徐二喜 顧麗嫦 李家嬋 陳飛燕

·臨床護(hù)理·

綜合復(fù)溫管理措施對低體溫嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的影響研究

徐二喜 顧麗嫦 李家嬋 陳飛燕

目的 探討綜合復(fù)溫管理措施對在低體溫嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生理參數(shù)和血?dú)庵笜?biāo)的影響。 方法 選取2014年1～12月在急診就醫(yī)時發(fā)生低體溫的72例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者作為對照組并實(shí)施常規(guī)的體溫護(hù)理，選取2015年1～12月的76例患者作為觀察組并實(shí)施綜合體溫管理。比較2組患者入院24 h的生理參數(shù)和血?dú)庵笜?biāo)。 結(jié)果 2組患者在入院時和入院2、4、6、8、10、12h的生理指標(biāo)變化的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)以及交互效應(yīng)差異均具有顯著意義(P<0.001)；在入院時、入院6h和入院12h的pH值變化的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)以及交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而乳酸和凝血酶原時間僅時間效應(yīng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。 結(jié)論 綜合體溫管理措施能有效促進(jìn)嚴(yán)重創(chuàng)傷低體溫患者復(fù)溫，提高生理和血?dú)庵笜?biāo)的穩(wěn)定性，對改善低體溫嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治效果具有重要的臨床意義。

創(chuàng)傷和損傷；低體溫；復(fù)溫；血?dú)夥治?；生理指?biāo)

我國每年約有2億人次發(fā)生傷害事故，其中約有70萬人因?yàn)榘l(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷而導(dǎo)致死亡，是導(dǎo)致患者死亡的第5位死因[1]。由于寒冷環(huán)境、嚴(yán)重失血以及自身維持體溫的能力下降等原因，約有10%～66%的創(chuàng)傷患者會在救治過程中發(fā)生低體溫[2]。體溫過低可引起創(chuàng)傷患者發(fā)生多臟器功能損傷、休克甚至死亡，低體溫維持4 h以上可明顯提升創(chuàng)傷患者的死亡率至40%以上，其與酸中毒和凝血功能異常并稱為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的“致命三聯(lián)征”[3]。隨著創(chuàng)傷?？频难杆侔l(fā)展，國內(nèi)外創(chuàng)傷急救專家越來越注重嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治過程中的體溫管理。然而，由于對嚴(yán)重創(chuàng)傷低體溫的認(rèn)知不充分、保溫設(shè)施不足以及保溫措施欠合理等原因，國內(nèi)關(guān)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的體溫管理仍然相對缺乏[4]，因此如何減少低體溫對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的危害成為了眾多護(hù)理研究者關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究旨在加強(qiáng)對體溫測量、體外復(fù)溫、循環(huán)復(fù)溫等環(huán)節(jié)的綜合管理，以減少低體溫帶來的負(fù)面影響，為改善創(chuàng)傷患者的救治效果提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月-2015年12月在我院急診收治入院的低體溫嚴(yán)重創(chuàng)傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②損傷嚴(yán)重度評分(injury severity score,ISS)[5]≥16分且體溫<36℃；③既往無心血管疾病及高血壓病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝炎、結(jié)核、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎疾病等慢性病或惡性腫瘤；②近期接受抗凝或溶栓治療；③預(yù)計(jì)生存期小于72h的患者。剔除研究期間死亡或者其他原因自動退出的患者。按照患者的入院時間分為對照組和觀察組。以2014年1～12月入院的患者為對照組，共計(jì)納入74例患者，其中1例自動出院，1例病情加重死亡，均按剔除處理，最終對照組72例；以2015年1～12月入院的患者為觀察組，共計(jì)納入79例患者，其中1例自動出院，2例病情加重死亡，最終觀察組76例。2組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、外傷原因和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組在急診入院后及時清理外傷引起的血污或者局部皮膚浸漬，避免過度潮濕造成的皮膚寒冷，同時將搶救室的空調(diào)溫度調(diào)至25～28℃，注意為患者加蓋棉被，減少因治療操作而引起的肢體外露。同時按治療要求每2小時測量1次體溫，配合醫(yī)囑執(zhí)行搶救措施。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.2 觀察組

觀察組采用綜合體溫管理，包括以下幾個方面。①2014年12月對科室的醫(yī)生和護(hù)理人員進(jìn)行低體溫相關(guān)知識的培訓(xùn)，具體包括體溫降低的影響因素、低體溫的危害和并發(fā)癥、體溫監(jiān)測的方法以及復(fù)溫技術(shù)等內(nèi)容。②在患者到達(dá)急診后10 min內(nèi)進(jìn)行首次體溫監(jiān)測，每2小時復(fù)測1次體溫，若體溫低于35℃，使用心電監(jiān)護(hù)儀體溫導(dǎo)線進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，并注意記錄患者的體溫及其他生命體征變化情況。③預(yù)防體溫流失。在患者進(jìn)入搶救室后10 min內(nèi)脫去潮濕及血跡衣物?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室或者搶救室前的室溫控制在22～24℃。在低體溫患者入室后將空調(diào)溫度調(diào)至25～28℃，在搶救、手術(shù)和麻醉等治療過程中注意非操作區(qū)域的棉被覆蓋，盡量減少患者軀體的暴露時間。④體外復(fù)溫。在患者的腋窩、腹股溝、頸靜脈等大血管處放置多個溫水袋，同時將電熱毯調(diào)至適合的溫度覆蓋保暖，以幫助患者快速復(fù)溫。⑤循環(huán)升溫。使用輸液用恒溫加熱器對可加溫的液體或者血制品加溫至37℃后輸入患者體內(nèi)，輸注過程中注意觀察患者的心率和血壓的變化。

