熊雪松 余顯霞

湖北省鄂州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 鄂州 436000

糖尿病在西方國家和發(fā)展中國家的發(fā)病率呈快速增長的趨勢(shì)，并且逐漸成為危害全球公眾健康的一個(gè)重要因素，特別是與肥胖和代謝障礙密切相關(guān)的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)，給社會(huì)造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松是一種進(jìn)展緩慢的骨代謝性疾病，在老年人中較常見，患者骨骼中存在骨質(zhì)丟失，骨微結(jié)構(gòu)遭到破壞，骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，目前主要依據(jù)骨密度(bone mineral density，BMD)下降進(jìn)行診斷。

最近糖尿病與骨質(zhì)疏松及其骨折的相關(guān)性越來越受到關(guān)注，意大利一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示在2006-2010期間糖尿病的發(fā)病率約為6.5%，其中21.1%伴發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折[1]。目前骨質(zhì)疏松及骨折已被視為老年糖尿病患者的一個(gè)重要并發(fā)癥，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后糖尿病患者骨質(zhì)疏松的比例和嚴(yán)重程度高于非糖尿病的絕經(jīng)患者，并且即使在年輕的T2DM患者人群中，骨質(zhì)疏松性骨折也并不少見[2]。

隨著科學(xué)的快速進(jìn)步，糖尿病和骨質(zhì)疏松相關(guān)性研究進(jìn)展很快，為理解兩者的關(guān)系提供了豐富的信息。本綜述主要關(guān)注最近五年發(fā)表在Pubmed和Web of Science有關(guān)T2DM相關(guān)性骨質(zhì)疏松的研究，使用關(guān)鍵詞“(diabetes OR type 2 diabetes)AND osteoporosis”檢索。盡管不能涵蓋糖尿病骨質(zhì)疏松的各個(gè)方面，但是我們根據(jù)搜索的結(jié)果，主要從T2DM骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，T2DM骨質(zhì)疏松的細(xì)胞和分子機(jī)制，藥物對(duì)骨代謝的影響以及骨質(zhì)疏松的處理和預(yù)防分別闡述。

1 骨質(zhì)疏松及骨折風(fēng)險(xiǎn)

糖尿病骨質(zhì)疏松患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。在一項(xiàng)對(duì)韓國T2DM女性患者的前瞻性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病組骨折風(fēng)險(xiǎn)與非糖尿病組相比，其相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為1.38[3]。在對(duì)大樣本(299,104例)的新診斷T2DM患者的回顧性數(shù)據(jù)庫研究同樣發(fā)現(xiàn)，新診斷糖尿病患者軀體各個(gè)部位(髖部，脊柱以及上肢末端)的累積骨折發(fā)生率顯著高于對(duì)照組[4]。糖尿病雖作為骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[5]，但是仍有相當(dāng)大一部分糖尿病患者骨質(zhì)疏松未被及時(shí)診斷，對(duì)該類患者生活質(zhì)量和生命安全造成嚴(yán)重威脅，因此亟需更精確的方法來評(píng)估患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)。

研究證實(shí)BMD值在1型糖尿病患者中主要以降低為主，但是在不同T2DM研究中，BMD值統(tǒng)計(jì)結(jié)果互相矛盾，可升高，降低或不變，可見T2DM與BMD之間受眾多因素的影響[6]。盡管大規(guī)模的臨床調(diào)查更傾向于T2DM患者其BMD是升高，BMD是否能作為篩選診斷T2DM患者的骨質(zhì)疏松的指標(biāo)還有待商榷。可見僅僅使用BMD對(duì)T2DM患者是否伴發(fā)骨質(zhì)疏松進(jìn)行診斷難免會(huì)出現(xiàn)誤診或漏診，因此，我們需要對(duì)患者的骨質(zhì)，骨代謝改變和全身的代謝改變情況進(jìn)行綜合判斷，以期更準(zhǔn)確的評(píng)估患者的骨質(zhì)疏松狀態(tài)及其骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

骨小梁微結(jié)構(gòu)是骨強(qiáng)度的重要的組成是結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，對(duì)其評(píng)估可反應(yīng)骨質(zhì)的變化情況。有研究發(fā)現(xiàn)T2DM婦女遠(yuǎn)端橈骨骨小梁網(wǎng)絡(luò)孔洞直徑的平均值顯著比對(duì)照組[7]。Zhukouskaya等[8]通過比較小梁骨分?jǐn)?shù)(trabecular bone score，TBS)和BMD評(píng)估T2DM患者脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)的能力發(fā)現(xiàn)，盡管TBS在糖尿病組和對(duì)照組之間沒有顯著差異，但是TBS和股骨頸BMD的聯(lián)合評(píng)估在某個(gè)特定范圍以下(TBS≤1.130 和BMD≤-1.0)能有效的預(yù)測(cè)T2DM患者脊柱骨折的發(fā)生。對(duì)骨小梁進(jìn)行評(píng)估仍需更進(jìn)一步的研究找到能有效預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)。

