李 飛，李 娜，董華興，畢榮欣

（1.邢臺(tái)市第三醫(yī)院肝膽外科，邢臺(tái) 054000；2.邢臺(tái)市人民醫(yī)院產(chǎn)科，邢臺(tái) 054001）

不同時(shí)間點(diǎn)的腹腔鏡手術(shù)對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎預(yù)后的影響

李 飛1，李 娜2，董華興1，畢榮欣1

（1.邢臺(tái)市第三醫(yī)院肝膽外科，邢臺(tái) 054000；2.邢臺(tái)市人民醫(yī)院產(chǎn)科，邢臺(tái) 054001）

目的：探討不同時(shí)間點(diǎn)的腹腔鏡手術(shù)對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎預(yù)后的影響。方法：將135例急性結(jié)石性膽囊炎患者按照發(fā)病時(shí)間的不同分為三組，A組（48h內(nèi)）有52例，B組（48h～72h）有45例，C組（72h以后）有38例；全部患者均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。對(duì)比三組手術(shù)基本情況、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：A組手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率與B組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組術(shù)中出血量顯著高于A組；C組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率均顯著高于A組與B組；A組術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與B組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著高于A組與B組；A組與B組間并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于A組與B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：急性結(jié)石性膽囊炎患者在發(fā)病72h內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)；發(fā)病72h后仍可選擇性進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。

急性結(jié)石性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；手術(shù)時(shí)機(jī)

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的普及與進(jìn)步，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有顯著的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，被廣泛用于急性結(jié)石性膽囊炎的治療，并成為該病手術(shù)治療的首選方式［1］。但目前腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)存在不同的觀點(diǎn)。多數(shù)專家認(rèn)為，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，超過(guò)72h為腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥［2］。也有一些專家認(rèn)為，雖急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病72h后膽囊周圍存在比較嚴(yán)重的粘連，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，但進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)是可行的［3］。因此本研究對(duì)發(fā)病在48h內(nèi)、48h～72h、72h以后的135例患者分別采用腹腔鏡切除術(shù)，對(duì)比分析其療效及并發(fā)癥情況，為臨床提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年10月～2015年12月我院收治的急性結(jié)石性膽囊炎患者135例，按照發(fā)病時(shí)間的不同分為三組。A組（發(fā)病時(shí)間48h內(nèi)）52例，男24例，女28例，年齡45～73歲，平均（53.48±4.29）歲，體重指數(shù)（25.84±2.38）kg/m2，體溫（38.35±0.69）℃，膽囊壁厚度（8.32±2.18）mm，結(jié)石直徑（16.21±3.54）mm，單發(fā)17例，多發(fā)35例；按病理類型可分為單純性41例，化膿性8例，壞疽行2例。B組（發(fā)病48h～72h）45例，男18例，女26例，年齡46～74歲，平均（53.71 ±4.05）歲，體重指數(shù)（25.91±2.25）kg/m2，體溫（38.09± 0.72）℃，膽囊壁厚度（8.54±2.03）mm，結(jié)石直徑（16.09 ±3.68）mm，單發(fā)13例，多發(fā)32例；按病理類型可分為單純性38例，化膿性5例，壞疽行2例。C組（發(fā)病時(shí)間72h～7d）38例，男15例，女23例，年齡46～75歲，平均（53.61±4.30）歲，體重指數(shù)（25.92±2.27）kg/m2，體溫（38.09±0.73）℃，膽囊壁厚度（8.50±2.06）mm，結(jié)石直徑（16.32±3.06）mm，單發(fā)11例，多發(fā)27例；按病理類型可分為單純性30例，化膿性7例，壞疽行1例。三組患者男女比、年齡、體重指數(shù)、體溫、膽囊壁厚、結(jié)石直徑、病理類型對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］全部患者經(jīng)超聲、CT或MRI影像學(xué)確診，膽囊內(nèi)有結(jié)石，周圍有積液，膽囊壁增厚；體溫＞37.5℃，WBC＞10×109/L。

1.3 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)明確開(kāi)腹手術(shù)指征；②保守治療無(wú)效者；③患者知情同意，符合本院倫理相關(guān)規(guī)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌癥；②合并機(jī)體重要器官嚴(yán)重功能不全者；③伴有基礎(chǔ)疾病者；④腹部手術(shù)史；⑤膽管炎或胰腺炎。

