代 濤，吳 強(qiáng)

（四川達(dá)州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，達(dá)州 635000）

兩種全麻方式在剖宮產(chǎn)術(shù)中的療效對(duì)比

代 濤，吳 強(qiáng)

（四川達(dá)州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，達(dá)州 635000）

目的：對(duì)比兩種全麻方法對(duì)行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦及其新生兒的影響及臨床療效。方法：分析2014年3月～2016年10月在我院接受剖宮產(chǎn)術(shù)治療的84例產(chǎn)婦的臨床資料。根據(jù)全麻誘導(dǎo)方式的不同，可以將入選者分成全憑靜脈組（40例）和靜吸復(fù)合組（44例）兩組。比較兩組產(chǎn)婦的一般資料、不同時(shí)段的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及新生兒臍動(dòng)脈血pH值及Apgar評(píng)分。結(jié)果：兩組產(chǎn)婦的一般資料無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。全憑靜脈組患者T1時(shí)的SBP、DBP水平均比T0時(shí)低，靜吸復(fù)合組患者在T1、T2時(shí)的SBP、DBP水平均比T0時(shí)低，且T1、T2、T3時(shí)的HR水平均比T0時(shí)高。T1、T2時(shí)刻全憑靜脈組患者的HR水平明顯低于靜吸復(fù)合組。兩組患者的BIS值在T1、T2、T3時(shí)刻均比T0時(shí)刻低，靜吸復(fù)合組患者在T2、T3時(shí)刻的BIS值均低于全憑靜脈組。靜吸復(fù)合組新生兒Apgar評(píng)分均顯著高于全憑靜脈組，而pH值無顯著差異性。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)中全憑靜脈復(fù)合麻醉在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與應(yīng)激反應(yīng)方面的控制效果較為突出，而靜吸復(fù)合麻醉在麻醉深度的控制方面的效果更佳。

剖宮產(chǎn)；新生兒；全身麻醉；瑞芬太尼；七氟醚

臨床上部分孕婦由于患有妊娠高血壓綜合征、胎位不正、胎兒過大及自身骨盆過小等因素而選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)。然而剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉過程風(fēng)險(xiǎn)較高，除了要求手術(shù)過程可以提供理想的麻醉?xiàng)l件外，還需確保母嬰的安全，特別是要規(guī)避麻醉及手術(shù)對(duì)胎兒造成的不良影響［1，2］。故在剖宮產(chǎn)術(shù)期間選擇合適的麻醉方式很重要，麻醉處理不當(dāng)會(huì)對(duì)新生兒身體健康及產(chǎn)婦術(shù)后的健康生活造成不良影響［3］。本研究旨在通過對(duì)行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦采用不同的全麻誘導(dǎo)方法的療效研究，以期給剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦提供最佳的麻醉處理方式。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象分析2014年3月～2016年10月在我院接受剖宮產(chǎn)術(shù)治療的84例產(chǎn)婦的臨床資料，年齡（28.7±5.8）歲，孕周（38.9±3.9）周。其中脊柱畸形7例，皮膚炎癥23例，凝血功能受障者38例，腰椎間盤突出者16例。入選者均由于其骨盆過小、不愿承受順產(chǎn)所產(chǎn)生的疼痛感以及胎位不正、胎兒過大等原因而放棄經(jīng)陰道自然分娩選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。入選者均存在椎管內(nèi)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在傳染性疾病的產(chǎn)婦；精神及意識(shí)不正常的產(chǎn)婦；存在臟器功能嚴(yán)重受損的產(chǎn)婦；過度肥胖者；多胎妊娠者；早產(chǎn)者；患有妊娠期高血壓并發(fā)癥及其它合并癥產(chǎn)婦；已知胎兒宮內(nèi)窘迫及畸形者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦知情同意此次研究并簽署相關(guān)知情同意書。根據(jù)全麻誘導(dǎo)方式的不同，可以將入選者分成全憑靜脈組（40例）和靜吸復(fù)合組（44例）兩組。

1.2 研究方法麻醉前準(zhǔn)備：手術(shù)前要求產(chǎn)婦常規(guī)禁飲、禁食，不使用任何藥物，提前完善新生兒相關(guān)復(fù)蘇搶救工作。手術(shù)室中要求產(chǎn)婦取左傾斜位，使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的呼氣末二氧化碳（PETCO2）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）及心電圖（ECG），同時(shí)與BIS腦電監(jiān)測(cè)儀連接對(duì)患者的麻醉深度進(jìn)行詳細(xì)監(jiān)測(cè)。開放患者的上肢靜脈，將林格液以靜脈滴注的方式注入患者體內(nèi)，對(duì)于預(yù)計(jì)手術(shù)中出血量較多或者有低血容量癥狀的患者則給予有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IBP）監(jiān)測(cè)及中心靜脈穿刺術(shù)處理。麻醉誘導(dǎo)前預(yù)充氧3min，確保氧流量為6L/min。

