將持續(xù)質量改進用于糖尿病腎病血液透析中的低血糖管理，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選取2015年8月-2016年1月在我院進行血液透析的80名患者作為研究對象納入觀察組，其中男45例，女35例，年齡39～73歲，平均年齡(54.37±4.65)歲。另選取2015年2月-2015年7月在我院進行血液透析的80名患者納入對照組，其中男44例，女36例，年齡41～73歲，平均年齡(54.72±5.51)歲。納入標準：(1)每周透析3次，每次透析4 h且持續(xù)6個月以上的患者；(2)單純使用胰島素控制血糖；(3)自愿參加本次研究，且簽署知情同意書。排除標準：(1)無法生活自理的患者；(2)患有糖尿病急性并發(fā)癥如高滲性昏迷、酮癥酸中毒等疾??；(3)患有感染性疾病，未經控制的患者；(4)具有中毒性腦血管疾病的患者；(5)有甲狀腺功能異?；蛑匕Y肝病影響糖代謝的患者；(6)有精神異常的患者；(7)伴發(fā)有惡性腫瘤的患者。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 2組患者均按醫(yī)囑每周透析3次，每次透析時間為4 h。透析機選用我院日機裝DBB-27血液透析機，透析膜面積為1.5 m2，血管通路選取動靜脈內瘺，血流量在200～250 mL/min之間。透析液選擇碳酸氫鹽無糖透析液，透析液流量設置為500 mL/min，溫度在36～37°C之間。

1.2.2 管理方法 對照組患者于透析前遵醫(yī)囑餐前常規(guī)劑量注射胰島素，上機前，護理人員對患者進行評估，包括患者飲食情況、消化道不適癥狀等，如是否少食，出現嘔吐、消化不良、惡心等癥狀。在透析過程中，護理人員嚴密監(jiān)視患者體征及病情發(fā)展，注意是否出現低血糖不適癥狀。如患者出現低血糖反應，則立即用血糖儀測量患者手指末梢血糖，若血糖值在3.9 mmol/L以下，立即報告醫(yī)師，并據情況靜脈注射50%葡萄糖注射液40～60 mL，并按醫(yī)師指示協助護理。15 min后，再次測量患者血糖，檢測患者血糖變化情況。透析過程中為患者準備適合患者食用的食品，防止患者饑餓。觀察組在對照組的基礎上給予持續(xù)質量改進，包括首先采集患者透析數據，分析在透析開始時、透析2 h時、透析結束時的血糖水平；其次，確定透析前DN患者胰島素減停方案。如患者3餐前注射短效或超短效胰島素，則在透析前一餐停用胰島素；如患者3餐前注射短效胰島或超短效胰島素，并在睡前使用中效或長效胰島素，則停用透析前一餐胰島素；如患者早晚餐前注射混合胰島素，則減少早餐33%的胰島素注射量；跟據對患者學透析資料的收集，在透析后2～3 h期間為低血糖高發(fā)時間，所以可提前對患者進行干預。在DN患者透析2 h時收集患者血糖資料，如患者血糖在3.9 mmol/L以下，則行低血糖處理，如患者血糖在3.9 mmol/L以上，則加強觀察并囑患者進食。如果患者無法進食?？筛鶕颊哐侵奠o脈推注50%葡萄糖注射液。透析結束后，DN患者應在透析室觀察30 min，在患者無異常情況后離開；加強護理人員管理，如在透析前對患者進行健康教育，幫助患者規(guī)劃食物熱量，告知低血糖的危害及如何預防低血糖。對于服用阿司匹林等藥物的患者，告知在透析期間停止用藥，宣傳用藥安全意識。進行心理護理，提高患者依從性；成立監(jiān)察小組，負責對護理人員的培訓和實施計劃落實情況的檢查。

1.3 觀察指標 統計2組患者在透析開始、透析2 h時和透析結束時的血糖情況。

2 結果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者均無嚴重并發(fā)癥，其中，觀察組高血壓27例，對照組29例，2組患者在年齡、病程、身體質量等比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組DN患者一般情況比較

2.2 2組患者血糖變化比較 透析開始時2組患者血糖無明顯差異(P>0.05)，透析2 h后，2組患者血糖均出現不同程度的下降，但仍無明顯差異(P>0.05)。透析結束時，觀察組血糖為(6.94±3.02)mmol/L，對照組血糖為(4.96±2.13)mmol/L。觀察組明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血糖變化比較 (mmol/L)

