羅筱瑋 郭乃銘 徐海濤 李裕標(biāo)

·護(hù)理研究·

連續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)脊柱骨折合并脊髓損傷患者術(shù)后康復(fù)效果的研究

羅筱瑋 郭乃銘 徐海濤 李裕標(biāo)

目的 評(píng)價(jià)連續(xù)性護(hù)理方式對(duì)脊柱骨折合并脊髓損傷患者術(shù)后康復(fù)效果的影響。方法 選擇脊柱骨折合并脊髓損傷的患者100例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組50例。干預(yù)組采用家庭訪視、電話隨訪和護(hù)理門診隨訪的方式施以連續(xù)性護(hù)理；對(duì)照組無(wú)特殊處置，干預(yù)12個(gè)月后，以功能獨(dú)立性量表、脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(ASIA標(biāo)準(zhǔn))及并發(fā)癥調(diào)查表評(píng)價(jià)出院12個(gè)月后2組患者的生活自理能力、神經(jīng)功能及并發(fā)癥情況。結(jié)果 干預(yù)12個(gè)月后干預(yù)組的功能獨(dú)立性量表得分顯著高于對(duì)照組；干預(yù)組AISA感覺(jué)評(píng)分及運(yùn)動(dòng)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組便秘、尿路感染、肺部感染、壓瘡及肌萎縮的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 連續(xù)性護(hù)理方式明顯提升脊柱骨折合并脊髓損傷患者術(shù)后康復(fù)的水平，降低并發(fā)癥的對(duì)患者的影響。

脊髓損傷；連續(xù)性護(hù)理；康復(fù)；骨折

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是指由于各種外力作用于脊柱所造成的脊髓壓迫或斷裂，其次因脊髓感染、變形、腫瘤侵及脊髓。因損傷水平和程度差異，可見(jiàn)損傷水平以下軀干、肢體、皮膚感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)反射完全消失、大小便失禁等癥狀[1]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，交通事故已成為脊髓損傷的主要原因,且患者年齡趨向于年輕化[2]，因此，如何提高脊髓患者的術(shù)后康復(fù)水平,使患者出院后最大可能的融入社會(huì)已經(jīng)成為脊髓損傷領(lǐng)域的重要問(wèn)題之一。連續(xù)性護(hù)理是指在安全和及時(shí)地協(xié)助患者從急性期過(guò)渡到亞急性期，或者由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭的過(guò)程中所提供的護(hù)理照顧，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)[3]。該護(hù)理模式解決了患者出院后即結(jié)束治療的一種狀況，使康復(fù)護(hù)理進(jìn)一步延續(xù)。因此，本研究擬探究連續(xù)性護(hù)理對(duì)于脊柱骨折合并脊髓損傷患者后術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9至2015年9月在我院住院的100例脊柱骨折合并脊髓損傷的患者作為研究對(duì)象。研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，得到患者及家屬的知情同意。依據(jù)入院先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組、對(duì)照組，每組50例。干預(yù)組50例，男26例，女24例；平均年齡(46.3±1.5)歲；對(duì)照組50例，男23例，女27例；平均年齡(47.2±1.9)歲。2組患者年齡、性別比、損傷節(jié)段、ASIA分級(jí)、損傷原因等臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床資料比較 n=50

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①2014年9月至2015年9月在我院出院，符合脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③患者神志清，能進(jìn)行正常語(yǔ)言交流。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤患者；②老年癡呆、心理障礙、既往有精神異常；③重度營(yíng)養(yǎng)不良者；④全身感染者；⑤有壓瘡者；⑥嚴(yán)重肝腎損害、新近又心肌梗死、腦出血、依從性差者。

