申威

·護(hù)理研究·

促胃動(dòng)力藥對重癥患者螺旋型鼻腸管的影響及護(hù)理效果

申威

目的 分析促胃動(dòng)力藥對重癥患者螺旋型鼻腸管的影響和護(hù)理效果。方法 120位由于重癥疾病需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)供給的患者，按照隨機(jī)分配的原則，將全部患者平均分為對照組、觀察一組、觀察二組，每組40例。全部患者均以DH11復(fù)爾愷鼻腸管進(jìn)行置入，在置管前和置管后，對照組患者不使用促胃動(dòng)力藥，觀察一組加用潘立酮，觀察二組加用甲氧氯普胺。將3組患者置管操作時(shí)間和成功率，24 h鼻腸管位置及不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況進(jìn)行對比分析。結(jié)果 觀察一組和觀察二組置管操作時(shí)間均短于對照組，成功率均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但觀察一組和觀察二組置管操作時(shí)間和成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。置管24 h后，觀察一組和觀察二組鼻腸管推進(jìn)速度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但觀察一組和二組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察一組和二組均出現(xiàn)1例不良反應(yīng)，未予處理，自行緩解，對照組有2例患者置管失敗，更換新的鼻腸管后，置管成功。3組均出現(xiàn)置管所致的鼻黏膜出血并發(fā)癥，但未見其他并發(fā)癥。結(jié)論 將促胃動(dòng)力藥用到重癥患者螺旋型鼻腸管營養(yǎng)支持中，可以顯著提高置管成功率，效果顯著，同時(shí)不良反應(yīng)少，安全性高，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

