田 勇，白永蓮，劉曌霞

（四川省廣元市婦幼保健院，廣元 628000）

3歲內(nèi)兒童維生素D缺乏性佝僂病的影響因素

田 勇，白永蓮，劉曌霞

（四川省廣元市婦幼保健院，廣元 628000）

目的：探討可能存在維生素D缺乏的3歲內(nèi)兒童維生素D缺乏性佝僂病發(fā)病率、臨床特征及影響因素。方法：483例可疑維生素D缺乏的3歲內(nèi)兒童根據(jù)年齡分為0～12個月組（n=275），13～24個月組（n=136），25～36個月組（n=72），對比三組兒童佝僂病發(fā)病率，分析佝僂病臨床特點，并探討其相關(guān)因素。結(jié)果：0～12個月組患病率為50.5%，13～24個月組患病率為39.7%，25～36個月組患病率為23.6%，三組比較0～12個月組患病率高于13～24個月組，而13～24個月組患病率高于25～36個月組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義；0～12個月組維生素D不足和缺乏率為50.5%（139/275），13-24個月組為39.7%（54/136），25～36個月組為23.6%（17/72），差異具統(tǒng)計學(xué)意義；兒童佝僂病主要癥狀與體征為方顱、肋膈溝，發(fā)病率45.7%，其次為單純神經(jīng)精神癥狀及枕禿，發(fā)病率21.4%，第三為方顱、肋膈溝合并雞胸、肋串珠，發(fā)病率16.7%；母親孕期營養(yǎng)狀況、出生體重、孕周、雙胎、喂養(yǎng)方式、正常添加輔食、合理補充維生素D、光照時間、營養(yǎng)不良、肥胖、曬照皮膚面積、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、居住地、留守兒童、母親文化程度及反復(fù)呼吸道感染等方面比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：兒童維生素D缺乏性佝僂病發(fā)病率相對較高，該病重在預(yù)防，而了解其影響因素對于針對性的早期診斷和干預(yù)，降低佝僂病的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均具有重要臨床意義。

維生素D缺乏；佝僂??；影響因素

維生素D缺乏性佝僂?。╮ickets of vitam in D deficiency），簡稱佝僂病，在我國屬于重點防治的小兒“四病”之一，主要因兒童體內(nèi)缺乏維生素D，使鈣與磷的代謝發(fā)生紊亂，對骨骼造成影響，使小兒在生長期骨組織礦化不全，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)與生活方式密切相關(guān)的，以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜硇月誀I養(yǎng)性疾?。?］。同時對免疫系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉等功能存在一定的影響，可使肌肉松弛及神經(jīng)興奮性改變，甚至可影響患兒造血、免疫系統(tǒng)及語言等，嚴(yán)重威脅兒童的身體健康［2］。近年來隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的提高，我國維生素D缺乏性佝僂病發(fā)病率逐年減低，病情逐年減輕。影響佝僂病的發(fā)病因素較多，且存在互相影響的關(guān)聯(lián)，在不同地區(qū)與人群中存在各自的特點［3］。兒童佝僂病的主要發(fā)病原因為機體缺乏維生素D。本研究通過分析3歲內(nèi)兒童維生素D缺乏性佝僂病的臨床資料，旨在探討其影響因素，降低發(fā)病率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月～2016年12月在我院門診兒童保健時具有可能存在維生素D缺乏的神經(jīng)精神癥狀、骨骼改變、未合理補充維生素D等情況的483名3歲以下兒童，其中，男226名，女257名，年齡3個月～3歲，平均年齡（1.5±1.1）歲。排除可能合并與佝僂病有關(guān)的非維生素D缺乏性佝僂病、內(nèi)分泌及骨代謝性疾病、慢性肝腎功能疾病、發(fā)育落后等。 同時，針對生活方式、喂養(yǎng)情況、維生素D補充情況等內(nèi)容進(jìn)行問卷調(diào)查。按年齡分為三組，0～12個月組275名，13～24個月136名，25～36個月72名。三組兒童在年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 體格檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)體格檢查統(tǒng)一由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行問診、觀察，診斷標(biāo)準(zhǔn)：多汗、夜驚、煩躁不安、枕禿、方顱、鞍形顱、前囟門閉合晚、雞胸、出牙晚、漏斗胸、胸骨軟化、 “X”型腿、“O”型腿等癥狀及體征。