2.3 2組低血糖次數比較 觀察組患者共發(fā)生低血糖120次，對照組共發(fā)生低血糖364次。觀察組少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者均隨透析時長增加血糖降低，在透析2～3 h時透析低血糖次數最多，觀察組發(fā)生70次，對照組發(fā)生206次，隨后低血糖次數下降，觀察組發(fā)生19次，對照組發(fā)生50次。在各透析時段，觀察組低血糖發(fā)生次數均少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同透析時段低血糖發(fā)生次數比較

3 討論

3.1 DN患者低血糖的危害 根據相關統計，糖尿病腎病患者在血液透析時并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率是非糖尿病患者的2倍之多，其中低血糖最為常見[6]。透析時發(fā)生低血糖往往是無癥狀低血糖，患者并沒有顯著的臨床表現，所以常常延誤治療，造成患者頭暈、乏力甚至是死亡。由于DN患者需進行多次透析，就可能造成長期反復低血糖，進而發(fā)展為低血壓，形成對低血壓的壓力反射和交感神經減弱，臨床上出現心絞痛發(fā)作、心臟迷走神經反射降低、眼底出血等癥狀[7-8]。長期反復的低血糖還會造成紅細胞脆性，引發(fā)患者貧血，或直接造成腦細胞不可逆的病理轉變，臨床表現為腦部軟化、點狀出血、腦水腫、壞死等病癥，影響患者智力，可發(fā)展為癡呆或造成患者死亡[9]。

如果患者在透析過程中發(fā)生低血糖反應，則按照以下步驟處理：(1)立即測量患者血糖；(2)通知治療醫(yī)師；(3)靜脈推注50%葡萄糖注射液40～60 mL；(4)檢測患者體征，在注射葡萄糖15 min后再次檢查血糖。在進食方面，因為有觀測表明透析過程中每h會損失5.5 g的葡萄糖，國內報道透析4 h后會損失(30±9)g的葡萄糖，所以可根據食物熱量及患者體征選取食物。如，每100 g牛奶所含糖量4.6%～4.8%，100 g豬肉含糖量2.4%～2.6%，1塊方糖的含糖量為4.5～5.0 g。

3.2 當前DN患者低血糖的主要防治手段 造成DN患者透析低血糖的原因有很多，包括無糖透析液的使用、透析過程中胰島素無法清除且活性增強、血管緊張素轉換酶抑制劑加強組織對胰島素的敏感性等。根據相關研究，在血液透析時，將血糖控制在6.0～7.0 mmol/L能將低血糖的發(fā)生率降至最低[10]。當前我國控制DN患者透析低血糖最主要的方式就是使用含糖透析液和干預胰島素的作用。但是，含糖透析液容易被細菌感染，推注葡萄糖可能造成血糖過高，瞬時即配透析液受到操作和設備等方面的限制。由于低血糖是從透析后2～3 h這一時間段高發(fā)，所以筆者認為在透析后2 h靜脈推注葡萄糖注射液可有效降低低血糖的發(fā)生率。

3.3 持續(xù)質量改進在糖尿病腎病患者血液透析中低糖管理中的價值 首先，選擇我院資深血透析護士、治療醫(yī)師、病區(qū)護士等成立持續(xù)質量管理小組，對我院糖尿病腎病患者血液透析中低血糖的問題進行研究。我院每年透析臺次1萬例左右，其中DN患者占總例次的15%～20%左右，有20%左右的患者發(fā)生透析低血糖，少數患者甚至透析后暈倒。其次，小組成員對發(fā)生問題進行調查，總結可能造成DN患者血透析低血糖的原因如下：(1)無糖透析液的引進，雖然無糖透析液不含葡萄糖，容易貯存，細菌污染的可能性大為下降，但在使用過程中，DN患者發(fā)生高血脂癥的幾率已經很小，患者血液中的葡萄糖在經過透析膜進入透析液中后，不斷被清除。據研究，受分子梯度的影響，在使用無糖透析液時，血液中的葡萄糖會以5.5 g/h的速度流失[11]。4 h后，患者血液中的葡萄糖會流失(30±9)g，造成DN患者低血[12]；(2)護理人員對患者在透析過程中的禁食和用餐情況關注不夠。DN患者在腎臟受損影響下，對胰島素的滅活功能受到影響，血液透析過程中，周圍組織對胰島素的反應性提高，不規(guī)律進食可能會刺激人體胰島素的釋放，增加了低血糖的風險[13]；(3)具有低血糖風險的患者在透析前應停用或減少胰島素，但治療醫(yī)師對相同病情的減少劑量尚無統一標準；(4)當前施行的管理流程中缺少對低血糖反應患者的提前干預措施；(5)一些藥物會對糖尿病患者的血糖產生不同程度的影響，如右丙氧芬會引發(fā)DN患者透析過程中反復發(fā)生低血糖，β受體阻滯劑、阿司匹林等會加強將降糖類藥物的作用或延長其藥效，一些藥物還會掩蓋低血糖癥狀，造成誤診[14-16]。