促胃動(dòng)力藥；重癥患者；螺旋形鼻腸管；護(hù)理效果

目前，營養(yǎng)支持是臨床上救治急重癥患者最主要的維持患者生命的方法，比較普遍應(yīng)用的是鼻胃管管飼和鼻腸管管飼。鼻胃管管飼是以留置鼻胃管進(jìn)行營養(yǎng)支持，雖能滿足急重癥患者的營養(yǎng)需求，但因多數(shù)患者存在不同程度的胃動(dòng)力紊亂，采用此方式易導(dǎo)致返流和誤吸，肺部感染等危險(xiǎn)發(fā)生[1,2]，不利于患者治療。有研究顯示，鼻飼發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)率達(dá)46%[3]。而腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即鼻腸管管飼因其符合機(jī)體生理狀態(tài)，具有維持急危重癥患者各臟器生理功能、增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減輕患者蛋白質(zhì)消耗、且方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢，已成為公認(rèn)的首選營養(yǎng)支持方式。但螺旋形鼻腸管應(yīng)用在重癥患者輔助治療中，作用很多，不過該技術(shù)的置管成功率較低，導(dǎo)致了目前螺旋形鼻腸管的應(yīng)用受到阻礙。本文就分析促胃動(dòng)力藥對重癥患者螺旋型鼻腸管的影響和護(hù)理效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取的研究對象為2014年6月至2016年2月我院收治的120位由于重癥疾病需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)供給的患者，按照隨機(jī)分配的原則，將全部患者分為對照組、觀察一組、觀察二組，每組40例。對照組中，男25例，女15例；年齡38～76歲，平均年齡(57.3±3.9)歲；其中復(fù)合創(chuàng)傷3例，心腦血管疾病9例，晚期腫瘤15例，呼吸衰竭13例，有意識(shí)25例，處于昏迷狀態(tài)15例;APACHEⅡ評(píng)分6～35分，平均(21.58±3.98)分。觀察一組中，男24例，女16例;年齡36～73歲，平均年齡(56.7±4.2)歲；其中復(fù)合創(chuàng)傷5例，心腦血管疾病8例，晚期腫瘤16例，呼吸衰竭11例，有意識(shí)28例，處于昏迷狀態(tài)12例；APACHEⅡ評(píng)分7～34分，平均(22.16±3.55)分。觀察二組中，男22例，女18例；年齡39～71歲，平均年齡(58.1±4.5)歲；其中復(fù)合創(chuàng)傷7例，心腦血管疾病6例，晚期腫瘤12例，呼吸衰竭15例，有意識(shí)24例，處于昏迷狀態(tài)16例；APACHEⅡ評(píng)分5～37分，平均(20.01±4.88)分。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參與研究的患者年齡要大于18周歲；②能夠適應(yīng)插管治療；③在研究前需要對其進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持超過3 d者；④患者能夠適應(yīng)幽門后喂養(yǎng)；⑤未進(jìn)行過消化道手術(shù)者；⑥患者及家屬同意進(jìn)行此次研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有食管靜脈炎、消化道出血、腸梗阻等消化系統(tǒng)其他疾病患者；②心、肝、腎等器官患有嚴(yán)重疾病者；③有插管禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法:對照組使用的鼻腸管為DH11復(fù)爾愷螺旋型鼻腸管，鼻腸管的長度為145 cm，管道外部直徑為3.3 mm，內(nèi)部直徑為2.4 mm。在進(jìn)行管道置入前6 h，患者要開始停止進(jìn)食，在置入鼻腸管時(shí)，患者要保持半坐臥位，患者的頭部要盡量靠在床上，保持穩(wěn)定。在開始鼻腸管置入前，要先清除患者口腔，鼻腔以及患者氣管內(nèi)的分泌物，同時(shí)對鼻腔進(jìn)行常規(guī)消毒處理。之后開始對置管深度進(jìn)行測量，測量完成后，把引導(dǎo)絲安裝完成，通過引導(dǎo)絲將鼻腸管拉直后，將引導(dǎo)絲取出，鼻腸管會(huì)自動(dòng)變形，成為螺旋狀。最后鼻腸管穿過幽門，發(fā)揮作用，供給營養(yǎng)。注意在使用引導(dǎo)鋼絲前，要先用0.9%氯化鈉溶液將其潤濕。在置入鼻腸管的過程中，如果遇到阻力，不能強(qiáng)行插入，避免鼻腸管誤入氣管或損傷患者身體組織。可以通過調(diào)整患者頭部角度的方式，來使鼻腸管順利進(jìn)入。通常來說，當(dāng)鼻腸管在患者體位8～12 h后，在胃腸蠕動(dòng)作用下，就能自動(dòng)穿過幽門，進(jìn)入腸道。觀察一組在將鼻腸管置入胃內(nèi)后，使用多潘立酮進(jìn)行輔助治療，藥物通過管道進(jìn)入機(jī)體，用量為20 mg/次，每次注入時(shí)間為1 h，總共進(jìn)行4次用藥。觀察二組在和觀察一組相同的時(shí)間使用甲氧氯普胺進(jìn)行靜脈注射，用量為20 mg，如果患者的腎功能不全，那么用量就減為10 mg。3組在治療前后，都要對患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)的護(hù)理工作。

1.3.2 護(hù)理方法:①心理護(hù)理:在即將要進(jìn)行置管前，患者基本都會(huì)出現(xiàn)恐懼心理和焦慮的情緒，如果不能進(jìn)行合適的心理輔導(dǎo)，那么患者就可能因?yàn)榫o張引發(fā)的一系列癥狀，導(dǎo)致鼻腸管置入成功幾率降低。所以在開始置管前，要告知患者置管的流程，以及置管中需要注意的事項(xiàng)，讓患者做好心理準(zhǔn)備，同時(shí)要用成功案例來安慰患者，讓患者充滿信心，保持樂觀心態(tài)。②跟蹤觀察鼻腸管的位置:在置管成功后，要在鼻孔管道上做好記號(hào)，每次巡查時(shí)要檢查管道是否有進(jìn)入或滑出情況，并記錄好每次觀察鼻腸管外露的刻度，如24 h鼻腸管外露刻度未達(dá)到手術(shù)預(yù)期，要立即適當(dāng)調(diào)整。③管道護(hù)理:有報(bào)道顯示，鼻腸管脫出、移位發(fā)生率達(dá)25%～50%[4]。要做好鼻腸管的固定工作，避免導(dǎo)管因患者變換體位而脫落[5]。故告知患者及家屬可以右側(cè)臥位和平臥位交替方式營養(yǎng)支持和休息，盡量多以右側(cè)臥位為主，便于導(dǎo)管順利通過幽門。對于焦躁情緒嚴(yán)重的患者，要使用約束帶，防止出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管。保證鼻腸管通暢是重要護(hù)理點(diǎn)。每8小時(shí)以0.9%氯化鈉溶液對管道進(jìn)行清洗，每次在進(jìn)行灌注前后，都要使用0.9%氯化鈉溶液對管道進(jìn)行沖洗，防止管道堵塞。如觀察到阻力大，要做到隨時(shí)沖洗。一旦發(fā)生堵管現(xiàn)象，可采用“低壓沖洗”和“負(fù)壓抽吸”方式進(jìn)行交替沖洗，切不可加壓沖洗，避免沖破導(dǎo)管[6]。④控制灌注速度、濃度和溫度:每次灌注初始以小劑量進(jìn)行滴注，并以腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制灌注速度；濃度遵循由少到多，由稀到濃的原則進(jìn)行灌注；溫度控制在37～40℃[7]。⑤監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況及水、電解質(zhì)情況:定時(shí)監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況，可了解患者對于營養(yǎng)支持的適應(yīng)情況和接受情況，同時(shí)對患者定期檢查肝、腎功能、蛋白質(zhì)、血糖、血脂變化，以便隨時(shí)做出適合的營養(yǎng)調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo) 在置管24 h后，對全部患者的腹部進(jìn)行X線檢查，對置管是否成功做出判斷。成功：管端位于幽門后。失?。汗芏宋挥谟拈T前。對3組患者的不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