1.2.2 理化診斷標(biāo)準(zhǔn)采集清晨空腹肘靜脈血2ml，由統(tǒng)一專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作處理。25-（OH）D3測定采用電化學(xué)發(fā)光法，試劑采用美國羅氏原裝試劑，診斷標(biāo)準(zhǔn)為25-（OH）D3低于20ng/ml，15～20ng/ml為維生素D不足，≤15ng/m l為維生素D缺乏，≤5ng/ml為維生素D嚴(yán)重缺乏。

1.3 調(diào)查方法采用自制兒童母親問卷調(diào)查，在征得兒童母親同意后在門診當(dāng)場完成調(diào)查，告知本次調(diào)查的目的、意義、內(nèi)容、注意事項等。發(fā)放調(diào)查問卷483份全部收回。調(diào)查內(nèi)容包括：母親妊娠期情況、兒童出生情況、喂養(yǎng)方式、戶外活動方式、輔食添加情況、兒童患病情況、父母文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行計算和分析，兩組之間率的比較采用x2分析，以P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組兒童佝僂病發(fā)病率比較0～12個月組患病139例，患病率50.5%，13-24個月組患病54例，患病率39.7%，25～36個月組患病17例，患病率23.6%。三組比較0～12個月組患病率高于13～24個月組，而13～24個月組患病率高于25～36個月組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表-1。

表-1 三組兒童佝僂病發(fā)病率比較（n，%）

2.2 三組兒童25-（OH）D3水平檢測結(jié)果比較維生素D不足和缺乏占43.5%，其中，維生素D不足占16.1%，維生素D缺乏占26.9%，維生素D嚴(yán)重缺乏占0.4%。維生素D不足和缺乏率0～12個月組最高，達(dá)50.5%（139/275）；其次為13～24個月組，為39.7%（54/136）；25～36個月組最低，為23.6%（17/72），差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表-2。

2.3 維生素D缺乏性佝僂病臨床癥狀與體征構(gòu)成比主要癥狀與體征為方顱、肋膈溝，發(fā)病率45.7%，其次為單純神經(jīng)精神癥狀及枕禿，發(fā)病率21.4%，第三為方顱、肋膈溝合并雞胸、肋串珠，發(fā)病率16.7%，詳見表-3。

表-2 三組兒童25-（OH）D3水平檢測構(gòu)成比（n，%）

表-3 維生素D缺乏性佝僂病臨床癥狀與體征構(gòu)成比（n，%）

2.4 維生素D缺乏性佝僂病影響因素分析影響因素中母親孕期營養(yǎng)狀況、出生體重、孕周、雙胎、喂養(yǎng)方式、輔食添加、補充維生素D情況、光照時間、營養(yǎng)不良、肥胖、曬照皮膚面積、家產(chǎn)經(jīng)濟(jì)狀況、居住地、留守兒童、母親文化程度等方面比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表-4。

3 討論

表-4 維生素D缺乏性佝僂病影響因素分析

維生素D缺乏性佝僂病至今仍是常見的營養(yǎng)性疾病之一，嚴(yán)重危害我國兒童的健康，常見于嬰幼兒，我國發(fā)病率高可達(dá)26%以上，是一種易預(yù)防、易被忽略的公共衛(wèi)生問題［4］。經(jīng)過長期的努力我國發(fā)病率已逐年降低，但仍有部分地區(qū)因多中因素的影響導(dǎo)致發(fā)病率較高。兒童佝僂病的發(fā)病主要原因為體內(nèi)缺乏維生素D，體內(nèi)的維生素D主要有三個來源途徑［5］，一為母體-胎兒的轉(zhuǎn)運，胎兒獲得維生素D的主要途徑為胎盤，胎兒體內(nèi)25-（OH）D3的儲存量可滿足胎兒出生后一段時間的需要，因此新生兒早期體內(nèi)維生素D的含量與母體妊娠后半期攝取不足、胎齡、出生體重有關(guān)。二為食物中維生素D的含量，天然食物中維生素D的含量通常較少，嬰幼兒可通過奶粉、動物肝臟、蛋黃等獲得一定量的維生素D。因此及時添加維生素D、正常添加輔食可直接影響兒童維生素D的攝入量。三為皮膚光照合成維生素D，是維生素D的主要來源，人類皮膚中含有的7-脫氫膽骨醇是維生素D生物合成的前體，經(jīng)過陽光中紫外線的照射可變?yōu)槟懝腔?，又稱為內(nèi)源性維生素D3，其量與皮膚接受日光照射的時間、面積、波長有關(guān)。這三個途徑中，紫外線照射不足是維生素D缺乏性佝僂病的重要影響因素，日光照射不足又未及時補充維生素D是造成佝僂病的主要原因。本研究中三組不同年齡兒童佝僂病發(fā)病率比較，0～12個月組患病139例，患病率50.5%，13～24個月組患病54例，患病率39.7%，25～36個月組患病17例，患病率23.6%。0～12個月組患病率為50.5%，顯著高于13～24個月組的39.7%，13～24個月組顯著高于25～36個月組的23.6%。維生素D不足和缺乏率0～12個月組最高，達(dá)50.5%（139/275）；其次為13～24個月組，為39.7%（54/136）；25～36個月組最低，為23.6%（17/72），差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

