張 濱

腰大池置管持續(xù)引流對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦積水的防治效果

張 濱

目的探討腰大池置管持續(xù)引流對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦積水的防治效果。方法選取2014年3月至2016年2月于盤錦市中心醫(yī)院進(jìn)行診治的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者68例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組34例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，試驗(yàn)組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行腰大池置管持續(xù)引流術(shù)，比較兩組患者頭痛程度、大腦中動(dòng)脈血流速度、腦血管痙攣及腦積水發(fā)生情況。結(jié)果試驗(yàn)組患者疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分明顯低于對(duì)照組，大腦中動(dòng)脈血流速度顯著慢于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；試驗(yàn)組患者腦血管痙攣發(fā)生率及慢性腦積水發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論腰大池置管持續(xù)引流應(yīng)用于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，能夠減輕患者的頭痛程度，改善大腦中動(dòng)脈血流速度，降低腦血管痙攣及慢性腦積水發(fā)生率。

腰大池置管持續(xù)引流；動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦積水

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科的一種危急重癥，需采取顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)或栓塞動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療，而腦積水則是其術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，能夠直接影響患者預(yù)后[1]。因此，在動(dòng)脈瘤術(shù)后預(yù)防腦積水發(fā)生是十分必要的。有研究顯示，在動(dòng)脈瘤術(shù)后早期應(yīng)用腰大池置管持續(xù)引流術(shù)能夠明顯降低動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后并發(fā)腦積水的概率，進(jìn)而改善患者預(yù)后[2]。本研究就腰大池置管持續(xù)引流對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦積水的防治效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年3月至2016年2月于盤錦市中心醫(yī)院進(jìn)行診治的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者68例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組34例。試驗(yàn)組患者中，男20例，女14例，年齡48～76歲，平均（62.1±2.1）歲；Fisher分級(jí)：Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別9例、18例、7例；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別7例、19例、5例、3例。對(duì)照組患者中，男22例，女12例，年齡49～78歲，平均（61.6±2.3）歲；Fisher分級(jí)：Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別10例、16例、8例；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別9例、17例、6例、2例。兩組患者性別、年齡、Fisher分級(jí)及Hunt-Hess分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)CT或磁共振成像（MRI）檢查確診；②發(fā)病2 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療；③無顱內(nèi)感染、腦梗死；④未進(jìn)行腦室外引流；⑤患者及家屬均同意參與本研究，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥；腦疝；腰大池引流禁忌證；再出血、二次手術(shù)者。

1.3 治療方法兩組患者均于術(shù)前3 d常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)?，采用顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)或血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤治療，術(shù)后兩組患者分別進(jìn)行治療。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，包括降溫、補(bǔ)充血容量、升高血壓[收縮壓維持在140～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、應(yīng)用低分子右旋糖酐及鈣離子拮抗劑、抗炎、維持水電解質(zhì)平衡及抗癲癇，預(yù)防上消化道出血，根據(jù)患者具體情況早期行氣管切開、機(jī)械通氣。試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行腰大池置管持續(xù)引流術(shù)，采用美敦力公司生產(chǎn)的腰穿持續(xù)外引流裝置系統(tǒng)，具體引流方法如下：術(shù)后2 d內(nèi)于腰3～4（L3-4）或腰4～5（L4-5）椎間隙穿刺，腦脊液流出后，沿穿刺部位置入引流管（內(nèi)徑約0.5 mm），置管方向?yàn)轺疚膊?，深度?5～20 cm，穿刺針退出后，妥善固定引流管，連接三通閥、引流袋，高度為距外耳道上約10 cm，引流管的高度調(diào)整依據(jù)腦脊液流速和水柱高度。一般情況下腦脊液每日引流量為200 ml左右。定期取新鮮腦脊液進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化檢查，還需進(jìn)行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，若引流管堵塞（血凝塊），則可采用1～2萬單位的尿激酶反復(fù)沖洗。終止引流：①腦脊液中紅細(xì)胞＜100×106/L或蛋白＜0.4 g/L或細(xì)菌培養(yǎng)陰性；②夾管后1～2 d行CT檢查，結(jié)果顯示腦室無明顯增大，或稍有增大但患者可耐受；③時(shí)間10～12 d。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組患者頭痛程度、大腦中動(dòng)脈血流速度、腦血管痙攣及腦積水情況。頭痛程度采用疼痛視覺模擬量表（VAS）進(jìn)行評(píng)估，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重。腦血管痙攣判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：輕度：大腦中動(dòng)脈平均血流速度為120～150 cm/s；中度：大腦中動(dòng)脈平均血流速度為150～200 cm/s；重度：大腦中動(dòng)脈平均血流速度為200 cm/s以上。腦積水判定標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT測(cè)量尾狀核水平側(cè)腦室雙額角最外側(cè)連線距離與同一水平顱骨內(nèi)板間距離之比（Henssen腦室指數(shù)）＞0.19，可診斷為腦積水，若發(fā)病數(shù)小時(shí)至1周出現(xiàn)上述情況則為急性腦積水，如發(fā)病2周以上出現(xiàn)上述情況則為慢性腦積水[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頭痛程度、大腦中動(dòng)脈血流速度比較試驗(yàn)組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，大腦中動(dòng)脈血流速度顯著慢于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者頭痛程度、大腦中動(dòng)脈血流速度比較(±s)

