曹雅麗 焦東輝 趙治國(guó) 張曉穎

醫(yī)院-社區(qū)-家庭肺康復(fù)管理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的運(yùn)用

Applying the hospital-community-family pulmonary rehabilitation management mode in patients with chronic obstructive pulmonary disease

曹雅麗 焦東輝 趙治國(guó) 張曉穎

目的 分析醫(yī)院-社區(qū)-家庭肺康復(fù)管理模式在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)中的運(yùn)用效果。 方法 選取呼吸內(nèi)科收治的COPD患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(60例)和觀察組(62例)。2組患者住院期間治療和護(hù)理方法相同。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭肺康復(fù)管理模式。比較2組患者慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分和生命質(zhì)量。 結(jié)果 觀察組CAT評(píng)分明顯低于干預(yù)前，且明顯低于對(duì)照組同期水平；生命質(zhì)量總分及各維度得分均明顯高于對(duì)照組。 結(jié)論 醫(yī)院-社區(qū)-家庭肺康復(fù)管理模式能明顯改善COPD康復(fù)期患者的呼吸困難癥狀，提升生命質(zhì)量，改善治療預(yù)后。

肺疾病，慢性阻塞性；生命質(zhì)量；康復(fù)；延續(xù)性護(hù)理；隨訪

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)40歲以上中年人群的COPD患病率為8.2%[1]。由于COPD常導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度的呼吸功能受損且易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭與社會(huì)帶來極為沉重的負(fù)擔(dān)[2]。肺康復(fù)干預(yù)通過多學(xué)科的干預(yù)達(dá)到穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者臨床癥狀。改善患者預(yù)后的目的，是治療COPD的重要策略，其效果甚至優(yōu)于藥物治療[3]。但由于醫(yī)療資源的分布不均及患者認(rèn)知程度有限，COPD患者在出院后多以自我護(hù)理為主，系統(tǒng)的社區(qū)、家庭肺康復(fù)干預(yù)仍相對(duì)欠缺，不利于患者的康復(fù)[4]。因此，如何對(duì)COPD出院患者進(jìn)行綜合、連續(xù)、有效的護(hù)理，保證患者獲得連續(xù)的肺康復(fù)干預(yù)成為臨床亟需解決的關(guān)鍵問題之一。本研究實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭的肺康復(fù)管理模式， 對(duì)出院后COPD

患者進(jìn)行全程的肺康復(fù)管理，取得良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采取方便取樣的方法，選取2014年7月-2015年12月在我院呼吸內(nèi)科住院的COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②長(zhǎng)期居住于本市區(qū)；③患者及主要照顧者認(rèn)知能力良好，溝通能力正常；④自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知障礙或精神疾病史者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；③近期接受其他隨訪干預(yù)研究者。共計(jì)納入130例COPD患者，按照住院時(shí)間的先后順序進(jìn)行編號(hào)，通過隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(65例)與觀察組(65例)。其中對(duì)照組5例失訪(2例死亡、2例搬遷、1例自動(dòng)退出)；觀察組3例失訪(1例死亡，2例自動(dòng)退出)，最終對(duì)照組患者60例，觀察組患者62例。2組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況和病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2組患者基線資料的比較

1.2 方法

對(duì)照組在COPD患者入院后采取常規(guī)護(hù)理措施，包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等?；颊叱鲈呵坝晒艽沧o(hù)理人員根據(jù)《COPD患者康復(fù)護(hù)理手冊(cè)》對(duì)患者及其主要照顧者實(shí)施全面的健康教育，同時(shí)耐心解答患者提出的相關(guān)問題，并建立患者個(gè)人檔案。由責(zé)任護(hù)士留取患者出院聯(lián)系方式，向患者講解出院后的隨訪時(shí)間以及內(nèi)容等注意事項(xiàng)。觀察組出院后實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭肺康復(fù)管理模式。具體如下。

1.2.1 建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭肺康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)

肺康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)由綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員共同組成，其中綜合醫(yī)院包括呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、主管護(hù)師2名；社區(qū)醫(yī)院包括內(nèi)科主治醫(yī)生1名、護(hù)理人員2名。管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)COPD患者住院期間及出院康復(fù)期全程的治療、康復(fù)管理工作。其中護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)及樣本的管理工作，副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)患者住院期間臨床治療及復(fù)診工作，2名主管護(hù)師負(fù)責(zé)患者住院期間的治療及指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理工作；社區(qū)醫(yī)生、護(hù)理人員分別負(fù)責(zé)患者社區(qū)治療、護(hù)理及上門隨訪工作。團(tuán)隊(duì)所有成員均具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，并接受肺康復(fù)相關(guān)培訓(xùn)，包括肺康復(fù)理論知識(shí)、肺康復(fù)干預(yù)策略、肺康復(fù)時(shí)機(jī)的選擇及肺康復(fù)效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容。實(shí)施干預(yù)前全體成員共同制定《COPD康復(fù)管理手冊(cè)》。另外，通過微信平臺(tái)建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方交流微信群，將患者的一般情況、肺康復(fù)計(jì)劃和健康教育等資料共享，為方案實(shí)施提供便利。

