陳欲曉，紀(jì) 璘

（1. 無錫市兒童醫(yī)院急診科，無錫 214000；2. 無錫人民醫(yī)院消化內(nèi)科，無錫 214023）

糖皮質(zhì)激素聯(lián)合目標(biāo)液體復(fù)蘇法對(duì)膿毒癥休克患兒組織灌注指標(biāo)、免疫功能及乳酸清除率的影響

陳欲曉1，紀(jì) 璘2

（1. 無錫市兒童醫(yī)院急診科，無錫 214000；2. 無錫人民醫(yī)院消化內(nèi)科，無錫 214023）

目的：探討糖皮質(zhì)激素聯(lián)合目標(biāo)液體復(fù)蘇對(duì)膿毒癥休克患兒組織灌注、免疫功能及乳酸清除率的影響。方法：選取符合納入條件的80例膿毒癥休克患兒，隨機(jī)均分為對(duì)照組與觀察組每組40例，對(duì)照組采用目標(biāo)液體復(fù)蘇治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素治療，比較兩組患兒治療前后臨床癥狀改善情況，測(cè)定乳酸清除率、組織灌注指標(biāo)及免疫功能的改善情況。結(jié)果：①治療后，兩組MAP、CVP、尿量、ScvO2上升，與治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組各指標(biāo)上升幅度高于對(duì)照組；②治療6h、1d、3d、1周，兩組血乳酸水平均降低，乳酸清除率上升，與治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組治療后不同時(shí)間點(diǎn)乳酸降低幅度高于對(duì)照組，乳酸清除率高于對(duì)照組；③治療后，兩組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均降低，觀察組不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分降低幅度均高于對(duì)照組；④觀察組治療后CD3+、CD4+、CD8+均高于對(duì)照組。結(jié)論：采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合目標(biāo)液體復(fù)蘇治療膿毒癥休克患兒，可降低患兒血乳酸水平，提高乳酸清除率，改善其組織灌注狀況，提高機(jī)體免疫功能。

膿毒癥休克；糖皮質(zhì)激素；液體復(fù)蘇；灌注；免疫

膿毒癥為臨床常見危重癥，系指機(jī)體對(duì)感染的全身炎癥反應(yīng)，近年來發(fā)病率有所上升［1］。早期常采用抗感染、器官功能支持療法干預(yù)膿毒癥，但患者病死率仍達(dá)50%，且膿毒癥進(jìn)展可誘發(fā)膿毒癥休克、全身器官功能障礙。報(bào)道［2］顯示，膿毒癥休克患者死亡率高達(dá)30%～70%，西醫(yī)治療常采用血管活性藥物、機(jī)械通氣、目標(biāo)指導(dǎo)療法、持續(xù)腎臟替代治療等，但患者死亡率仍較高，預(yù)后相對(duì)較差。且近年來發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克機(jī)制與腎上腺皮質(zhì)功能不全、外周糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征有關(guān)［3］，而加用小劑量糖皮質(zhì)激素治療則可提高膿毒癥休克患兒存活率，逆轉(zhuǎn)其休克癥狀。基于此，為進(jìn)一步證實(shí)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合目標(biāo)液體復(fù)蘇法治療膿毒癥休克患兒的臨床效果，我院對(duì)收治的80例患兒展開了對(duì)照研究，總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年11月～2016年5月我院收治的80例膿毒癥休克患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合兒科膿毒癥休克診療指南［4］；有明確感染史，伴全身炎癥反應(yīng)綜合征；收縮壓低于90mmHg或較基線降低超過40mmHg且持續(xù)時(shí)間超過1h；合并組織灌注不良癥狀；年齡 ＜ 14歲；患兒家屬均知情研究?jī)?nèi)容，自愿簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并活動(dòng)性出血、嚴(yán)重腹腔感染者；既往有明確內(nèi)臟損傷史者；合并嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者；合并凝血功能障礙者；合并急性冠脈綜合征、心肌梗死、心功能不全者；對(duì)本組用藥過敏者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組每組40例。對(duì)照組中男26例，女14例；年齡6個(gè)月～13歲，平均（5.6±2.1）歲；基礎(chǔ)疾?。褐夤芊窝?6例，胃腸道感染8例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染5例，皮膚、皮下軟組織感染1例。觀察組男25例，女15例；年齡7個(gè)月～12歲，平均（5.7±2.3）歲；基礎(chǔ)疾病：支氣管肺炎25例，胃腸道感染10例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染4例，皮膚、皮下軟組織感染1例。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，且研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法對(duì)照組采用目標(biāo)液體復(fù)蘇治療。參照膿毒癥休克治療指南［5］，給予早期目標(biāo)指導(dǎo)性液體復(fù)蘇治療，復(fù)蘇目標(biāo)：尿量：≥0.5mg/kg·h；中心靜脈壓（CVP）：8～12mmHg；平均動(dòng)脈壓（MAP）：≥65mmHg；中心靜脈氧飽和度（ScvO2）：≥70%或65%。采用晶體液復(fù)蘇，20～30ml/kg液體（晶體液：膠體液比例為2：1），速率1000m l/h，時(shí)間6h。若患者收縮壓仍低于90mmHg，則加用多巴胺干預(yù)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。補(bǔ)液完畢后，靜滴氫化可的松注射液（陜西華山制藥有限公司，批號(hào)H61021692）50mg，速率0.18 mg/kg·h，待休克逆轉(zhuǎn)1h后調(diào)節(jié)速率為0.06mg/kg·d，持續(xù)24h，1/d，共治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)①治療前后均作動(dòng)脈血?dú)夥治?，記錄ScvO2、CVP、MAP、尿量等組織灌注指標(biāo)的變化。②測(cè)定治療前、治療6h、治療1d、治療3d、治療1周患兒血乳酸水平及乳酸清除率的變化。③采用急性生理與慢性健康評(píng)分表（APACHEⅡ）［6］及全身性感染相關(guān)器官衰竭評(píng)分表（SOFA）［7］評(píng)定患者治療前、治療1d、治療3d、治療1周健康狀態(tài)及器官衰竭情況。APACHEⅡ表包括急性生理學(xué)、慢性健康狀況、年齡三個(gè)方面，共0～71分，評(píng)分越高，表示患兒病情越嚴(yán)重；SOFA表包括呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)等方面，評(píng)分越高，表示患兒器官衰竭程度越嚴(yán)重。④分別于治療前后采集患兒外周血，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細(xì)胞免疫指標(biāo)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均錄入SPSS19.0軟件學(xué)軟件，灌注指標(biāo)、免疫指標(biāo)、乳酸指標(biāo)、量表評(píng)分等指標(biāo)均采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量分析采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后組織灌注指標(biāo)比較治療前，兩組各灌注指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組MAP、CVP、尿量、ScvO2上升，與治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組各指標(biāo)上升幅度高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后組織灌注指標(biāo)比較