1.4 治療方法全身麻醉后，采用常規(guī)四孔法進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。在腹腔鏡下仔細(xì)觀察膽囊及周邊組織的解剖結(jié)構(gòu)，尤其注意粘連狀態(tài)。運(yùn)用電凝鉤及分離鉗分離膽囊的周圍組織。使用電凝鉤切開(kāi)膽囊頸前后漿膜，解剖膽囊三角區(qū)，仔細(xì)辨認(rèn)膽總管、肝總管、膽囊管及膽囊動(dòng)脈的關(guān)系，夾閉膽囊動(dòng)脈與膽囊管。于膽囊底部穿刺減壓，若膽汁粘稠可擴(kuò)大穿刺口，放入吸引器減壓，但需保留膽囊有一定的張力。若三角區(qū)管道模糊不清晰，應(yīng)使三角區(qū)骨骼化，運(yùn)用分離鉗逐步分離三角區(qū)脂肪組織，然后采用電凝鉤離斷，以充分顯示三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)？若粘連較重，則選取從膽囊腹部貼膽囊壁仔細(xì)分離，避免過(guò)分分離肝總管、膽總管、右肝管。離斷靠近膽囊動(dòng)脈。若出現(xiàn)滲血、膽汁外流，及時(shí)運(yùn)用生理鹽水沖洗后，于小網(wǎng)膜放置引流管。將膽囊裝入標(biāo)本袋，于劍突下切除，吸凈膽汁，夾碎結(jié)石連同標(biāo)本袋一并取出。手術(shù)過(guò)程中若出現(xiàn)開(kāi)腹術(shù)指征，應(yīng)于右下肋緣切口進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，順行或逆行切除膽囊。

1.5 觀察指標(biāo)記錄手術(shù)基本情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況。記錄患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；觀察并記錄治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肺部感染、膽瘺、膽管損傷、黃疸。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料運(yùn)用（±s）表示，兩兩比較行t檢驗(yàn)，多組間比較行方差齊性分析，以P＜0.05表示差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況比較A組手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率與B組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組術(shù)中出血量顯著高于A組（P＜0.05）；C組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率均顯著高于A組與B組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較A組術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與B組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著高于A組與B組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況A組與B組間并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于A組與B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組切口感染、肺部感染、膽瘺、膽管損傷、黃疸并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎的病理基礎(chǔ)為膽囊內(nèi)由于結(jié)石發(fā)生梗阻，結(jié)石持續(xù)性嵌頓，引起膽囊內(nèi)壓急劇升高，向外擴(kuò)張，造成炎性浸潤(rùn)滲出：同時(shí)細(xì)菌感染、膽汁濃縮等引起黏膜充血水腫，進(jìn)一步加重膽囊管梗阻，內(nèi)壓加劇，炎癥反應(yīng)加重，膽汁膽囊出現(xiàn)化膿、壞疽甚至穿孔，導(dǎo)致膿腫、腹膜炎等［5］。臨床的治療原則為解除膽囊管梗阻，排出積存膽汁，降低膽囊內(nèi)壓，減輕或消除炎癥反應(yīng)［6］。目前許多臨床研究證實(shí)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療急性結(jié)石性膽囊炎的首選治療手段，與開(kāi)腹手術(shù)相比，具有明顯的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)［7-8］。