維生素D缺乏并不等于佝僂病，佝僂病不是一種單純營養(yǎng)性疾病，而是一個綜合癥，除外對骨格的影響，該病對神經(jīng)、肌肉、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等均有影響。嚴(yán)重佝僂病是一種綜合性表現(xiàn)。維生素D缺乏性佝僂病重病患兒可出現(xiàn)大運動發(fā)育遲緩、表情淡漠、語言發(fā)育落后、免疫力低下易合并感染及貧血等。臨床中將佝僂病分為初期、活動期、激期、后遺癥期［6］。初期多為六個月內(nèi)佝僂病兒童，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高、煩躁、夜間哭鬧、多汗、搖頭、枕禿等；初期患兒不及時治療癥狀將逐漸加重進(jìn)入激期，出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，鈣、磷代謝失常，出現(xiàn)典型骨骼改變， ＜6月嬰兒可出現(xiàn)顱骨軟化， ＞ 6月嬰兒可見方顱、前囟門閉合延遲、出牙延遲、雞胸、漏斗胸、肋膈溝等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重可出現(xiàn)“O”型腿、“X”型腿的畸形，并可出現(xiàn)運動及語言發(fā)育延遲，免疫力降低等。經(jīng)過治療、日光照射，患兒臨床癥狀逐漸緩解至消失。部分較重的患兒3歲后可出現(xiàn)不同程度骨骼畸形后遺癥［7］。本研究中維生素D缺乏性佝僂病主要癥狀與體征為方顱、肋膈溝，發(fā)病率45.7%，其次為單純神經(jīng)精神癥狀及枕禿，發(fā)病率21.4%，第三為方顱、肋膈溝合并雞胸、肋串珠，發(fā)病率16.7%。

