尹芳++++++劉愛華++++++田利川++++++張會(huì)敏

[摘要] 目的 分析酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合噴他佐辛用于全身麻醉術(shù)后的鎮(zhèn)痛療效。 方法 選取2015年2月～2016年2月在滄州市人民醫(yī)院擬行全身麻醉下開腹手術(shù)患者200例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組各100例。手術(shù)結(jié)束后兩組患者均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛。試驗(yàn)組在術(shù)前30 min肌注酮咯酸氨丁三醇60 mg，對照組用等量生理鹽水代替。觀察2組術(shù)后1、2、4、6、8、12、24 h疼痛程度（VAS評分）、鎮(zhèn)靜程度（Ramsay評分）以及各時(shí)刻平均脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），對術(shù)后24 h PCIA泵平均按壓次數(shù)和藥物用量，并比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 兩組術(shù)后1、2、4、6、8 h VAS評分逐漸顯著降低（P < 0.05），且試驗(yàn)組顯著低于對照組（P < 0.05），術(shù)后12、24 h VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組術(shù)后1、2、4、6、24 h Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），試驗(yàn)組術(shù)后8、12 h Ramsay評分顯著高于對照組（P < 0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后24 h PCIA泵平均按壓次數(shù)和藥物用量顯著低于對照組（P < 0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后2、4 h MAP、HR顯著高于術(shù)后1 h（P < 0.05），對照組術(shù)后2、4、6、8 h MAP、HR顯著高于術(shù)后1 h（P < 0.05），試驗(yàn)組6、8 h MAP、HR顯著高于對照組（P < 0.05），兩組術(shù)后12、24 h MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合噴他佐辛可有效減輕全身麻醉患者術(shù)后疼痛，不良反應(yīng)少，安全性高。

[關(guān)鍵詞] 酮咯酸氨丁三醇；噴他佐辛；鎮(zhèn)痛；全身麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（a）-0063-04

Analgesic effect of Ketorolac Tromethamin combined with Pentazocine after general anesthesia

YIN Fang LIU Aihua TIAN Lichuan ZHANG Huimin

Department of Anesthesiology， People's Hospital of Cangzhou City， Hebei Province， Cangzhou 061000， China

[Abstract] Objective To analyze analgesic effect of Ketorolac Tromethamin combined with Pentazocine after general anesthesia. Methods From February 2015 to February 2016， in Cangzhou People's Hospital， 200 patients treated with open surgery under general anesthesia in were selected， and they were divided into experiment group and control group according to the random number table method， 100 cases in each group. Patients in two groups were given PCIA after surgery， the experiment group was given Ketorolac Tromethamin 60 mg intramuscular at 30 min before surgery， control group was given equivalent normal saline. The degree of pain （VAS）， the degree of sedation （Ramsay score） and the average pulse pressure （MAP）， HR， SpO2 after operation of 1， 2， 4， 6， 8， 12， 24 h were observed， and PCIA pressing times and drug dosage after surgery 24 h were analyzed， and adverse reaction rates in the two groups were compared. Results VAS scores of two groups gradually decreased significantly at postoperative 1， 2， 4， 6， 8 h， and VAS scores of the experiment group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）， and there were no statistically significant differences at postoperative 12， 24 h between the two groups （P > 0.05）. There were no significant differences in Ramsay scores at postoperative 1， 2， 4， 6， 24 h between the two groups （P > 0.05）， Ramsay scores at postoperative 8， 12 h in the experiment group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. PCIA pressing times and the dosage at postoperative 24 h in the experiment group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. MAP， HR at postoperative 2， 4 h in the experiment group were significantly higher than those at postoperative 1 h （P < 0.05）， and MAP， HR at postoperative 2， 4， 6， 8 h in the control group were significantly higher than those at postoperative 1 h （P < 0.05）. MAP， HR at postoperative 6， 8 h in the experiment group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）， and there were no statistically significant differences in SpO2 at postoperative 1， 2， 4， 6， 8， 12， 24 h in the two groups （P > 0.05）. Conclusion Ketorolac Tromethamin combined with Pentazocine can effectively reduce postoperative pain of patients with general anesthesia， with less adverse reactions and high safety.