急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病48h內(nèi)的主要病理變化為充血、水腫，膽囊逐漸變脆，未出現(xiàn)明顯粘連，手術(shù)是組織解剖結(jié)構(gòu)清晰，手術(shù)難度相對(duì)較低［9］。發(fā)病48h～72h，隨著炎性反應(yīng)的加劇，患者膽囊周圍組織會(huì)出現(xiàn)纖維化及輕度粘連，但此時(shí)的粘連比較松散，及時(shí)出現(xiàn)膽囊穿孔、化膿、壞疽等癥狀也不會(huì)明顯增加手術(shù)難度［10］。超過(guò)72h后在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)刺激下，大量炎性細(xì)胞、炎癥因子滲出，膽囊漿膜表明粘附大量纖維蛋白，成纖維細(xì)胞逐步形成瘢痕組織，進(jìn)一步加重充血、水腫，組織粘連越來(lái)越重，甚至形成瘢痕組織，嚴(yán)重破壞膽囊及周圍組織的解剖層次結(jié)構(gòu)；若此時(shí)手術(shù)，極易造成術(shù)者視野模糊，增加了腹腔組織醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)［11］。但有必要指出的是，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并不等于手術(shù)失敗，而且選擇對(duì)患者更安全的方式繼續(xù)進(jìn)行治療。臨床通常遇見(jiàn)以下幾個(gè)情況建議考慮中轉(zhuǎn)開(kāi)腹：①損傷主要血管或腸管，引起大出血或消化液滲出［12］；②解剖結(jié)構(gòu)不清，現(xiàn)有儀器設(shè)備無(wú)法辨認(rèn)，手術(shù)無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行；③明確發(fā)現(xiàn)膽管損傷。膽道損傷是膽囊切除術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要原因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)不清。通?；颊?2h內(nèi)以充血、水腫為主，未出現(xiàn)致密、堅(jiān)硬的粘連，膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)尚可辨認(rèn)，減輕了損傷風(fēng)險(xiǎn)。而72h后，膽囊逐步形成致密粘連，三角區(qū)粘連成團(tuán)，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)模糊，增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，也是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要原因之一［13］。

本研究結(jié)果顯示，A組與B組手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比均無(wú)明顯差異，僅B組術(shù)中出血量顯著高于A組。結(jié)果表明急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病48h內(nèi)與48h～72h進(jìn)行腹腔鏡切除術(shù)均安全有效，治療效果無(wú)明顯差異。因此若患者病情較重，立即進(jìn)行手術(shù)會(huì)加重患者機(jī)體損傷，臨床采取一些輔助措施首先穩(wěn)定患者病情，然后進(jìn)行手術(shù)有助于減輕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，C組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況均顯著高于A組與B組，結(jié)果表明，患者發(fā)病72h后進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于發(fā)病72h內(nèi)的患者，術(shù)后恢復(fù)也較72h內(nèi)發(fā)病的患者差。但結(jié)果也提示，發(fā)病72h以后的患者仍可根據(jù)病情及醫(yī)療條件選擇腹腔鏡手術(shù)，也需要主治醫(yī)師對(duì)手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)具有足夠的認(rèn)識(shí)［14］。

綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎患者在發(fā)病72h內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)；發(fā)病72h后仍可進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，但具有較高的手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。

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The effect of laparoscopic surgery on the prognosis of patients w ith acute gallstone cholecystitis at different time points

Li Fei1, Li Na2, Dong Hua-xing1, Bi Rong-xin1
(1. Department of Gerneral Surgery, the Third Hospital of Xingtai City, Xingtai 054000, China; 2. Obstetrics, Xingtai People’s Hospital, Xingtai 054001, China)

Objective To investigate the effect of laparoscopic surgery on the prognosis of acute calculus cholecystitis at different time points. M ethods 135 cases of acute cholecystitis patients were divided into three groups according to the different time of onset. There were 52 cases in group A (48 hours). There were 45 cases in Group B (48 h to 72 h). There were 38 cases inC group (72 hours later). All patients were treated by laparoscopic cholecystectomy. The basic situation, postoperative recoveryand complication of the three groups were compared. Results The operation time and conversion rate of A group were compared with that of group B. The difference was not statistically significant. The amount of bleeding in group B was significantly higher than that in group A. The operation time, blood loss and conversion rate were significantly higher in group C than in group A and group B. Group A, time of flatus and bowel sound recovery time, postoperative hospitalization time compared with B group. The difference was not statistically significant. Group C, time of flatus and bowel sound recovery time, postoperative hospitalization time were significantly higher than that of A group and B group. There was no significant difference in the incidence of complications between group A and groupB. The incidence of complications in group C was significantly higher than that in group A and group B. The difference was statistically significant. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy was performed in patients with acute cholecystitis in 72 hours, which has the characteristics of short operation time, less trauma, faster recovery and less complication.72 hours after the onset of the disease can still be selective laparoscopic surgery.

acute calculus cholecystitis; laparoscopic cholecystectomy; complications; operation opportunity

R657.4

A

1673-016X（2017）04-0078-04

2017-03-12

李飛，E-mail：qcxlsce@126.com