表1 兩組患者頭痛程度、大腦中動(dòng)脈血流速度比較(±s)

組別 例數(shù) VAS評(píng)分(分) 大腦中動(dòng)脈血流速度(cm/s)對(duì)照組34 8.1±0.8 186±6試驗(yàn)組34 4.3±0.6 129±5t值 22.158 42.953P值 0.000 0.000

2.2 腦血管痙攣和腦積水發(fā)生情況比較試驗(yàn)組患者腦血管痙攣發(fā)生率及慢性腦積水發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腦血管痙攣和腦積水發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血多數(shù)是由于動(dòng)脈瘤破裂所致，占80%左右。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，血液凝聚于蛛網(wǎng)膜下腔，紅細(xì)胞分解物質(zhì)刺激腦血管，可引發(fā)腦血管痙攣、腦水腫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛狀況，大腦缺血缺氧可導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷，隨著病情進(jìn)展，則可因蛛網(wǎng)膜下腔粘連而引起腦積水[6]。腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后常見并發(fā)癥，臨床特征為腦脊液循環(huán)障礙、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔病理性擴(kuò)張、腦實(shí)質(zhì)相應(yīng)萎縮等，可損傷患者的神經(jīng)功能，降低認(rèn)知功能，加重病情，影響患者的預(yù)后狀況。腦血管痙攣也是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后常見并發(fā)癥之一，是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者致殘、致死的重要原因。故而動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后的治療重點(diǎn)為預(yù)防腦積水及腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生。有研究顯示，腰大池置管持續(xù)引流能夠有效降低動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后腦血管痙攣、腦積水發(fā)生率，改善其預(yù)后[7]。

在本研究中，兩組患者均依據(jù)其病情進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)或血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤治療，術(shù)后對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療，而試驗(yàn)組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施腰大池置管持續(xù)引流治療。經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的頭痛程度低于對(duì)照組，大腦中動(dòng)脈血流速度慢于對(duì)照組，腦血管痙攣發(fā)生率及慢性腦積水發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。表明腰大池置管持續(xù)引流能夠減輕動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后頭疼程度，改善大腦中動(dòng)脈血流速度，降低腦血管痙攣、慢性腦積水發(fā)生率。本研究中，試驗(yàn)組患者于術(shù)后2 d內(nèi)進(jìn)行腰大池置管持續(xù)引流能夠?qū)⒋竽X中的血性腦脊液早期充分迅速引出，減少炎性因子、含鐵血黃素、膽紅素對(duì)蛛網(wǎng)膜、軟腦膜的刺激，降低腦血管痙攣發(fā)生率；同時(shí)還能夠避免蛛網(wǎng)膜、軟腦膜粘連，減輕頭痛程度的同時(shí)可降低動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者慢性腦積水的發(fā)生率。但在應(yīng)用過程中需注意，隨時(shí)調(diào)節(jié)引流管高度，調(diào)整依據(jù)為腦脊液流速、水柱高度；需保持腦脊液流速為每分鐘0.1～0.2 ml，其與腦脊液的生理分泌量（0.3 ml/min）的一半相接近，從而避免因過度引流而產(chǎn)生腦疝、顱內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。另外在進(jìn)行操作時(shí)，還需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，必要時(shí)需重新穿刺或更換引流管，對(duì)于出現(xiàn)較黏稠的血性引流液患者，需確保引流管通暢。與腦室引流或反復(fù)腰穿相比，腰大池置管持續(xù)引流具有以下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷??；②穿刺成功率高；③腦脊液流速可控；④引流量相對(duì)較多；⑤不易發(fā)生感染；⑥僅進(jìn)行一次操作即可，無需多次操作，不僅能夠減少患者痛苦，還能夠節(jié)省時(shí)間[9]。雖然，腰大池置管持續(xù)引流能夠有效控制動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后顱內(nèi)壓，清除血性腦脊液，但是該種引流方式對(duì)于發(fā)生枕骨大孔疝、腦室與腰池不通、中線移位1 cm以上的患者慎用[10]。

綜上所述，腰大池置管持續(xù)引流應(yīng)用于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，能夠減輕患者的頭痛程度，改善大腦中動(dòng)脈血流速度，降低腦血管痙攣及慢性腦積水發(fā)生率。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.07.043

盤錦市中心醫(yī)院，遼寧盤錦 124000