2.2 兩組治療不同時(shí)間血乳酸、乳酸清除率比較治療前，兩組乳腺及乳腺清除率對(duì)比對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療6h、1d、3d、1周，兩組血乳酸水平均降低，乳酸清除率上升，與治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組治療后不同時(shí)間點(diǎn)乳酸降低幅度高于對(duì)照組，乳酸清除率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分比較治療前，兩組各量表評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均降低，觀察組不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分降低幅度均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較治療前，兩組免疫功能指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組CD3+上升，觀察組上升幅度高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組CD4+、CD8+均上升，對(duì)照組無明顯變化，觀察組治療后CD4+、CD8+均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表2 兩組治療不同時(shí)間血乳酸、乳酸清除率比較

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分比較（分）

表4 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（%）

3 討論

膿毒癥休克初期病理變化以小動(dòng)脈、動(dòng)脈擴(kuò)張為主為特點(diǎn)，伴周圍動(dòng)脈阻力降低，血液交換功能紊亂，氧供應(yīng)減少，氧攝取率降低，組織灌注水平降低，影響腦部及腎臟功能，進(jìn)一步誘導(dǎo)多臟器官衰竭，出現(xiàn)心排量降低，引起休克癥狀。且多臟器官衰竭、持續(xù)頑固型低血壓是造成膿毒癥休克患者死亡的主要原因［8］。因此膿毒癥休克的首選治療以糾正血容量為主，輔以補(bǔ)液干預(yù)，旨在糾正代謝紊亂，改善機(jī)體微循環(huán)，避免繼發(fā)性多器官功能衰竭，改善其預(yù)后。但膿毒癥休克患兒其血管阻力降低，單純補(bǔ)液、擴(kuò)容通常難以達(dá)到糾正休克的目標(biāo)。

且報(bào)道［9］顯示，膿毒癥休克患兒腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生率達(dá)60%，尤其以嚴(yán)重感染患兒其血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇濃度水平明顯上調(diào)，且腎上腺對(duì)ACTH呈低反應(yīng)性特點(diǎn)，對(duì)其激發(fā)刺激反應(yīng)較遲鈍。且嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克患兒其炎癥部位多存在糖皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)或濃度調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致受體親和度降低［10］。而目標(biāo)復(fù)蘇后予以糖皮質(zhì)激素干預(yù)，則可發(fā)揮有效的抗炎作用，改善腎上腺皮質(zhì)功能，逆轉(zhuǎn)休克，提升患兒的生活質(zhì)量。其中皮質(zhì)醇可穿過炎癥細(xì)胞膜，與其受體結(jié)合，形成受體復(fù)合物，解離熱休克蛋白亞基與DNA暴露結(jié)合點(diǎn)位，在基因啟動(dòng)影響下與特定DNA序列作用，影響活化蛋白-1、轉(zhuǎn)錄因子及相關(guān)核因子表達(dá)，抑制炎癥因子前體合成，防止炎癥細(xì)胞遷移。氫化可的松為人工合成糖皮質(zhì)激素類藥物，有其顯著抗毒、抗休克作用，同時(shí)可改善機(jī)體免疫，興奮垂體-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，抗疲勞，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境［11］。