[Key words] Ketorolac Tromethamin； Pentazocine； Analgesic； General anesthesia

術(shù)后鎮(zhèn)痛主要目的是減輕患者疼痛，降低應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)早期康復(fù)。目前臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物主要為阿片類藥物，該類藥物具有明顯鎮(zhèn)痛效果，但惡心、嘔吐等不良反應(yīng)較多[1-2]。噴他佐辛在臨床廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，其作為嗎啡烷類衍生物，對于各種原因引起的疼痛具有良好作用，且術(shù)后不良反應(yīng)低于芬太尼[3]。酮咯酸氨丁三醇屬于非甾體類抗炎藥，可通過抑制外周敏感化從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[4]，但單獨(dú)使用酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛或術(shù)后給予噴他佐辛使用劑量較大，可增加術(shù)后不良反應(yīng)。因此，本研究采用酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合噴他佐辛用于全身麻醉患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，旨在為此類患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供有效方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2016年2月滄州市人民醫(yī)院擬在全身麻醉下行開腹手術(shù)患者200例，其中男111例，女89例，年齡27～67歲，體重54～76 kg，身高156～177 cm，手術(shù)時(shí)間85～126 min，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級Ⅰ級或Ⅱ級。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組各100例。所有患者均排除：手術(shù)禁忌證或嚴(yán)重藥物過敏史；嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；凝血功能障礙；既往有腹部手術(shù)史、消化道潰瘍史；阿片類藥物濫用史或長期服用其它鎮(zhèn)痛藥物；患有精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或代謝性疾?。活A(yù)計(jì)氣管插管或拔管困難者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均禁食、禁飲8 h，給予全身麻醉，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，常規(guī)檢測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖、動(dòng)脈壓以及血氧飽和度（SpO2）等生命體征。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg。氣管插管后，使用麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持：靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、順阿曲庫銨2 μg/（kg·min）以及吸入七氟醚1%～2%。手術(shù)結(jié)束后兩組患者均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛。配方：噴他佐辛90 mg（北京雙鶴藥業(yè)有限公司，批號：20150804）+托烷司瓊加生理鹽水至100 mL，4 mL/h泵入，PCA 3.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。試驗(yàn)組在手開始術(shù)前30 min肌內(nèi)注射酮咯酸氨丁三醇60 mg（浙江車頭制藥股份有限公司，批號：20131226），對照組用等量生理鹽水代替。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后各時(shí)刻疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）[5]對兩組術(shù)后1、2、4、6、8、12、24 h疼痛程度進(jìn)行評估，其中0表示無痛，10表示極度疼痛，分值越高，表示疼痛程度越嚴(yán)重。②術(shù)后各時(shí)刻鎮(zhèn)靜程度：采用Ramsay評分法對兩組術(shù)后1、2、4、6、8、12、24 h鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評估，其中1分表示煩躁；2分表示安靜合作；3分表示嗜睡，能聽從指令；4分表示處于睡眠狀態(tài)嗎，但可喚醒；5分表示處于睡眠狀態(tài)，刺激較強(qiáng)時(shí)有反應(yīng)，反應(yīng)較為遲鈍；6分表示處于深度睡眠狀態(tài)，呼喚時(shí)不清醒[6]。③術(shù)后24 h PCIA泵平均按壓次數(shù)和藥物用量：觀察并統(tǒng)計(jì)術(shù)后24 h PCA泵平均按壓次數(shù)和藥物用量。④術(shù)后各時(shí)刻平均脈壓（MAP）、HR、SpO2：采用多參數(shù)自動(dòng)監(jiān)護(hù)儀對兩組術(shù)后1、2、4、6、8、12、24 h BP、HR、SpO2進(jìn)行監(jiān)測。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率：觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嗜睡、嘔吐、呼吸抑制、躁動(dòng)等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體重、身高，ASA分級、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后各時(shí)刻疼痛程度比較

兩組術(shù)后1、2、4、6、8 h VAS評分呈趨勢降低，試驗(yàn)組VAS評分顯著低于同時(shí)間點(diǎn)對照組（P < 0.05），術(shù)后12、24 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后各時(shí)刻鎮(zhèn)靜程度比較

兩組術(shù)后各時(shí)刻Ramsay評分呈升高趨勢，兩組術(shù)后1、2、4、6、24 h Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），試驗(yàn)組術(shù)后8、12 h Ramsay評分顯著高于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后24 h PCIA泵平均按壓次數(shù)和藥物用量比較