1.2.2 住院期間的肺康復(fù)管理

患者入院后由醫(yī)生與護(hù)理人員聯(lián)合查房，重點(diǎn)評(píng)估患者呼吸功能狀態(tài)及肺康復(fù)需求，由主管護(hù)師對(duì)患者進(jìn)行COPD肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)的健康宣教，對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)排痰、胸部物理治療。誘導(dǎo)排痰，即先采用異丙托溴銨500 mg+沙丁胺醇200 mg+布地奈德1 mg+0.9%氯化鈉注射液2.5 mL進(jìn)行氧氣霧化吸入，霧化后讓患者進(jìn)行有效咳嗽動(dòng)作。胸部物理治療，即在患者背部按照自下而上、由外向內(nèi)的順序進(jìn)行背部振動(dòng)排痰治療，10～15 min/次，3次/d。指導(dǎo)患者定量吸入藥物?；颊叱鲈呵?天由主管護(hù)師向患者介紹出院后的疾病自我管理及癥狀控制技巧，包括呼吸肌鍛煉、呼吸操、肢體功能鍛煉、家庭氧療，由醫(yī)生開出院醫(yī)囑，主管護(hù)師進(jìn)行常規(guī)出院前健康宣教及協(xié)助患者辦理出院手續(xù)。在患者出院前將患者加入醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方交流微信群，并發(fā)放《COPD康復(fù)管理手冊(cè)》，告知患者出院后的相關(guān)計(jì)劃、隨訪安排及聯(lián)系方式等。

1.2.3 社區(qū)和家庭的肺康復(fù)管理

患者轉(zhuǎn)入社區(qū)或者回歸家庭后進(jìn)行為期3個(gè)月的肺康復(fù)干預(yù)。將患者住院資料與社區(qū)醫(yī)生、護(hù)理人員進(jìn)行交接，將患者的健康管理檔案轉(zhuǎn)入對(duì)接社區(qū)醫(yī)院。社區(qū)肺康復(fù)干預(yù)包括1次上門隨訪、微信平臺(tái)的全程指導(dǎo)及2次社區(qū)醫(yī)院隨訪。①上門隨訪。在患者出院后的2天內(nèi)由綜合醫(yī)院主管護(hù)師與社區(qū)醫(yī)生、護(hù)理人員共同完成，針對(duì)患者在居家肺康復(fù)中存在的問題進(jìn)行指導(dǎo)，如吸氧機(jī)使用及維護(hù)等內(nèi)容。②基于微信平臺(tái)的全程指導(dǎo)。包括運(yùn)動(dòng)鍛煉的方法、緩解氣促的方法、氧氣機(jī)的維護(hù)、氣道吸入藥物的使用示范、縮唇呼吸、肌肉松弛鍛煉等內(nèi)容，通過視頻定期播放演示不同的肺康復(fù)項(xiàng)目，要求患者全程參與并掌握相關(guān)技能，并通過微信平臺(tái)與患者進(jìn)行實(shí)時(shí)互動(dòng)，及時(shí)解決患者在社區(qū)肺康復(fù)鍛煉中存在的問題。③社區(qū)醫(yī)院隨訪。分別在患者出院后的第1個(gè)月及第3個(gè)月進(jìn)行社區(qū)醫(yī)院隨訪，由社區(qū)醫(yī)生與護(hù)理人員評(píng)估患者生理功能狀態(tài)，按照《COPD康復(fù)管理手冊(cè)》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行檢查，并及時(shí)作出調(diào)整。如患者病情惡化需及時(shí)轉(zhuǎn)移至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范治療，應(yīng)對(duì)患者的照顧者進(jìn)行同步健康宣教。

1.3 評(píng)價(jià)方法

①采用慢性阻塞性肺病評(píng)估測(cè)試(COPD assessment test，CAT)問卷進(jìn)行評(píng)分。該問卷由Jones等[6]研制，適用于各階段的COPD患者，具有良好的信效度[7]。該量表包括咳嗽、咳痰、胸悶、活動(dòng)后喘憋、日常活動(dòng)所受影響、對(duì)外出的自信心、睡眠、精力共8個(gè)條目，均采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分0～40分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的生存質(zhì)量越差。②采用COPD患者生命質(zhì)量問卷[8]評(píng)定患者的生命質(zhì)量。該問卷包括軀體功能(PF)、情緒功能(EF)、生活技能(CS)和治療滿意情況(TS)4個(gè)維度，共計(jì)29個(gè)條目。問卷采用等距等級(jí)計(jì)分，每個(gè)條目有4個(gè)選項(xiàng)，根據(jù)患者的回答情況計(jì)算各維度的得分情況，各維度的得分在0～100分，得分越高表示生命質(zhì)量越高。該量表的信效度較好，在本研究中克倫巴赫α系數(shù)為0.839。分別在患者出院前及隨訪3個(gè)月后返院隨訪時(shí)發(fā)放和收集問卷，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)患者填寫的是否完整。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后CAT評(píng)分比較