根據小組成員收集整理的可能導致DN患者低血糖的因素，我院結合自身相關護理、治療經驗，并檢索中國知網、萬方、維普等數據庫，制定適合我科室的管理措施，包括：(1)在透析2 h后，囑患者適當進食，透析前1 h，推注50%的葡萄糖注射液[17]；(2)根據患者情況，規(guī)范胰島素減少劑量；(3)加強護理人員交班、巡視等方面的管理，每15 min巡視一次；(4)對患者進行健康教育，說明DN患者低血糖的危害，并囑患者自備食物。

本次持續(xù)質量管理，包括透析前胰島素減停、透析前的健康宣講、食品規(guī)劃、透析至2 h時的葡萄糖補充、病區(qū)護士的實時監(jiān)測、透析后的觀察，降低了血透析不同階段發(fā)生低血糖的幾率。在血糖監(jiān)測方面，透析開始時兩組患者血糖無明顯差異(P>0.05)，透析2 h后，2組患者血糖均出現不同程度的下降，但仍無明顯差異(P>0.05)。透析結束時，觀察組血糖為(6.94±3.02)mmol/L，對照組血糖為(4.96±2.13)mmol/L。觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，差異具有統計學價值。說明持續(xù)質量干預在患者整體血糖控制上具有重要作用。本資料顯示，觀察組患者共發(fā)生低血糖120次，對照組共發(fā)生低血糖364次。觀察組少于對照組(P<0.05),差異具有統計學價值。2組患者均隨透析時長而發(fā)生低血糖的次數增加，在透析2～3 h時次數最多，觀察組70次，對照組206次，隨后低血糖次數下降，觀察組19次，對照組50次。在各透析時段，觀察組低血糖次數均少于對照組(P<0.05)，差異具有統計學意義。表明持續(xù)質量改進能有效的降低糖尿病腎病患者發(fā)生率。

本資料中，有8名70歲以上老年DN患者在護理干預下仍發(fā)生低血糖，表明身體素質、年齡等是影響低血糖發(fā)生的重要因素，針對此類患者，采取了每小時推注葡萄糖注射液的護理措施，患者癥狀緩解。有20名患者在服用方糖后仍未糾正低血糖，可能與方糖升糖指數較弱有關[18]。

綜上所述，持續(xù)質量改進用于糖尿病腎病患者血液透析中低血糖的管理能有效降低低血糖的發(fā)生率，具有極高的推廣價值。但要注意，持續(xù)質量改進是一個發(fā)展的過程，本資料中，仍有120例患者出現了低血糖，要求我們繼續(xù)改進。

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Continuous quality improvement for hypoglycemia management in hemodialysis of patients with diabetic nephropathy

LAN Han-lan.

(The People's Hospital of Liujiang County, Guangxi 545100,China)

Objective:To explore the continuous quality improvement value for hypoglycemia management in the hemodialysis of patients with diabetic nephropathy (DN).Methods:80 DN patients undergoing hemodialysis were included in a study group,and another 80 DN patients were enrolled in a control group.Differences between the two groups were compared in terms of the basic information,the number of hypoglycemia occurrence in different periods, blood glucose changes, and the clinical value of continuous quality improvement was analyzed.Results:Blood glucose showed no difference between the two groups at the beginning of dialysis (P>0.05). 2h after dialysis, blood glucose of the two groups decreased variously, but was still not significantly different (P>0.05). By the end of dialysis, blood glucose of the study group was (6.94 ± 3.02) mmol / L, higher than the control group's (4.96 ± 2.13) mmol / L. The difference was statistically significant (P<0.05). The occurrence of hypoglycemia in the study group was 120 times, in contrast with the control group's 364 times. The difference was of statistical value (P<0.05). Blood glucose of the two groups decreased as dialysis went on, and the number of hypoglycemia occurrence reached the highest when dialysis continued 2-3h, with 70 times in the study group and 206 times in the control group. Then a decline followed with 19 times in the study group and 50 times in the control group. In each dialysis session, the study group showed less number of hypoglycemia than the control group. The difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion:Continuous quality improvement for hypoglycaemia management in hemodialysis of patients with DN can effectively reduce the incidence of hypoglycemia and should be vigorously promoted.

Diabetic nephropathy; Hemodialysis; Continuous quality improvement; Hypoglycemia management

廣西壯族自治區(qū)柳江縣人民醫(yī)院 腎內科，545100

藍寒嵐(1976-)，女，主治醫(yī)師，大學。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.04.002

R 587.24

A

1008-7044(2017)04-0383-04

2017-04-13)