1.3 方法 成立連續(xù)性護(hù)理小組，由科室的2名醫(yī)生、2名康復(fù)師、1名骨科?？谱o(hù)士及2名年資高，經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床護(hù)士組成。2組患者在出院前均做一次綜合評(píng)定，記錄患者的整體情況。同時(shí)，2組患者均由醫(yī)生給予后續(xù)治療方案的相關(guān)建議。對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，無(wú)特殊處置。干預(yù)組患者采用家庭訪視、電話隨訪及門診隨訪相結(jié)合的訪視進(jìn)行干預(yù)，康復(fù)護(hù)理的干預(yù)內(nèi)容包括大小便的管理、并發(fā)癥預(yù)防、功能鍛煉、心理護(hù)理、ADL訓(xùn)練指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、家居改造、患者自我照顧及家庭照顧者護(hù)理技巧培訓(xùn)。訪視頻率為出院后的1個(gè)月進(jìn)行家庭訪視，之后每隔3個(gè)月進(jìn)行一次家庭訪視，其他時(shí)間采用電話和門診隨訪相互穿插的訪視進(jìn)行。家庭訪視中，針對(duì)患者的居住環(huán)境、危險(xiǎn)因素等進(jìn)行觀察，并鼓勵(lì)患者家屬及時(shí)更換。

1.4 評(píng)價(jià)工具

1.4.1 功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM):功能獨(dú)立性測(cè)量(functional independence measure，F(xiàn)IM)是由美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)推薦，證明具有較高信度和效度，目前在國(guó)際上應(yīng)用最廣的一種功能評(píng)價(jià)量表。FIM評(píng)估分為7級(jí)6類18項(xiàng)。每項(xiàng)滿分7分共計(jì)126分。FIM評(píng)分項(xiàng)目反映了SCI神經(jīng)功能障礙對(duì)患者日常生活影響最大的項(xiàng)目。采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)對(duì)兩組患者干預(yù)前后1年進(jìn)行評(píng)定，F(xiàn)IM具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：進(jìn)食、梳洗修飾、洗澡、更衣(上衣)、更衣(下身服裝)、如廁、排尿管理、排便控制、解決問(wèn)題、記憶等18項(xiàng)。FIM評(píng)分最低18分，最高126分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：126～108分以上為完全獨(dú)立，107～54分為部分依賴，53～18以下為完全依賴[4]。

1.4.2 運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能評(píng)分:根據(jù)國(guó)際脊髓損傷神經(jīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)ASIA(the americans spinal injury association,ASIA)2006[5]制定評(píng)分量表，對(duì)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分。其中，感覺(jué)評(píng)分：皮膚淺感覺(jué)功能的檢查主要包括軀干及四肢左右兩側(cè)的輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)，每一側(cè)各有28個(gè)皮節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)。每一種感覺(jué)均按3個(gè)等級(jí)劃分，0分代表喪失，1分代表遲鈍及過(guò)敏(部分遲鈍或感覺(jué)異常)，2分代表正常，NT代表難以檢查。每種感覺(jué)單側(cè)完全正常時(shí)為56分，雙側(cè)共112分。全身兩側(cè)兩種感覺(jué)功能完全正常時(shí)最高分是224分[5]。

1.4.3 運(yùn)動(dòng)評(píng)分：運(yùn)動(dòng)功能檢查關(guān)鍵肌選擇的標(biāo)準(zhǔn)是這些肌肉必須與其對(duì)應(yīng)的支配神經(jīng)相一致，且要求患者處于仰臥位以便于檢查(SCI時(shí)，禁止翻動(dòng)及采取其他體位)。檢查時(shí)要自上而下，包括身體兩側(cè)各自10個(gè)肌節(jié)中的關(guān)鍵肌。采用手法肌力檢查(manualmuscle testing，MMT)作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)測(cè)定肌力，每一個(gè)關(guān)鍵肌肌力的得分可分為5個(gè)等級(jí)，NT表示無(wú)法檢查，完全癱瘓為0分，完全正常為5分。單側(cè)10個(gè)關(guān)鍵肌的最高得分可達(dá)50分，左右共100分[5]。