本研究中，對(duì)照組患兒采用常規(guī)目標(biāo)液體復(fù)蘇治療，觀察組則加用糖皮質(zhì)激素治療，并檢測(cè)兩組患兒組織灌注、免疫功能及乳酸清除率的變化。其中ScvO2是反映膿毒癥休克患兒全身氧代謝狀況的基本指標(biāo)，常用于評(píng)定休克復(fù)蘇治療的有效性。膿毒癥休克患者其全身組織處于低灌注狀態(tài)，部分即便心率、血壓、尿量、CVP處于正常水平，但大部分均已出現(xiàn)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致全身氧供應(yīng)、氧輸送異常，毛細(xì)血管通透性及舒張功能受損，造成氧代謝紊亂，引起局部組織缺氧，ScvO2明顯降低［12］。乳酸水平則為反映組織氧代謝的有效指標(biāo)，在肝功能正常的前提下，乳酸水平越高，表明患者組織缺氧程度越嚴(yán)重。且較多研究［13，14］均發(fā)現(xiàn)，乳酸水平與危重癥疾病重癥程度與預(yù)后情況有緊密聯(lián)系，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膿毒癥休克患兒乳酸水平的變化，有助于了解患兒休克組織缺氧狀況。而本組結(jié)果顯示，觀察組患兒治療后MAP、CVP、尿量及ScvO2上升幅度均高于對(duì)照組，表明其組織灌注得到明顯改善；同時(shí)治療不同時(shí)間，觀察組患兒血乳酸降低幅度高于對(duì)照組，乳腺清除率明顯上升幅度高于對(duì)照組，表明患兒組織缺氧程度減輕，預(yù)后得到改善。且觀察組患兒健康狀況及全身器官衰竭降低幅度高于對(duì)照組，證實(shí)觀察組患兒健康狀況改善情況優(yōu)于對(duì)照組。此外，免疫功能監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，治療觀察組患兒各免疫指標(biāo)上升幅度高于對(duì)照組，證實(shí)加用糖皮質(zhì)激素可改善患兒機(jī)體免疫功能。

綜上所述，采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合目標(biāo)液體復(fù)蘇治療膿毒癥休克患兒，可明顯改善患兒組織灌注狀況，提高機(jī)體免疫功能，降低血乳酸水平，提高乳酸清除率，有其較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Effects of glucocorticoids combined w ith target fluid resuscitation on tissue perfusion index, immune function and lactate clearance rate in children w ith septic shock

Chen Yu-xiao1, Ji Lin2
(1. The Children’s Hospital of Wuxi, Wuxi 21400, China; 2. Wuxi People’s Hospital ,Wuxi 214023,China)

Objective To investigate the effects of glucocorticoids combined with target fluid resuscitation on tissue perfusion index, immune function and lactate clearance rate in children with septic shock. M ethods Eighty children with septic shock who met the inclusion criteria were randomized into the control group and the observation group with 40 cases in each group. The control group was treated with target fluid resuscitation while the observation group was treated with glucocorticoids, on the basis of the control group. The relief of clinical symptoms before and after treatment was compared between the two groups. The lactate clearance rate, tissue perfusion index and improvement of immune function were measured. Results ①After treatment, MAP, CVP, urine volume and ScvO2 of both groups increased. Compared with those before treatment, there were significant differences, and the increasing range in observation group was significantly greater than that in control group; ②After 6h, 1d, 3d and 1 week of treatment, the blood lactate levels were reduced while lactic acid clearance rate increased. Compared with those before treatment, there were significant differences. The decreasing ranges of lactate in observation group at different time points after operation were greater than those in control group, and the lactic acid clearance rates were higher than those in control group; ③After treatment, the APACHE II scores and SOFA scores of both groups were decreased, and the decreasing range in observation group at different time points were lower than those in the control group; ④After treatment, CD3+, CD4+ and CD8+ in the observation group were higher than those in the control group. Conclusion The application of glucocorticoids combined with target fluid resuscitation in the treatment of septic shock in children can reduce the blood lactate levels, increase lactate clearance rate, improve the status of tissue perfusion, and improve the immune function.

septic shock; glucocorticoids; fluid resuscitation; perfusion; immune

R459.7

A

1673-016X（2017）04-0088-04

2017-03-10

陳欲曉，E-mail：2443391405@qq.com