試驗(yàn)組術(shù)后24 h PCIA泵平均按壓次數(shù)和藥物用量顯著低于對照組（P < 0.05）。

2.5 兩組術(shù)后各時(shí)刻MAP、HR、SpO2比較

試驗(yàn)組術(shù)后2、4 h MAP、HR顯著高于術(shù)后1 h（P < 0.05），對照組術(shù)后2、4、6、8 h MAP、HR顯著高于術(shù)后1 h（P < 0.05）；試驗(yàn)組6、8 h MAP、HR顯著高于對照組（P < 0.05）。兩組術(shù)后12、24 h MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組術(shù)后1、2、4、6、8、12、24 h SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表5～7。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷屬于傷害性刺激，多導(dǎo)致術(shù)后疼痛，而疼痛可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生不同程度應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而改變機(jī)體免疫、代謝等功能，使機(jī)體產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，增加圍術(shù)期并發(fā)癥，延遲患者恢復(fù)進(jìn)度。有研究表明[7-8]，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠有效緩解患者疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)傷口愈合。目前芬太尼等阿片類藥物在臨床上廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，但易產(chǎn)生頭暈、惡心等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可造成呼吸抑制或鎮(zhèn)靜過度，長期使用可產(chǎn)生成癮性，因而存在局限性[9]。

噴他佐辛屬于嗎啡烷類衍生物，也是阿片受體的激動(dòng)-拮抗劑，主要通過κ激動(dòng)受體和б受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對μ受體具有拮抗作用，可減少呼吸抑制[10]。κ激動(dòng)受體主要分布于脊髓和腦干中，因而該藥物可通過作用于中樞神經(jīng)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。該藥物作用于機(jī)體后能夠迅速起效，半衰期長[11]。有研究表明[12]，噴他佐辛適用于癌痛、創(chuàng)傷性疼痛等各種疼痛，同時(shí)還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。此外該藥物在肝內(nèi)經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化，甲基氧化成醇后能夠與葡萄糖醛酸有效結(jié)合，其代謝物隨尿液排出體外，對胃腸道影響較小，因其具有拮抗作用，一般不易成癮。但單純使用藥物劑量較大，易增加不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示：對照組24 h PCIA泵平均藥物用量、不良反應(yīng)發(fā)生率高于試驗(yàn)組，提示單獨(dú)于麻醉術(shù)后使用噴他佐辛可增加藥物使用劑量，且不良反應(yīng)較多。

酮咯酸氨丁三醇屬于非甾體類抗炎藥，其作為消旋體，以右旋異構(gòu)體止痛效果較好。該藥物特點(diǎn)為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛、解熱、中度抗炎，其可有效降低環(huán)氧化酶活性，并通過抑制前列腺素合成，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎效果[13]。此外通過抑制中樞和脊髓敏感性，能夠有效減輕痛覺沖動(dòng)，從而達(dá)到止痛作用。該藥物半衰期長，用于超前鎮(zhèn)痛能夠產(chǎn)生較好鎮(zhèn)痛效果，且無停藥反應(yīng)和呼吸抑制。其主要通過肝臟代謝，由腎臟排泄，術(shù)前給藥可有效減輕術(shù)后早期疼痛[14]。酮咯酸氨丁三醇與噴他佐辛聯(lián)合使用，能夠有效增強(qiáng)噴他佐辛鎮(zhèn)痛效果，并減少其使用劑量。有研究表明[15-16]，酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合噴他佐辛可有效緩解患者術(shù)后早期疼痛，促進(jìn)切口愈合。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后試驗(yàn)組1、2、4、6、8 h VAS評分優(yōu)于對照組（P < 0.05），術(shù)后8、12 h Ramsay評分優(yōu)于對照組（P < 0.05），與上述研究結(jié)果基本一致，提示酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合噴他佐辛具有較好鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。試驗(yàn)組術(shù)后24 h PCIA泵使用次數(shù)和藥物用量、不良反應(yīng)發(fā)生率優(yōu)于對照組，提示兩種藥物聯(lián)合使用可減少阿片類藥物使用劑量，同時(shí)降低不良反應(yīng)。手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體是一種強(qiáng)烈刺激，而術(shù)后疼痛刺激可改變患者血液動(dòng)力學(xué)，再加上不同程度應(yīng)激反應(yīng)，可增加交感神經(jīng)活性，促使機(jī)體釋放內(nèi)源性兒茶酚胺，進(jìn)而導(dǎo)致BP升高，HR加快[17-19]。有研究表明，采用酮咯酸氨丁三醇與噴他佐辛聯(lián)合使用能夠有效平穩(wěn)患者血流動(dòng)力學(xué)。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組術(shù)后6、8 h MAP、HR優(yōu)于對照組（P < 0.05），SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），與上述研究結(jié)果基本一致，提示兩種藥物聯(lián)合使用可有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合噴他佐辛用于全身麻醉中能夠有效減輕患者術(shù)后早期疼痛，平穩(wěn)血流動(dòng)力學(xué)，不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床使用和推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 艾喜婷.酮咯酸氨丁三醇復(fù)合舒芬太尼用于胸科手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛研究[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，32（3）：256-258，261.

