□孫勝梅

長期護(hù)理保險(xiǎn)的浙江探索

□孫勝梅

在人口老齡化不斷加劇和家庭保障功能日漸弱化的趨勢(shì)下，長期失能老人的照護(hù)問題日益突出，并成為一個(gè)無法回避的重大現(xiàn)實(shí)問題。浙江作為全國老齡化程度最高的地區(qū)之一，2015年末，60歲及以上老年人口已達(dá)984萬，占了總?cè)丝诘?0.19%。其中失能、半失能老年人口為69.55萬人，占了老年人口總數(shù)的7.07%。如何通過有效的制度安排，解決長期失能人員的生活照料問題引起社會(huì)各界的高度關(guān)注。2016年，人社部下發(fā)了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)），標(biāo)志著我國長期護(hù)理保險(xiǎn)開始步入試點(diǎn)階段，這一制度的建立和實(shí)施對(duì)于進(jìn)一步健全我國多層次社會(huì)保障體系，擴(kuò)大促進(jìn)就業(yè)以及增進(jìn)民生福祉等都有著非常重要的意義。

試點(diǎn)政策的主要特點(diǎn)

按照浙江省人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)等相關(guān)文件精神，2016年底嘉善和桐廬兩縣相繼出臺(tái)了關(guān)于建立長期護(hù)理保險(xiǎn)的試行意見，對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的主要制度框架作出了明確規(guī)定。從兩縣的政策來看，主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

制度統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，覆蓋全體居民。在制度覆蓋范圍上，兩縣都遵循基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則，將縣域范圍內(nèi)所有職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象全部納入了護(hù)理保險(xiǎn)的參保范圍，不分城鄉(xiāng)、職業(yè)和年齡，100%覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類參保群體。兩縣把全體醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象納入護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋范圍，一方面體現(xiàn)了全省統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的社會(huì)保障發(fā)展理念和要求，有利于推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化社會(huì)保障建設(shè)。因?yàn)橄鄬?duì)于城市，農(nóng)村失能老人照護(hù)問題更加突出，更需要護(hù)理保險(xiǎn)的蔽護(hù)。另一方面，可以增強(qiáng)制度的籌資能力和互助功能。

基金多方籌集，體現(xiàn)責(zé)任共擔(dān)。在基金籌集上，兩縣都堅(jiān)持多方籌資、責(zé)任共擔(dān)的原則，明確長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集由參保者個(gè)人、醫(yī)?；鸷驼焦餐袚?dān)，同時(shí)接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人的捐助。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)參照上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的0.3%左右確定，按年度進(jìn)行籌集，并視城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。在三方籌資比例上，兩縣有所不同。嘉善縣的政府補(bǔ)助比例較高，對(duì)于城鎮(zhèn)職工，政府財(cái)政的補(bǔ)助比例為籌資標(biāo)準(zhǔn)的50%，對(duì)于城鄉(xiāng)居民，政府的補(bǔ)助比例為籌資標(biāo)準(zhǔn)的75%。桐廬縣個(gè)人、醫(yī)?；鸷驼幕I資比例則為1：1：1。以2017年為例，嘉善縣的籌資標(biāo)準(zhǔn)為120元/人，其中職工醫(yī)保參保人員個(gè)人30元、醫(yī)保統(tǒng)籌基金30元、政府補(bǔ)助60元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人30元、政府補(bǔ)助90元。桐廬縣籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90元，其中個(gè)人繳納30元，醫(yī)?；鸪袚?dān)30元，政府補(bǔ)助30元。其中低保家庭、特困職工家庭以及殘疾人員個(gè)人無需繳納，由財(cái)政全額補(bǔ)助。嘉善縣還提出，每年從福利彩票公益金中安排一定數(shù)量的資金用于充實(shí)護(hù)理保險(xiǎn)基金，以承擔(dān)制度的托底功能。