血糖的波動(dòng)可作為預(yù)測(cè)糖尿病骨質(zhì)疏松及其骨折的一個(gè)危險(xiǎn)因素。在一項(xiàng)研究快速血漿葡萄糖變異性(fasting plasma glucose variability，F(xiàn)PG-CV)與老年患者髖部骨折相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)FPG-CV>25.4%患者的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)比FPG-CV<14.3%增高，提示血糖的穩(wěn)定性與T2DM患者骨折的發(fā)生有一定的聯(lián)系[9]。另外一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)T2DM患者中血紅蛋白A1c(hemoglobin A1c, HbA1c)超過9.0%，其骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，二者成線性關(guān)系，提示T2DM老年患者血糖控制對(duì)骨折的預(yù)防有重要意義[10]。

其他文獻(xiàn)報(bào)道的和T2DM和骨質(zhì)疏松及其骨折相關(guān)的危險(xiǎn)因素如表1所示。

表1 T2DM相關(guān)的危險(xiǎn)因素對(duì)骨質(zhì)疏松及其骨折發(fā)病率的影響Table 1 The influence of T2DM-associated risk factors for the incidence rate of osteoporosis and fracture

注: 骨密度(BMD)；小梁骨分?jǐn)?shù)(trabecular bone score，TBS)；血紅蛋白A1c(hemoglobin A1c，HbA1c)；脊柱畸形指數(shù)(spinal deformity index，SDI)；成纖維細(xì)胞生長因子(fibroblast growth factor 23，F(xiàn)GF23)；骨誘導(dǎo)因子(Osteoinductive factor，OIF)；血漿胎球蛋白A(plasma fetuin-A，PFA)。-*：未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性；+**：存在相關(guān)危險(xiǎn)因素

2 T2DM骨質(zhì)疏松的細(xì)胞分子機(jī)制

T2DM對(duì)骨質(zhì)疏松的影響可能是多因素的，糖尿病病變過程中，內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝發(fā)生諸多變化，在該過程中，代謝產(chǎn)物或是其他于全身或局部濃度發(fā)生改變的物質(zhì)，通過多種信號(hào)傳導(dǎo)途徑，如Wnt/beta-catenin 信號(hào)途徑、PI3K/Akt信號(hào)傳導(dǎo)途徑等直接或間接影響骨質(zhì)和骨量，影響骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展，其對(duì)骨折發(fā)生也存在一定的作用。下面從T2DM患者的代謝改變討論對(duì)骨質(zhì)疏松及其骨折的影響機(jī)制。

2.1 胰島素生長因子-1(insulin-like growth factor 1,IGF-1)和硬骨素(sclerostin)

IGF-1是骨量的決定性因素，并與脊柱骨折有明顯關(guān)系，而硬骨素通過阻斷Wnt/beta-catenin 信號(hào)途徑影響骨生成，研究指出血清硬骨素和腰椎、股骨頸和全髖部位BMD成正相關(guān)，提示硬骨素可能參與到T2DM患者骨丟失的病變過程中，高硬骨素水平可作為骨細(xì)胞活性提高的一個(gè)指標(biāo)[22]。在T2DM絕經(jīng)后婦女的血清中檢測(cè)到硬骨素水平增加和IGF-1減少，并發(fā)現(xiàn)脊柱骨折的發(fā)病率也有相應(yīng)增加，提示硬骨素或IGF-1可能參與到T2DM骨質(zhì)疏松病變中，并且可作為預(yù)測(cè)骨折嚴(yán)重程度的潛在指標(biāo)[23]。

2.2 高血糖和AGEs

高血糖通過PI3K/Akt信號(hào)傳導(dǎo)途徑誘導(dǎo)體內(nèi)活性氧(reactive oxygen species,ROS)的產(chǎn)生，阻礙成骨細(xì)胞的增殖和分化，且葡萄糖的高滲透性促進(jìn)骨髓脂肪細(xì)胞的分化[24]。Garcia-Hernandez等[25]通過研究高血糖對(duì)人類成骨細(xì)胞生物礦化影響發(fā)現(xiàn)，在高濃度的葡萄糖條件下，人體內(nèi)成骨細(xì)胞礦化水平升高但礦化質(zhì)量變差，骨鈣素mRNA表達(dá)升高以及炎癥因子(IL6，IL8，IL10和TNFα)表達(dá)增高，且其高滲環(huán)境促進(jìn)托樣受體-4(toll-like receptor-4，TLR-4)過表達(dá)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)進(jìn)而致胰島素抵抗，是糖尿病和骨質(zhì)疏松進(jìn)展的重要機(jī)制之一。