2.1 3組置管操作時(shí)間、成功率對比 3組置管操作時(shí)間上，觀察一組和觀察二組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組操作時(shí)間均短于對照組(P<0.05)；在成功率方面，觀察一組和觀察二組要明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察一組和觀察二組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組置管操作時(shí)間、成功率情況對比 n=40

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 3組24 h鼻腸管位置比較 置管24 h后，觀察一組和觀察二組鼻腸管推進(jìn)速度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但觀察一組和二組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組48 h鼻腸管位置比較 n=40，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察一組出現(xiàn)嗜睡、頭痛不良反應(yīng)1例，癥狀未處理，自行緩解；觀察二組出現(xiàn)煩躁不安不良情緒1例，未予處理，自行緩解；對照組2例患者反復(fù)置管2次失敗，經(jīng)更換新的鼻腸管后，置管成功。置管所致的鼻黏膜出血5例，其中對照組3例，觀察一組1例，觀察二組1例，3組均未見其他并發(fā)癥。

3 討論

在危重癥患者治療期間，必要的腸內(nèi)營養(yǎng)供給對患者的身體恢復(fù)十分重要，鼻腸管管飼適用胃功能受損，但腸功能正常者[8]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持已成為公認(rèn)的共性方法。同時(shí)，指南也推薦以十二指腸或空腸營養(yǎng)應(yīng)作為有條件機(jī)構(gòu)常規(guī)方法[9]。危重癥患者采用盲插鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)置入刺激性小，結(jié)實(shí)且不易堵管、材質(zhì)安全的導(dǎo)管[10]。螺旋形鼻腸管就是一種很好的腸內(nèi)營養(yǎng)支持導(dǎo)管，其管道的內(nèi)部直徑非常小，即鼻腸管很細(xì)，所以鼻腸管對患者的組織刺激很小，不容易引起患者的不適感，而且鼻腸管的結(jié)構(gòu)十分完善，可以通過引導(dǎo)絲輕松置入，引導(dǎo)絲上也覆蓋了潤滑材料，最大程度減少對患者的刺激，使用水激活后可以很方便進(jìn)行操作，鼻腸管對肺部感染的控制作用非常清楚，同時(shí)基本可以避免患者自己進(jìn)食引發(fā)的誤吸和反流現(xiàn)象，可以將腹瀉及腹脹發(fā)生幾率降低[11]。鼻腸管可以直接把營養(yǎng)液送到空腸內(nèi)，避免了胃滯留的發(fā)生。而且該技術(shù)的操作十分簡單，不需要大量的人力和儀器，只需要一名醫(yī)生就可以進(jìn)行操作。