麻醉過程：全憑靜脈組：首先進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，即靜脈推注1.5mg/kg的丙泊酚、1μg/kg瑞芬太尼、0.6mg/kg羅庫(kù)溴銨，成功完成氣管插管后開始手術(shù)，胎兒娩出前維持麻醉，即每分鐘靜注0.05μg/kg瑞芬太尼，每小時(shí)靜注2.5mg/kg的丙泊酚。靜吸復(fù)合組：首先進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，即6L/min氧流量、8%七氟醚和1.5mg/kg丙泊酚、0.6mg/kg羅庫(kù)溴銨，成功完成氣管插管后開始手術(shù)。胎兒娩出前將呼氣末的七氟醚水平調(diào)整至1.2%～1.3%、丙泊酚每小時(shí)為2.5mg/kg的速度維持麻醉。當(dāng)患者腹膜切開時(shí)，所有藥物則停止輸注及吸入。胎兒娩出后則及時(shí)加深麻醉，輸注0.3μg/kg的舒芬太尼和0.05mg/ kg的咪達(dá)唑侖，并以每分鐘輸注0.2～0.3μg/kg的瑞芬太尼和每小時(shí)輸注3～4mg/kg丙泊酚的形式維持麻醉直至手術(shù)完成。將麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出的時(shí)間控制在10min以內(nèi)、子宮切開至胎兒娩出的時(shí)間在3min以內(nèi)。觀察指標(biāo)：術(shù)前術(shù)中詳細(xì)記錄患者的基本信息，包括患者的性別及年齡等，擬定手術(shù)方案，記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）及胎兒娩出時(shí)（T3）時(shí)產(chǎn)婦的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、PETCO2、SpO2及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。胎兒娩出時(shí)抽取新生兒的臍動(dòng)脈血作血?dú)夥治觯⒂涗浶律鷥?、5m in時(shí)的Apgar評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究中采用SPSS19.0軟件分析所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）形式表示，比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究共納入84例行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，其中全憑靜脈組40例，靜吸復(fù)合組44例。兩組產(chǎn)婦的一般資料無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)表2結(jié)果提示，全憑靜脈組患者T1時(shí)的SBP、DBP水平均比T0時(shí)低（P＜0.05），靜吸復(fù)合組患者在T1、T2時(shí)的SBP、DBP水平均比T0時(shí)低（P＜0.05），且T1、T2、T3時(shí)的HR水平均比T0時(shí)高（P＜0.05）。T1、T2時(shí)刻全憑靜脈組患者的HR水平明顯低于靜吸復(fù)合組（P＜0.05）。兩組患者的BIS值在T1、T2、T3時(shí)刻均比T0時(shí)刻低（P＜0.05），靜吸復(fù)合組患者在T2、T3時(shí)刻的BIS值均低于全憑靜脈組（P＜0.05）。

表2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)情況比較

2.3 新生兒臍動(dòng)脈血pH值及Apgar評(píng)分比較表3結(jié)果提示，靜吸復(fù)合組新生兒Apgar評(píng)分均顯著高于全憑靜脈組（P＜0.01），而pH值無顯著差異性（P＞0.05）。

表3 兩組新生兒的新生兒臍動(dòng)脈血pH值及Apgar評(píng)分比較

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)由于面對(duì)的對(duì)象較為特殊，其全麻需要同時(shí)顧及胎兒與母體兩個(gè)層面，一方面要注意反流誤吸現(xiàn)象的出現(xiàn)，另一方面要注意調(diào)整麻醉深度，避免藥物及麻醉對(duì)新生兒或胎兒的影響［4］。目前臨床上常用的麻醉藥物及肌肉松弛劑均可以穿透胎盤屏障，故合理選擇全麻藥物和控制好藥物的劑量尤為關(guān)鍵［5］。

瑞芬太尼屬于阿片受體激動(dòng)劑之一，其鎮(zhèn)痛效果類似于芬太尼，起效快、維持時(shí)間不長(zhǎng)，在母體與胎兒體內(nèi)無需器官代謝，與其它的阿片類藥物相似，在胎兒體內(nèi)可以被迅速代謝［6-8］。瑞芬太尼在剖宮產(chǎn)手術(shù)的全身麻醉中可以幫助母體維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)還能有效避免由手術(shù)操作及氣管插管而導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)［9］。故本研究采用1μg/kg的瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并在麻醉維持階段以每分鐘0.05μg/kg的速度持續(xù)至產(chǎn)婦腹膜切開時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)胎兒娩出后未出現(xiàn)明顯地抑制者，同時(shí)對(duì)手術(shù)應(yīng)激及插管還具有良好地抑制效果，促進(jìn)手術(shù)循環(huán)穩(wěn)定。