[2] 曾建紅，簡旭華，李運(yùn)繁.異丙酚復(fù)合酮咯酸氨丁三醇用于宮腔鏡麻醉效果的臨床觀察[J].華夏醫(yī)學(xué)，2014，27（5）：53-55.

[3] 高強(qiáng)，原大江，王利利.噴他佐辛和酮咯酸氨丁三醇用于防治瑞芬太尼復(fù)合麻醉術(shù)后痛覺過敏的臨床研究[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2016，25（4）：243-247.

[4] 何志權(quán)，賴麗芝.地佐辛復(fù)合酮咯酸氨丁三醇在胸科術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015， 22（2）：73-75.

[5] Aitken RCB. Visual Analogue Scales （VAS）[S].1969.

[6] Remsay MA，Savege TM，Simpson BR，et al. Controlled sedtion with alphaxalone and alphadolone [J]. Br Med J，1974， 22（920）：656-659.

[7] 沈安，陳志禹，顏小鋒，等.地佐辛、酮咯酸氨丁三醇、鹽酸托烷司瓊與0.9%氯化鈉注射液配伍在硅橡膠材料鎮(zhèn)痛泵儲(chǔ)藥囊中的穩(wěn)定性研究[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2016， 33（7）：917-922.

[8] 張卉穎，侯廣會(huì)，何綺月.酮咯酸氨丁三醇對懸雍垂腭咽成形術(shù)患者術(shù)后躁動(dòng)的預(yù)防作用[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（17）：1892-1895.

[9] 彭為平，莫平，黃小瓊，等.噴他佐辛與曲馬多預(yù)防瑞芬太尼麻醉后急性疼痛的效果比較[J].中國新藥與臨床雜志，2013，32（2）：150-153.

[10] 胡海勛，姚景春，宋洪運(yùn)，等.地佐辛與酮咯酸氨丁三醇注射液配伍后變化及鎮(zhèn)痛試驗(yàn)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（24）：2050-2053.

[11] 張亮，王嘉鋒，楊宇光，等.全身麻醉誘導(dǎo)期噴他佐辛對舒芬太尼抑制插管反應(yīng)的影響[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2013，13（7）：44-45.

[12] 李瀟瀟，翟所迪.噴他佐辛用于麻醉和鎮(zhèn)痛的臨床研究進(jìn)展[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2015，31（2）：158-160.

[13] 尚國路，張志勇.酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛對乳腺癌改良根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)，2014，12（2）：45-46.

[14] 劉麗，田春，彭明清.酮咯酸氨丁三醇臨床鎮(zhèn)痛應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].兒科藥學(xué)雜志，2015，21（3）：60-63.

[15] 張會(huì)敏，劉愛華.酮咯氨酸丁三醇復(fù)合噴他佐辛在腹腔鏡全子宮切除手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（17）：72-73.

[16] 鄭瑞峰，趙秋華.酮咯酸氨丁三醇與地佐辛用于婦科腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較[J].安徽醫(yī)學(xué)，2015，36（12）：1514-1516.

[17] 王奕皓，帥訓(xùn)軍，程紹波，等.咪達(dá)唑侖滴鼻聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛對小兒麻醉效果的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（25）：100-103.

[18] 劉愛華，孟慶智，尹芳，等.酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛復(fù)合噴他佐辛在外科全身麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（13）：165-166.

[19] 唐煉，陳潔盈，魯曉波，等.酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合酒石酸布托啡諾用于骨折術(shù)后急性疼痛患者的鎮(zhèn)痛效果[J].中國藥房，2016，27（8）：1099-1101.

（收稿日期：2017-03-05 本文編輯：蘇 暢）