螺旋型鼻腸管盲插置管成功率雖高于直管，但很多研究結(jié)果表明危重癥患者置管成功率相對較低，約達(dá)30%～50%，究其原因，可能是危重癥患者機(jī)體多個(gè)器官或系統(tǒng)存在不同程度的功能障礙，臨床護(hù)理不及時(shí)等多因素作用結(jié)果，導(dǎo)致螺旋型鼻腸管的置管成功率受影響。遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于胃鏡或X線輔助下的置管成功率(85%～95%)，但輔助插管因需相應(yīng)的設(shè)備和費(fèi)用成本提高，尚需轉(zhuǎn)運(yùn)患者等因素影響，限制了其在臨床上的廣泛使用[12]。因此，盡量控制可能影響置管效果的影響因素作用，就可大大提高置管成功率，降低患者的危險(xiǎn)性。對置管患者采用全面的、有效護(hù)理是最基礎(chǔ)、重要的治療工作。本文通過對觀察一組和觀察二組置管患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，在一定程度上提高了置管成功率和降低了置管不良反應(yīng)的發(fā)生。

同時(shí)，有學(xué)者通過研究指出，對進(jìn)行螺旋型鼻腸管置入的患者使用促胃動(dòng)力藥，可以達(dá)到增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)功能的效果，進(jìn)而使置管的成功率升高，本次的研究也證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)[13,14]。同時(shí)促胃動(dòng)力藥不會(huì)給患者帶來更多的不良反應(yīng)，效果顯著。

可見，將促胃動(dòng)力藥用到重癥患者螺旋型鼻腸管中，可以顯著提高置管成功率，效果顯著，同時(shí)不良反應(yīng)少，安全性高。但本文所研究的樣本量較少，下一步將增加樣本量，證實(shí)研究結(jié)果的可靠性和穩(wěn)定性。

1 陳維生，張一臣，胡北，等.促胃動(dòng)力藥在神經(jīng)重癥患者螺旋型鼻腸管置管中的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29:3343-3345.

2 金婷，吳丹，鮑龍.螺旋型鼻腸管與鼻胃管在成人重度顱腦損傷患者中應(yīng)用效果的比較.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,44：549-551.

3 徐燦，王文麗，易容芳，等.神經(jīng)外科重癥患者應(yīng)用間歇推進(jìn)法盲插螺旋鼻腸管的效果研究.中華護(hù)理雜志，2015,50：439-441.

4 Umpierrez GE,Hellman R,Korytkowski,et al.Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care selting:an endocrine society clinical practice guideline.Journal of Clinical Endocrinology Metabolism,2012,97：16-38.

5 代兵，張淑芹，張昭元，等.電針刺激對重癥患者盲插螺旋型鼻腸管成功率的影響.中國中醫(yī)急癥，2015,24：2009-2011.

6 楊梅.螺旋形鼻腸管在危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用及護(hù)理.全科護(hù)理，2015,13：5-7.

7 王勝花.螺旋型鼻腸管與鼻胃管同時(shí)應(yīng)用于顱腦損傷患者的護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2012,29：46-48.

8 Bouras EP,Roque MIV,Aranda-Michel J.Gastroparesis:from concepts to management.Nutr Clin Pract,2013,28：437-447.

9 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案).中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006,18：582-590.

10 郭日康，胡濺梅，陳麗芳，等.重癥患者被動(dòng)等待法結(jié)合補(bǔ)救性盲插法放置螺旋鼻腸管的可行性.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012,28：2403-2405.

11 劉芳，壯楠輝，肖樹芹.重癥患者盲插鼻腸管的研究進(jìn)展.解放軍護(hù)理雜志,2013,30:30-33.

12 楊玉玲，張巧萍，李平，等.主動(dòng)式鼻腸管置管法在重型顱腦損傷合并胃癱患者中的應(yīng)用.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012,42：389-390.

13 朱玉.促胃動(dòng)力藥在重癥患者螺旋型鼻腸管置管中的應(yīng)用及護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志,2015,21:29-30.

14 施鵬,胡北.促胃動(dòng)力藥提高螺旋型鼻腸管置管成功率的前瞻性研究.河北醫(yī)學(xué),2014,20:415-418.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.16.042

110001 沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部

R 473.5

A

1002-7386(2017)16-2545-03

2017-02-09)