七氟醚屬于新型的吸入麻醉藥之一，其消除及誘導(dǎo)均非常迅速，具有肌松、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜的效果。據(jù)報(bào)道，七氟醚具有一定的抗分娩作用，可以對(duì)縮宮素起一定地抑制作用，該抑制強(qiáng)度與其使用劑量存在正比例關(guān)系［10］；2～3min內(nèi)吸入濃度較高的七氟醚不會(huì)影響產(chǎn)婦的子宮收縮，且術(shù)中及術(shù)后也無出血患者［11，12］，故本研究采用8%七氟醚誘導(dǎo)+6L/min純氧對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行快速誘導(dǎo)，等患者成功氣管插管后，則調(diào)整為呼氣末1.2～1.3%七氟醚+2L/min純氧持續(xù)至產(chǎn)婦腹膜切開時(shí)。

本研究結(jié)果顯示，全憑靜脈組患者T1時(shí)的SBP、DBP水平均比T0時(shí)低，靜吸復(fù)合組患者在T1、T2時(shí)的SBP、DBP水平均比T0時(shí)低，且T1、T2、T3時(shí)的HR水平均比T0時(shí)高。T1、T2時(shí)刻全憑靜脈組患者的HR水平明顯低于靜吸復(fù)合組，提示兩種全麻誘導(dǎo)后產(chǎn)婦的血壓均顯著下降，而七氟醚所在的靜吸復(fù)合組產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)后心率呈顯著上升趨勢(shì)，而全憑靜脈組產(chǎn)婦則不明顯，七氟醚的鎮(zhèn)痛效果遠(yuǎn)不及瑞芬太尼［13］。兩組患者的BIS值在T1、T2、T3時(shí)刻均比T0時(shí)刻低，靜吸復(fù)合組患者在T2、T3時(shí)刻的BIS值均低于全憑靜脈組，提示靜吸復(fù)合麻醉方式可以顯著降低術(shù)中知曉發(fā)生率。靜吸復(fù)合組新生兒Apgar評(píng)分均顯著高于全憑靜脈組，而pH值無顯著差異性，提示兩組新生兒臍動(dòng)脈血pH值均正常，其中阿片類藥物（瑞芬太尼）對(duì)新生兒的呼吸有著一定地抑制作用。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)要慎重選擇全身麻醉的方式，其中麻醉藥物的劑量、給藥方式及種類的選擇更要謹(jǐn)慎。瑞芬太尼+丙泊酚的麻醉方式可以對(duì)術(shù)中母體的應(yīng)激反應(yīng)與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行更好地控制，而七氟醚+丙泊酚則在術(shù)中知曉發(fā)生的預(yù)防方面具有優(yōu)勢(shì)。手術(shù)期間要注意麻醉藥物的給藥種類、劑量，特別是瑞芬太尼在新生兒呼吸方面的抑制作用。

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Com parison of the efficacy of two different general anesthesia methods app lied in cesarean section

Dai Tao, Wu Qiang
(Department of Anesthesiology, Dazhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Dazhou 635000, China)

Objective Our retrospective study was aimed toanalyze the efficacy and influence of two different general anesthesia methods applied on the puerpera of cesarean section. M ethods Clinical data of 84 puerpera

treatment of cesarean section at our hospitalfrom March, 2014 to October, 2016 was retrospectivelyanalyzed. Patients included were divided into two groups according to the treatment, total intravenous anesthesia group (40 cases) and intravenous inhalation anesthesia group (44 cases). The general information, the hemodynamics indexes at different times, the pH value of newborns and Apgar scores in two groups were compared. Results The general information in two groups had no statistical difference. The levels of SBP and DBP in total intravenous anesthesia group at T1 were obviously lower than those at T0. The levels of SBP and DBP in intravenous inhalation anesthesia group at T1, T2 were obviously lower than those at T0, and the levels of HR at T1, T2, T3 were obviously higher than those at T0. The levels of HR at T1, T2 in total intravenous anesthesia group were obviously lower than those in intravenous inhalation anesthesia group. The BIS values at T1, T2, T3 in two groups were obviously lower than those at T0. The BIS values at T2, T3 in intravenous inhalation anesthesia group were obviously lower than those in total intravenous anesthesia group. The Apgar scores in inhalation anesthesia group were obviously higher than those in total intravenous anesthesia group, and the pH values in two groups had no statistical difference. Conclusion The hemodynamics indexes and stress reaction can be better controlled in total intravenous anesthesia group, and the depth of anesthesia may be better controlled in intravenous inhalation anesthesia group.

cesarean section; newborn; general anesthesia; remifentanil; sevoflurane

R719.8

A

1673-016X（2017）04-0047-03

2017-03-08

代濤，E-mail：48711785@qq.com