1.4.4 并發(fā)癥調(diào)查表:由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括患者的年齡、性別、出院時(shí)間等一般資料外，同時(shí)包括關(guān)節(jié)僵硬、泌尿系感染、壓瘡、足下垂、便秘、二便失禁等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 資料收集 由連續(xù)性護(hù)理小組于患者出院后12個(gè)月，通過(guò)家庭訪視、門診隨訪等方式調(diào)查患者的生活能力、神經(jīng)系統(tǒng)功能、并發(fā)癥發(fā)生情況。家庭訪視和門診隨訪組由專人發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，并解釋填寫(xiě)注意事項(xiàng)，填寫(xiě)后及時(shí)收回，并仔細(xì)核對(duì)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后FIM評(píng)分比較 出院前，2組患者的FIM評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院12個(gè)月后，干預(yù)組和對(duì)照組FIM評(píng)分較出院前均有一定程度的提高，且干預(yù)組FIM評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前后FIM評(píng)分比較 n=50,分

2.2 2組患者干預(yù)前后ASIA感覺(jué)評(píng)分比較 干預(yù)前，2組患者ASIA感覺(jué)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)12個(gè)月后，干預(yù)組和對(duì)照組ASIA感覺(jué)評(píng)分較出院前均有一定程度的提高，且干預(yù)組ASIA感覺(jué)評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者干預(yù)前后ASIA感覺(jué)評(píng)分比較 n=50,分

2.3 2組患者干預(yù)前后ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較 干預(yù)前，2組ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后2組患者的ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分均有一定提高，且干預(yù)組患者的ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者干預(yù)前后ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較 n=50,分

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)組，便秘、尿路感染、肺部感染、壓瘡及肌萎縮的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者出院12個(gè)月后并發(fā)癥發(fā)生率 n=50,例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

脊髓損傷是指由外傷、疾病等原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，導(dǎo)致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能的障礙，嚴(yán)重影響患者的生活自理能力與社會(huì)活動(dòng)能力[6]。劉芳[7]調(diào)查結(jié)果表明，脊髓損傷患者的文化程度、收入水平相對(duì)較低，且依從性較差。故如何提高出院患者的依從性，改善其康復(fù)效果甚為重要。朱世瓊等[8]調(diào)查顯示，脊髓損傷患者對(duì)連續(xù)性護(hù)理的需求量大，特別是功能訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿指導(dǎo)、大小便管理方面。因此，本研究對(duì)連續(xù)性護(hù)理對(duì)術(shù)后患者康復(fù)的效果影響進(jìn)行探討。

3.1 連續(xù)性護(hù)理提高骨折合并脊髓損傷患者患者的自理能力 脊髓損傷常導(dǎo)致截癱，即出現(xiàn)損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，反射異常以及大、小便失禁等相應(yīng)的病理改變，致使患者的自理能力下降[9]。李妍等[9]調(diào)查結(jié)果顯示，脊髓損傷康復(fù)期的患者自理能力水平有待提高，且自理能力為患者生活質(zhì)量的重要影響因素。因此，提高脊髓損傷患者的自理能力對(duì)于患者的生活質(zhì)量有著重要作用。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12個(gè)月后，干預(yù)組患者的自理能力高于對(duì)照組，表明連續(xù)性護(hù)理對(duì)提高患者的自理能力效果明顯，這與黃愛(ài)華等[10]研究結(jié)果一致。本研究干預(yù)過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)連續(xù)性護(hù)理可通過(guò)提高患者依從性進(jìn)而提高自理能力[11]，這與以往研究結(jié)果一致。連續(xù)護(hù)理通過(guò)家庭訪視、門診隨訪等方式，增進(jìn)了患者和家屬的密切關(guān)系，建立了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任程度，進(jìn)而提高其依從性，最終能夠按照康復(fù)師及其護(hù)士提供的建議，按時(shí)、按量的進(jìn)行康復(fù)鍛煉。另外，針對(duì)家庭環(huán)境中不利于患者鍛煉的家居環(huán)境等，也能夠及時(shí)更改，必要時(shí)購(gòu)買相應(yīng)的輔助器材，以提高患者的鍛煉效果。本研究提示臨床護(hù)理人員，可通過(guò)增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提高患者的依從性，不失為一種良好的護(hù)理方式。另外，以往研究表明，自理能力下降對(duì)脊髓損傷的青壯年的心理健康有很大影響[12]。本研究對(duì)脊髓患者的心理狀態(tài)給予更多關(guān)注，在建立信任的基礎(chǔ)上傾聽(tīng)患者的心聲，并及時(shí)疏導(dǎo)其不良情緒，促進(jìn)其康復(fù)鍛煉的依從性。