干預(yù)后，2組患者CAT評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，且觀察組CAT評(píng)分明顯低于對(duì)照組。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后CAT評(píng)分比較 (分，

2.2 2組患者干預(yù)前后生命質(zhì)量比較

干預(yù)后觀察組生命質(zhì)量總分及各維度得分均高于干預(yù)前，且均明顯高于同期對(duì)照組，而對(duì)照組僅在軀體功能方面的得分高于干預(yù)前。見表3。

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭肺康復(fù)管理模式能夠有效改善患者的呼吸困難狀態(tài)

肺康復(fù)是對(duì)有臨床癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施[9]。肺康復(fù)干預(yù)可穩(wěn)定并逆轉(zhuǎn)全身癥狀，改善患者呼吸狀態(tài)，且肺康復(fù)效果與患者依從性直接相關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示， 實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭肺康復(fù)干預(yù)能夠有效改善患者的CAT評(píng)分。本研究中開展的肺康復(fù)干預(yù)包括院內(nèi)早期的肺康復(fù)干預(yù)及院外隨訪期間的肺康復(fù)干預(yù)。早期肺康復(fù)干預(yù)的重點(diǎn)在于加強(qiáng)對(duì)肺康復(fù)知識(shí)與技能的健康宣教，提升患者對(duì)肺康復(fù)干預(yù)的認(rèn)知程度與治療依從性。通過早期開展誘導(dǎo)排痰、胸部物理治療，促進(jìn)肺部分泌物的有效引流，改善患者的呼吸功能狀態(tài)。患者出院后的微信隨訪加強(qiáng)了對(duì)患者呼吸肌鍛煉、呼吸操、肢體功能鍛煉、家庭氧療等肺康復(fù)相關(guān)技能的培訓(xùn)。另外，上門隨訪、微信隨訪及社區(qū)醫(yī)院隨訪等形式相結(jié)合，可督導(dǎo)患者正確執(zhí)行肺康復(fù)措施，有利于改善患者的呼吸功能狀態(tài)。

表3 2組患者干預(yù)前后生命質(zhì)量比較

注：*與同期對(duì)照組比較，P<0.05

3.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭肺康復(fù)管理模式有利于提升患者的生命質(zhì)量

緩解期的COPD患者多以社區(qū)康復(fù)為主，疾病的發(fā)生和進(jìn)展與其肺康復(fù)行為密切相關(guān)[11]。 強(qiáng)化COPD患者的肺康復(fù)對(duì)預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)和促進(jìn)康復(fù)具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭肺康復(fù)管理模式可有效改善患者的生命質(zhì)量，分析原因如下。①肺康復(fù)干預(yù)的全程性。肺康復(fù)適用于各階段的COPD患者，臨床研究[12]顯示，早期干預(yù)對(duì)改善COPD患者預(yù)后具有重要意義。本研究建立了醫(yī)院-社區(qū)-家庭的聯(lián)合管理模式，在綜合醫(yī)院治療期間即開展早期肺康復(fù)干預(yù)，在患者緩解后將其資料與所屬社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行對(duì)接，保證了患者獲得肺康復(fù)干預(yù)的連續(xù)性。②個(gè)體化的肺康復(fù)干預(yù)措施。個(gè)體化評(píng)估是實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施的客觀基礎(chǔ)[13]。本研究患者在院內(nèi)治療期間對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，并建立肺康復(fù)干預(yù)手冊(cè)，院外隨訪期間通過上門訪視，了解患者在不同治療階段的具體情況，幫助患者創(chuàng)造合理的生活環(huán)境，改善患者的生活方式，避免導(dǎo)致疾病急性復(fù)發(fā)的因素，改善患者的軀體功能狀態(tài)[14]。③肺康復(fù)知識(shí)與技能宣教。以面對(duì)面、微信等形式進(jìn)行宣教，及時(shí)解決患者存在的疑惑，改善患者的心理狀態(tài)，提升患者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉的依從性，并指導(dǎo)患者家屬參與患者的肺康復(fù)管理中，確保患者康復(fù)保健計(jì)劃的順利實(shí)施，提升照顧滿意度[15]。此外，對(duì)照組在軀體功能方面也得到一定改善，這可能與常規(guī)用藥對(duì)COPD的治療作用有關(guān)。

COPD是一種不可治愈的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，雖然短期的肺康復(fù)干預(yù)可在一定程度上提升患者的生命質(zhì)量，但如果中斷干預(yù)將可能導(dǎo)致患者病情反復(fù)甚至加重，不利于患者長(zhǎng)期的健康狀況[16]。本研究實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭肺康復(fù)管理模式顯著改善了患者的呼吸困難狀態(tài)，改善了患者的生存質(zhì)量。

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社區(qū)護(hù)理

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