服務(wù)多元供給，保障基本需求。在護(hù)理服務(wù)提供方面，有機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理等多種方式。符合待遇享受條件的參保人員，經(jīng)統(tǒng)一需求評(píng)估后，可以根據(jù)自身實(shí)際和需求選擇相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)方式，并享受相應(yīng)護(hù)理保險(xiǎn)待遇。護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容包括基本生活照料護(hù)理和與之密切相關(guān)的基本醫(yī)療護(hù)理。在制度實(shí)施初期，護(hù)理待遇采用定額補(bǔ)助的結(jié)算辦法，今后視護(hù)理服務(wù)能力的提升、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)的完善情況適時(shí)調(diào)整護(hù)理保險(xiǎn)待遇結(jié)算方法。目前，嘉善縣設(shè)定的護(hù)理服務(wù)形式有三種，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理的按定額120元/日結(jié)算，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理的按定額80元/日結(jié)算，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付60%。居家上門護(hù)理的，分服務(wù)項(xiàng)目按標(biāo)準(zhǔn)按月限額支付，最高補(bǔ)償限額暫定為每月1200元，支付方式以護(hù)理券為主。桐廬縣的護(hù)理形式也是三種:在醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理的按40元/床日結(jié)算；在養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理的按30元/日結(jié)算；居家上門護(hù)理的，護(hù)理服務(wù)費(fèi)用實(shí)行按月定額補(bǔ)助結(jié)算，標(biāo)準(zhǔn)為540元/月。制度建立初期，服務(wù)保障對(duì)象主要針對(duì)喪失獨(dú)立生活能力的重度失能參保人員，即至少要經(jīng)過不少于6個(gè)月的治療，生活仍不能自理。以后根據(jù)長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資水平和基金運(yùn)行情況，逐步擴(kuò)大保障范圍，適時(shí)將中度失能人員納入保障。

加強(qiáng)資源整合，避免重復(fù)享受。鑒于各地前期已出臺(tái)了不少關(guān)于部分特殊群體的福利補(bǔ)貼政策，如殘疾人護(hù)理保障待遇、計(jì)劃生育特殊家庭待遇、涉及失能的職工醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)待遇、以及各種老年人的相關(guān)待遇補(bǔ)貼等。為了避免財(cái)政的重復(fù)投入和待遇的重復(fù)享受，兩縣都明確規(guī)定，加強(qiáng)資源整合，協(xié)調(diào)做好護(hù)理保險(xiǎn)與老年服務(wù)、殘疾人保障等相關(guān)護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼的銜接，對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)和民政、殘聯(lián)等部門重疊的護(hù)理項(xiàng)目和福利補(bǔ)貼，護(hù)理保險(xiǎn)參保人員不再重復(fù)享受。

鼓勵(lì)市場(chǎng)運(yùn)作，提高管理績效。在經(jīng)辦管理上，兩縣都提出在依托現(xiàn)有縣級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)探索建立委托第三方的經(jīng)辦監(jiān)管模式，通過政府購買服務(wù)的方式，委托有資質(zhì)的專業(yè)保險(xiǎn)公司或第三方機(jī)構(gòu)參與長期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)辦、備案以及補(bǔ)償管理。運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，來緩解現(xiàn)有經(jīng)辦服務(wù)能力的不足，提高管理績效。但對(duì)于委托費(fèi)用的支付方式和經(jīng)費(fèi)來源并沒有作出明確規(guī)定。同時(shí)，兩縣都提出鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展與長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)保險(xiǎn)，以滿足多樣化、多層次的長期護(hù)理保障需求。

思考與建議

作為我國應(yīng)對(duì)人口老齡化的一項(xiàng)重大制度創(chuàng)新，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立，其意義不言而喻，但這項(xiàng)制度的順利實(shí)施和推進(jìn)，不僅需要科學(xué)的制度設(shè)計(jì),同時(shí)還需要相關(guān)配套政策的支持，否則容易導(dǎo)致政策失效。

在試點(diǎn)基礎(chǔ)上優(yōu)化和完善制度設(shè)計(jì)。通過社會(huì)保險(xiǎn)的模式，解決長期失能人員的護(hù)理問題，是當(dāng)前很多國家的通行做法，但這一社會(huì)政策的引進(jìn)和實(shí)施，必須充分結(jié)合浙江社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際,要在充分調(diào)研、科學(xué)論證和測(cè)算的基礎(chǔ)上，合理確定各項(xiàng)制度參數(shù)，并通過試點(diǎn)，逐步加以完善和優(yōu)化，以增強(qiáng)制度的科學(xué)性。例如，在基金籌集上，要合理劃分個(gè)人、社會(huì)以及財(cái)政的籌資比例，既要體現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)的公共產(chǎn)品屬性，又要強(qiáng)化個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任和義務(wù)。在參保補(bǔ)助上，既要考慮對(duì)低收入群體的參保資助，也要考慮對(duì)少年、兒童、學(xué)生等未進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)個(gè)體的政策傾斜和保費(fèi)補(bǔ)貼。在待遇補(bǔ)償上，要積極鼓勵(lì)居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)，充分發(fā)揮社區(qū)照料的優(yōu)勢(shì)，并強(qiáng)調(diào)對(duì)農(nóng)村護(hù)理服務(wù)供給的激勵(lì)。同時(shí)，建立待遇享受與繳費(fèi)年限相掛鉤的機(jī)制，以激勵(lì)居民早參保、長繳費(fèi)。