3.2 連續(xù)性護(hù)理提高脊柱骨折合并脊髓損傷患者的感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)功能 脊髓損傷后患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力很可能受到影響，導(dǎo)致其自理能力下降，這對(duì)于遭受意外的青壯年患者而言，是嚴(yán)重的打擊[13]。 因此，在保證脊髓損傷患者存活率的基礎(chǔ)上，必須采取各種方盡可能恢復(fù)其神經(jīng)功能。本研究結(jié)果表明，連續(xù)性護(hù)理可提高脊髓損傷患者的感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)功能，但其尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，其具體機(jī)制尚未清楚?？赡苡捎诳祻?fù)鍛煉可緩解繼發(fā)性的損傷，改善再生微環(huán)境，從而促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞的增殖分化。另外，研究報(bào)道，康復(fù)鍛煉可誘導(dǎo)機(jī)體的可塑性及脊髓的可塑性，進(jìn)而改善患者的運(yùn)動(dòng)與神經(jīng)功能[14]。

3.3 連續(xù)性護(hù)理降低脊柱骨折合并脊髓損傷患者的并發(fā)癥發(fā)生率 肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、肌萎縮是脊髓損傷患者在康復(fù)過(guò)程中容易發(fā)生的并發(fā)癥[15]。同時(shí)，朱甲麟等[16]研究表明，脊髓損傷后期并發(fā)癥發(fā)生率與外科手術(shù)無(wú)關(guān)，提高康復(fù)意識(shí)與水平以及全社會(huì)的支持是預(yù)防并發(fā)癥、提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

本研究顯示,干預(yù)組患者出院后 12 個(gè)月的便秘、尿路感染、肺部感染、壓瘡及肌萎縮的發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 干預(yù)組中有19例患者帶尿管出院,為預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染，連續(xù)護(hù)理組護(hù)士定時(shí)上門給予更換尿管并指導(dǎo)膀胱功能重建。同時(shí)，隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分患者不能咳痰，且家屬不能正確輔助其排痰，因此，連續(xù)護(hù)理組護(hù)士指導(dǎo)患者如何正確地為患者叩擊，促進(jìn)患者有效排痰。家庭方式及門診隨訪過(guò)程中，護(hù)士注意觀察患者皮膚，并指導(dǎo)患者及家屬正確翻身，減少壓瘡的發(fā)生率。同時(shí)，手把手指導(dǎo)患者家屬幫助患者做康復(fù)鍛煉，并告知其鍛煉時(shí)間、鍛煉次數(shù)等內(nèi)容，避免患者肌張力增高，僵直從而降低肌萎縮的發(fā)生率。連續(xù)性護(hù)理通過(guò)與患者面對(duì)面的交流、電話隨訪等方式，發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，并及時(shí)解決，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.16.041

510600 廣州市，中國(guó)人民解放軍第458醫(yī)院骨科

李裕標(biāo)，510600 廣州市，中國(guó)人民解放軍第458醫(yī)院骨科；

E-mail:luoxw537@163.com

R 473.6

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1002-7386(2017)16-2542-04

2017-03-27)