AGEs的形成聚集和糖尿病進(jìn)展速度密切相關(guān)，AGEs的出現(xiàn)引出氧化應(yīng)激繼發(fā)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，從而參與到糖尿病骨質(zhì)疏松的病變過程。Yamagishi 等[26]對(duì)AGEs和糖尿病骨質(zhì)疏松的關(guān)系的綜述中回顧了 AGEs-氧化應(yīng)激系統(tǒng)在降低BMD和提高糖尿病患者骨脆性的作用以及對(duì)該系統(tǒng)的干擾在預(yù)防糖尿病骨質(zhì)疏松的潛在治療效果，為我們理解血糖變化在糖尿病和骨質(zhì)疏松的相關(guān)性提供了重要的參考。

2.3 血清甲狀旁腺激素(PTH)和骨鈣素(osteocalcin, OC)

PTH是調(diào)節(jié)骨質(zhì)代謝的重要因子之一，通過血清OC可了解成骨細(xì)胞，特別是新形成的成骨細(xì)胞的活動(dòng)狀態(tài)。有研究[27]發(fā)現(xiàn)T2DM絕經(jīng)后婦女患者血清PTH和OC水平下降，罹患脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)也發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)增加，相同的現(xiàn)象在糖尿病肥胖患者也可觀察到[28]。研究發(fā)現(xiàn)OC是聯(lián)系骨代謝和葡萄糖代謝的關(guān)鍵因素之一[28]，其在成骨細(xì)胞中表達(dá)并釋放入血，通過刺激胰腺中胰島素的表達(dá)調(diào)節(jié)葡萄糖的穩(wěn)態(tài)，改善葡萄糖不耐受。另一方面，胰島素也可促進(jìn)成骨細(xì)胞中OC的表達(dá)，提示在骨和胰腺之間存在正反饋。血清中高水平的OC與胰島素抵抗和葡萄糖指數(shù)成負(fù)相關(guān)，并與老年男性糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的降低有一定關(guān)聯(lián)[29]。以上說明PTH和OC在糖尿病患者的胰島素生理作用的發(fā)揮，血糖調(diào)控和骨代謝異常改變扮演重要角色。

2.4 其他

T2DM患者脂肪組織變化與骨質(zhì)疏松的發(fā)生也有一定關(guān)聯(lián)。在T2DM患者中可發(fā)現(xiàn)脊柱骨髓(vertebral bone marrow, VBM)脂肪組織含量增加。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)VBM的葡萄糖攝取和脂肪的含量成反比，這可能與骨質(zhì)疏松的形成有關(guān)[30]。文獻(xiàn)中還報(bào)道諸多對(duì)骨代謝有影響的因素，如氧化應(yīng)激[31]、血清25-OH D levels[32]、纖溶酶原活化因子抑制劑-1(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)[33]等。

3 藥物對(duì)T2DM骨代謝的影響

患者需長期使用降糖藥物，特別是糖尿病合并有骨質(zhì)疏松患者可能使用激素類或控制骨質(zhì)疏松的藥物，這些藥物對(duì)糖尿病治療本身和對(duì)骨質(zhì)疏松的影響仍未完全了解。隨著近年來臨床實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物試驗(yàn)的大規(guī)模開展，使用藥物對(duì)糖尿病患者或相應(yīng)動(dòng)物模型進(jìn)行干預(yù)，觀察對(duì)骨代謝影響，使我們更深入的了解不同藥物在糖尿病和骨質(zhì)疏松疾病進(jìn)程的效應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)的糖尿病動(dòng)物模型和T2DM臨床患者有著相似的骨代謝變化，即有著相應(yīng)骨量損失、骨強(qiáng)度損害以及骨形成損害，這可極大促進(jìn)研究進(jìn)程。下面我們主要從最近的研究比較關(guān)注的降糖藥物等對(duì)T2DM骨代謝的影響進(jìn)行闡述。