人體每日所需維生素D量為400IU［8］，除深海魚類、動物肝臟維生素D含量較高外，日常飲食中維生素D的含量常無法達(dá)到人體正常的日需量，尤其嬰幼兒，獲得的維生素D量更少，需要通過陽光照射，補充所需維生素D量，但因季節(jié)與衣著的影響等，使嬰幼兒從日光照射中獲得的維生素D較少，大多需要額外補充維生素D制劑［9-10］。研究中正常兒童與佝僂病患兒在母親孕期營養(yǎng)狀況、出生體重、孕周、雙胎、喂養(yǎng)方式、輔食添加、合理補充維生素D、光照時間、營養(yǎng)不良、肥胖、曬照皮膚面積、居住地、留守兒童、母親文化程度及反復(fù)呼吸道感染等方面比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。母親孕期營養(yǎng)狀況對胎兒的各種營養(yǎng)素的攝取造成不良影響，故孕期營養(yǎng)不良孕婦的所生兒童3歲以內(nèi)維生素D及鈣缺乏現(xiàn)象較為常見，因而佝僂病的發(fā)病率也增高。新生兒的出身體重在一定程度上反映了其在胎兒期的營養(yǎng)狀況，而胎兒期的營養(yǎng)狀況也將在很大程度上對生后的營養(yǎng)狀況產(chǎn)生影響，故出生體重較低者兒童期佝僂病發(fā)病率較高。足月產(chǎn)兒與早產(chǎn)兒無論在各器官功能的發(fā)育還是營養(yǎng)狀況方面，均存在明顯差異，而足月產(chǎn)兒生后各種疾病的發(fā)生率明顯低于早產(chǎn)兒。單胎與雙胎或多胎兒營養(yǎng)狀況多數(shù)也存在較為明顯的差異。喂養(yǎng)方式、輔食添加時間以及輔食種類等均對兒童的營養(yǎng)結(jié)構(gòu)具有重要影響。故雙胎、早產(chǎn)、不恰當(dāng)?shù)奶砑虞o食均將增加佝僂病發(fā)病率。及時添加維生素D能夠有效補充兒童對維生素D的需求，進(jìn)而能夠促進(jìn)鈣的吸收，若不能按時按量添加維生素D，則可因兒童生長發(fā)育速度較快而對維生素D需求量相對較大導(dǎo)致供需平衡紊亂，造成維生素D的相對不足，進(jìn)而導(dǎo)致鈣吸收效率降低。肥胖兒童因大量皮下脂肪貯存維生素D使循環(huán)中的維生素D含量下降，也可導(dǎo)致佝僂病的發(fā)生。光照時間以及曬照皮膚面積對兒童體內(nèi)維生素D的合成起著一定影響作用，若光照時間不足或曬照面積過小，均將導(dǎo)致兒童體內(nèi)維生素D合成不足，進(jìn)而導(dǎo)致鈣的吸收減少，佝僂病發(fā)病率增加。居住在農(nóng)村的兒童，由于農(nóng)村各方面條件相對較差，且農(nóng)民對于營養(yǎng)、各種營養(yǎng)素補充的育兒觀念相對較為淡薄，可造成農(nóng)村兒童的營養(yǎng)不良、維生素D缺乏、鈣缺乏等，進(jìn)而導(dǎo)致佝僂病發(fā)病率的上升。佝僂病與部分疾病也有一定的關(guān)系，兒童常見疾病為呼吸道感染、腹瀉等［11-12］，本研究中患有反復(fù)呼吸道感染的兒童患佝僂病顯著增多，分析原因為兒童機體內(nèi)鈣含量不足可影響肺巨噬細(xì)胞的吞噬能力，磷的不足可使免疫調(diào)節(jié)作用的環(huán)磷酸腺苷減少，致使兒童機體免疫力降低，發(fā)生反復(fù)呼吸道感染［13-14］。本研究地區(qū)地處國家西南部的四川北部山區(qū)，經(jīng)濟(jì)落后，多數(shù)兒童父母文化程度較低，對佝僂病的預(yù)防知識了解較少，留守兒童居多，長期跟爺爺奶奶居住，多以稀粥為食，相當(dāng)部分農(nóng)村兒童未及時補充維生素D，部分兒童伴有營養(yǎng)不良，使得維生素D缺乏性佝僂病發(fā)病率較高。另外，在未服用維生素D 的兒童中，全母乳喂養(yǎng)者，維生素D通過乳汁攝入的量與母親健康狀況密切相關(guān)，若能同時添加奶粉混合喂養(yǎng)，因奶粉中具有一定含量的維生素D，故可通過奶粉的攝入而增加維生素D 的攝入量，從而能夠在一定程度上降低維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)病率，當(dāng)然，也與混合喂養(yǎng)時添加奶粉的量密切相關(guān)。

綜上所述，兒童維生素D缺乏性佝僂病的治療重在預(yù)防，母親在孕期應(yīng)注意營養(yǎng)及維生素D的攝入，嬰幼兒應(yīng)及時給予外源性維生素D的補充，合理喂養(yǎng)、平衡膳食、改變偏食、加強戶外活動，以促進(jìn)兒童全面發(fā)展，同時糾正營養(yǎng)不良、貧血情況，增強體質(zhì)，預(yù)防疾病，提高免疫力。積極宣傳佝僂病相關(guān)知識，確保嬰幼兒每天獲得400IU維生素D的補充量，做好預(yù)防工作。有針對性的開展診斷和治療，意義重大。

［1］ 林曉燕, 韓粉香, 劉梅美. 鈣鐵復(fù)合劑佐治嬰幼兒佝僂病臨床效果觀察［J］. 海南醫(yī)學(xué), 2016, 27(02): 308-310.

［2］ 李如霞, 李孟榮. 維生素D對兒童過敏性疾病的免疫調(diào)節(jié)作用［J］.中華兒科雜志, 2015, 53(03): 232-234.

［3］ 代錫陽, 李海鑫, 林穎, 等. 維生素D合并鈣制劑治療鈣缺乏性佝僂?。跩］. 山西醫(yī)藥雜志, 2016, 45(01): 75-78.

［4］ 譚春秋, 仰曙芬, 任麗紅. 維生素D缺乏性佝僂病患兒破骨細(xì)胞活性的研究［J］. 中國兒童保健雜志, 2014, 22(11): 1141-1143.