加快推進(jìn)護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)。長期護(hù)理保險(xiǎn)給付的是服務(wù)，服務(wù)的供給需要眾多的專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)和專業(yè)護(hù)理人員才能得以實(shí)現(xiàn)。從國際經(jīng)驗(yàn)看，日本、韓國都非常注重護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)，日本用了近十年時(shí)間，做了護(hù)理機(jī)構(gòu)的建設(shè)和人力資源的培養(yǎng)。韓國也是用了近六年的時(shí)間做基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，但即使這樣，制度實(shí)施之時(shí)尚不能滿足需要。韓國放寬了護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，導(dǎo)致護(hù)理機(jī)構(gòu)和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的亂設(shè)，直接影響了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。與西方發(fā)達(dá)國家相比，目前浙江省護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員供給都相對(duì)不足。因此，必須加快推進(jìn)護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)，提前制定老年護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展和專業(yè)護(hù)理人員培育的中長期發(fā)展規(guī)劃，通過輿論引導(dǎo)、政策激勵(lì)和市場(chǎng)培育，有效擴(kuò)大服務(wù)供給，為護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施做好基礎(chǔ)性準(zhǔn)備。

抓緊研究制定失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估機(jī)制。失能等級(jí)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估機(jī)制直接影響著護(hù)理保險(xiǎn)的受益范圍、基金平衡以及服務(wù)給付。從先行地區(qū)的實(shí)踐看，主要以日常生活功能能量表ADLS和專業(yè)醫(yī)生判斷為主，上海市則新建了老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估體系,長春還將《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)意見》一級(jí)護(hù)理?xiàng)l件和卡氏評(píng)分KPS的癌癥晚期患者視作重度失能人群。建議通過試點(diǎn)，進(jìn)一步完善和細(xì)化失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和量表。在評(píng)定機(jī)制上，借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，建立由多家機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)的資格審核評(píng)定體系?？上扔缮鐓^(qū)工作人員和承擔(dān)護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員共同入戶進(jìn)行初次評(píng)估，分別填寫結(jié)果并上傳；再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，對(duì)存在疑問的，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或其他第三方機(jī)構(gòu)上門復(fù)核。經(jīng)社區(qū)公示后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予相應(yīng)資格。所需評(píng)定費(fèi)用納入財(cái)政預(yù)算。

加強(qiáng)制度風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控。長期護(hù)理保險(xiǎn)涉及醫(yī)療、護(hù)理等眾多關(guān)系主體，存在較大的道德風(fēng)險(xiǎn)，如果缺乏有效的監(jiān)管手段，勢(shì)必會(huì)造成醫(yī)療和護(hù)理資源的浪費(fèi)和流失，導(dǎo)致長期護(hù)理保險(xiǎn)基金收不抵支，進(jìn)而威脅到制度的安全。在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)之初，就要做好風(fēng)險(xiǎn)管控的長期規(guī)劃。隨著改革的深入，通過引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來提供服務(wù)供給，將是長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展方向和趨勢(shì)，政府風(fēng)險(xiǎn)管控的重點(diǎn)應(yīng)落腳于供給主體。這方面可以仿照日本建立護(hù)理服務(wù)供給主體監(jiān)察體系，通過監(jiān)察體系的建立來進(jìn)一步規(guī)范長期護(hù)理服務(wù)提供主體的行為，最大限度地避免供給主體不法行為的出現(xiàn)。同時(shí)，要充分利用信息化的技術(shù)與手段，通過事前提醒、事中審核、事后分析的方式，加強(qiáng)對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)的全程監(jiān)管，防范和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

作者為浙江省人力資源和社會(huì)保障科學(xué)研究院副研究員