3.1 降糖藥物對(duì)T2DM骨代謝的影響

T2DM代謝狀態(tài)的合理控制可以改善骨狀態(tài)，但不同降血糖藥物對(duì)骨代謝有截然不同的影響[34]。在使用降糖藥物的同時(shí)，除考慮其降低血糖的作用的同時(shí)，其對(duì)骨骼代謝的副作用亦需被充分考慮。根據(jù)其對(duì)骨代謝具有改善作用或抑制作用，抑或是無影響，在糖尿病的治療和骨質(zhì)疏松及其骨折的預(yù)防中，應(yīng)充分權(quán)衡是否加用其他抗骨質(zhì)疏松的藥物或采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

部分降糖藥物在發(fā)揮降糖作用的同時(shí)對(duì)骨質(zhì)疏松具有一定的保護(hù)作用。新型降血糖藥二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase-4，DPP-4)抑制劑和胰高血糖素樣肽-1激動(dòng)劑劑(glucagon like peptide -1 agonists)，均可增加血清中腸促胰島素濃度，直接刺激成骨細(xì)胞，阻斷骨重吸收，有利于預(yù)防糖尿病相關(guān)性骨質(zhì)疏松[35]。同時(shí)有報(bào)道通過比較二甲雙胍和西格列汀(sitagliptin，一種DDP-4抑制劑)的抗骨質(zhì)疏松效應(yīng)指出，西他列汀亦可改善骨代謝[36]。

某些降糖藥物僅發(fā)揮對(duì)血糖的控制作用，而對(duì)骨代謝的影響較小?？哺窳袃?canagliflozin)是用于T2DM治療的鈉離子-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑，通過對(duì)T2DM患者BMD和骨代謝指標(biāo)影響研究發(fā)現(xiàn)，坎格列凈僅降低髖部BMD，而在股骨頸, 腰椎或前臂末端沒有檢測(cè)到差別，并且在實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間骨強(qiáng)度沒有顯著的差別[37]，說明該藥物的使用對(duì)骨代謝的影響較小。

即使同一類降糖藥物的不同形式對(duì)骨代謝的影響也不盡相同。噻唑烷二酮(thiazolidinedione, TZD)類降糖藥羅格列酮(rosiglitazone)是胰島素增敏劑，藥物進(jìn)入靶細(xì)胞后與核受體結(jié)合，活化過氧化物酶體增生物激活受體gamma(peroxisome proliferator-activated receptor gamma，PPAR-gamma)轉(zhuǎn)錄因子，抑制成骨細(xì)胞同時(shí)促使脂肪細(xì)胞和破骨細(xì)胞生成。但是另一種TZD類似物(MSDC-0602)對(duì)PPAR-gamma親和度較低，從而在發(fā)揮降糖作用的同時(shí)對(duì)骨代謝的影響較小。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也得到證實(shí)：給予羅格列酮組小鼠在6個(gè)月之后伴隨破骨細(xì)胞數(shù)量增加骨量降低35%，而MSDC-0602組與對(duì)照組之間沒有顯著差別[38]。

3.2 激素類藥物對(duì)T2DM骨代謝的影響

甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)對(duì)于糖尿病骨質(zhì)疏松治療的效應(yīng)在不同研究中是矛盾的。D’Amelio等[39]的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PTH治療提高骨鈣素和降低血糖，不影響胰島素分泌、胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能以及脂肪分布和脂肪素產(chǎn)生。Abd 等[40]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用胰島素和甲狀旁腺激素均能有效的增加糖尿病小鼠BMD、骨直徑、骨皮質(zhì)和哈弗管，改善骨代謝。而Campbell 等[41]的動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)PTH 治療并不能改善糖尿病所致的骨皮質(zhì)疏松和骨機(jī)械性能減退，并且可能因促進(jìn)晚期糖基化終末化產(chǎn)物(advanced glycation end products, AGEs)高度交聯(lián)的新骨生成，使其機(jī)械性能減退。由此可見PTH對(duì)骨代謝的影響是復(fù)雜的，我們需要更進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)探究PTH對(duì)治療糖尿病骨質(zhì)疏松的治療是否有益處。

3.3 抗骨質(zhì)疏松對(duì)T2DM骨代謝的影響

其他一些專門用于治療骨質(zhì)疏松的藥物可改善骨代謝，對(duì)T2DM骨質(zhì)疏松均有一定的保護(hù)作用，如口服鮭降鈣素(salmon calcitonin,sCT)[42]。