［5］ 楊海紅, 劉艷, 羅列芳. 嬰幼兒期反復(fù)呼吸道感染與維生素D缺乏性佝僂病的關(guān)系研究［J］. 吉林醫(yī)學(xué), 2016, 37(08): 1978-1980.

［6］ 賀婷. 維生素D3用于小兒佝僂病預(yù)防的臨床效果觀察［J］. 臨床合理用藥雜志, 2016, 9(08): 69-70.

［7］ Strand MA, Jin M. Diagnosis of rickets and reassessment of prewalence among rural children in northern china［J］. Pediatrics International, 2007, 49(2): 202-209.

［8］ 王旭, 劉小芳. 鋅, 維生素D聯(lián)合鈣治療嬰幼兒佝僂病的臨床療效及生化指標(biāo)變化情況分析［J］. 臨床醫(yī)學(xué), 2016, 36(09): 8-10.

［9］ 張倩.0-3歲嬰幼兒血清25-羥維生素D水平檢測分析［J］. 中國保健營養(yǎng), 2016.26(18): 122-123.

［10］ 嚴(yán)芳芝, 陳小蓮. 小兒四維葡鈣顆粒聯(lián)合維生素AD滴劑治療維生素D缺乏性佝僂病的療效觀察［J］. 中國基層醫(yī)藥, 2014, 12(17): 2656-2657.

［11］ Appoh LY, Krekling S. Maternal nutritional knowledge and child nutritional status in the Volta region of Ghana［J］. Matern Child Nutr, 2005, 1: 100-110.

［12］ 陳榮花, 張瑞榮, 宋巧鳳, 等. 維生素D對原發(fā)性高血壓患者左室肥厚影響的研究［J］. 湖南師范大學(xué)學(xué)報 (醫(yī)學(xué)版), 2016, 13(1): 67-68, 69.

［13］ 楊海軍. 維生素D營養(yǎng)狀態(tài)對反復(fù)呼吸道感染兒童免疫功能的影響［J］. 山東醫(yī)藥, 2016, 2(01): 62-63, 91.

［14］ 劉彥景, 朱俐俐, 張婷勇, 等. 羧化不全骨鈣素與冠心病的相關(guān)性分析［J］. 湖南師范大學(xué)學(xué)報 (醫(yī)學(xué)版), 2016, 13(2): 36-38, 39.

Influence Factors of Vitam in D Deprivation Rickets in Children W ithin 3 Years O ld

Tian Yong, Bai Yong -lian, Liu Zhao -xia
(Guangyuan Maternal and Child Health Care Hospital, Guangyuan 628000, China)

Objective To discuss the morbidity, clinical features and influence factors of vitamin D deprivation rickets in children within 3 years old. M ethods 483 children within 3years old were divided into 0～12 months group (n=275), 13～24 months group (n=136), and 25-36 months group (n=72) according to the age, and the morbidity of vitamin D deprivation rickets were contrasted between the three groups; and the clinical features and influence factors were analyzed. Results Morbidity of vitamin D deprivation rickets in 0-12 months group was 50.5%, significantly lower than 13～24 months group (39.7%) and 25-36 months group (23.6%); vitamin D insufficient and deficiency rate was 50.5% in 0～12 months group, 39.7% in 13～24 months group, and 23.6% in 25-36 months group; The main symptoms and signs of vitamin D deprivation rickets in children as head of caput quadratum and Harrison’s groove, the incidence rate was 45.7%, followed by the symptoms of The symptoms of simple nerve spirit and bald, incidence rate was 21.4%, the third for caput quadratum and Harrison’s groove combined with pectus carinatum and beading of ribs, the incidence rate was 16.7%; There were significantly differences in nutritional status ofthe mother during pregnancy, birth weight, gestational age, twins, feeding methods, food supplement methods, add VD in time, illumination time, cacotrophy, obesity, sun shine skin area, place of residence, malnutrition, left-behind children, mother’s education and recurrent respiratory tract infection between the normal children and the vitamin D deprivation rickets children. Conclusion The incidence rate of vitamin D deficiency rickets in children is relatively high, we should focus on the prevention. Understanding the influencing factors has important significance in early intervention, and to decreace the morbidity of vitamin D deficiency rickets.

vitamin D deprivation; ricket; influence factor

R723.2

A

1673-016X（2017）04-0071-05

2017-01-03

田勇，E-mail：839897936@qq.com