4 T2DM骨質(zhì)疏松的處理和骨折的預(yù)防

在T2DM骨質(zhì)疏松的處理方面，營養(yǎng)支持和藥物治療缺一不可。在一項(xiàng)研究經(jīng)濟(jì)水平落后區(qū)域絕經(jīng)后婦女骨健康狀態(tài)和營養(yǎng)攝入的隨機(jī)對(duì)照研究中指出，加大牛奶和其他富含鈣的食物，包括大豆油和健康的烹調(diào)方式有助于老年患者的骨質(zhì)健康[43]。富含左型精氨酸和大豆油的飲食在預(yù)防糖尿病相關(guān)性骨質(zhì)疏松也很有效果[44]。藥物治療方面，維生素D能夠促進(jìn)胃腸道和腎臟對(duì)鈣和磷的重吸收，調(diào)整成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性，減少PTH分泌，促進(jìn)骨生成，在T2DM骨質(zhì)疏松患者的初期治療和預(yù)防中起著重要作用[45]。同時(shí)在絕經(jīng)后T2DM患者的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏有著較高的發(fā)病率，并且當(dāng)血清25(OH)D3水平<18.5 ng/mL更易發(fā)生骨質(zhì)疏松[46]，因此攝入足夠的維生素D對(duì)T2DM骨質(zhì)疏松患者有重要意義。雙膦酸鹽治療也適用于骨質(zhì)疏松患者，在一項(xiàng)對(duì)臺(tái)灣骨質(zhì)疏松骨折患者使用雙膦酸鹽的依從性的研究發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持使用可以有效的降低再骨折的發(fā)生概率[47]。盡管治療骨質(zhì)疏松的藥物使患者獲益頗大，但是患者對(duì)服用該類藥物的依從性很低，研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病患者并沒有得到更多的治療骨質(zhì)疏松藥物以進(jìn)行預(yù)防[48]，這需要引起患者和醫(yī)院的重視。

骨折危害糖尿病骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量和生命安全，對(duì)骨折的預(yù)防應(yīng)當(dāng)作為糖尿病治療的一個(gè)重要方面。跌倒是糖尿病骨質(zhì)疏松患者骨折的常見原因之一。研究表明行走，抗阻力和水上運(yùn)動(dòng)等社區(qū)運(yùn)動(dòng)可顯著提高血清鈣水平和降低血清降鈣素水平，改善骨代謝指標(biāo)[49]，有效的預(yù)防和改善絕經(jīng)后糖尿病患者的骨質(zhì)疏松。常規(guī)的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，包括有氧、阻抗或是二者聯(lián)合的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可加強(qiáng)老年患者步態(tài)功能和姿勢(shì)的穩(wěn)定，有效的預(yù)防跌倒[51]。因此，政府及醫(yī)院應(yīng)加大在老年社區(qū)對(duì)于適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的推廣科普力度，鼓勵(lì)老年患者參與到規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防跌倒。

生活方式也在T2DM骨質(zhì)疏松及其骨折的預(yù)防及其治療方面起著重要作用。根據(jù)一項(xiàng)研究跟骨硬度與男性T2DM糖尿病患者生活方式關(guān)系的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)的硬度與吸煙和年齡成明顯的負(fù)相關(guān)，而與陽光暴露和魚的攝入成正相關(guān)[51]。因此，健康的生活方式對(duì)T2DM患者預(yù)防骨質(zhì)疏松有著重要意義。

5 結(jié)語

糖尿病患病人群逐年增加，大量涌現(xiàn)的對(duì)糖尿病相關(guān)性骨質(zhì)疏松及其骨折的研究加深我們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)其治療和預(yù)防也起到一定的促進(jìn)作用。在疾病的進(jìn)展過程中，其有效的治療，持續(xù)的醫(yī)療監(jiān)護(hù)和健康教育對(duì)預(yù)防其急性和慢性并發(fā)癥很重要。需加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)患者采取相應(yīng)的骨保護(hù)措施，強(qiáng)調(diào)負(fù)重運(yùn)動(dòng)，注意高鈣飲食，減少BMI以及控制血壓，更好的控制血脂和血糖，并采取相應(yīng)的措施預(yù)防跌倒。盡管近年的研究取得一定成果，但對(duì)糖尿病骨質(zhì)疏松及其相關(guān)性骨折認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，因此需開展更多的有關(guān)于糖尿病相關(guān)性骨質(zhì)疏松的發(fā)病率和患病風(fēng)險(xiǎn)的研究，優(yōu)化評(píng)估骨質(zhì)疏松的方法，開展臨床試驗(yàn)評(píng)估骨質(zhì)疏松治療藥物的利弊，指導(dǎo)臨床治療，改善骨質(zhì)健康。