1.3 觀察指標(biāo)

①生理指標(biāo)。包括體溫、心率、平均動脈壓及血氧飽和度。記錄2組患者入院時和入院2、4、6、8、10、12 h的生理指標(biāo)變化。②部分血?dú)饧俺瞿笜?biāo)。2組患者均在入院時和入院6 h及12 h進(jìn)行動脈血?dú)夥治黾凹痹\出凝血常規(guī)檢測，比較2組患者的pH值、乳酸值以及凝血酶原時間。其中血?dú)夥治霾捎肎EM Premier 3000血?dú)夥治鰞x進(jìn)行測定，凝血功能采用CA-510全自動血凝分析儀進(jìn)行測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者在不同時間點(diǎn)的生理指標(biāo)的比較

2組患者在入院時和入院2、4、6、8、10、12 h體溫及平均動脈壓、心率、血氧飽和度變化的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)以及交互效應(yīng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2 2組患者不同時間點(diǎn)部分動脈血?dú)庵笜?biāo)及凝血酶原時間的比較

2組患者在入院時和入院6 h及12 h pH值變化的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)以及交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，乳酸和凝血酶原時間的時間效應(yīng)差異具有顯著意義，而組間效應(yīng)及交互效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3 討論

3.1 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者低體溫的發(fā)生及急救復(fù)溫的必要性

人類屬于恒溫性哺乳動物，正常的體溫水平是維持正常新陳代謝和器官生理功能的基礎(chǔ)[6]。休克代償學(xué)說認(rèn)為，下丘腦是人體體溫調(diào)節(jié)的控制中樞，遭受創(chuàng)傷后機(jī)體可能發(fā)生嚴(yán)重的低血壓或低氧血癥， 下丘腦反饋信息認(rèn)為體溫下降能幫助個體應(yīng)對重大創(chuàng)傷造成的不良應(yīng)激，從而促使下丘腦調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)節(jié)閾值下調(diào)， 抑制正常的寒顫產(chǎn)熱運(yùn)動而降低基礎(chǔ)體溫，此外機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷時組織的攝氧及代謝能力下降，產(chǎn)生的能量明顯不足，從而促使體溫進(jìn)一步下降[7]。Langhelle等[8]指出，嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的被動體溫下降是影響患者急救效果和治療預(yù)后的重要因素。在低體溫前期，體溫明顯下降可引起組織細(xì)胞的氧氣攜運(yùn)能力下降，造成血液氫離子的進(jìn)一步累積，使患者處于酸血癥狀態(tài)，同時可造成心血管、呼吸、血液以及神經(jīng)肌肉等多個器官組織的功能衰竭，甚至造成休克死亡[9]。在低體溫中后期，體溫降低可抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用，降低對創(chuàng)傷組織的血液和氧氣供應(yīng)，減少多核白細(xì)胞的抗感染作用，從而增加感染的發(fā)生概率[10]，不利于創(chuàng)傷患者的康復(fù)和預(yù)后。目前關(guān)于低體溫的研究大多局限于對機(jī)體影響的基礎(chǔ)研究，較少關(guān)注創(chuàng)傷后低體溫的處理，而且在低體溫的監(jiān)測、復(fù)溫處理等方面的干預(yù)措施相對單一，且缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和管理要求[4]。因此，如何對嚴(yán)重創(chuàng)傷低體溫患者提供全面、規(guī)范的復(fù)溫管理是臨床需要解決的問題。

表2 2組患者在不同時間點(diǎn)的生理指標(biāo)的比較±s)

注：①表示P<0.001; 1kPa=7.5mmHg

表3 2組患者不同時間點(diǎn)部分動脈血?dú)庵笜?biāo)及凝血酶原時間的比較

注：①表示P<0.001；②表示P<0.05；③表示P>0.05

3.2 綜合復(fù)溫管理對生理指標(biāo)的影響

2組患者在入院后12h內(nèi)不同時間點(diǎn)的體溫、心率、平均動脈壓以及血氧飽和度的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)以及交互效應(yīng)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，表明綜合復(fù)溫管理措施能改善嚴(yán)重創(chuàng)傷低體溫患者的生理指標(biāo)，且隨時間的推移這種改善的結(jié)果越明顯。劉云等[11]指出，創(chuàng)傷患者的體溫測量與心率、血壓和呼吸等生命體征同樣重要，越早干預(yù)對患者的康復(fù)越有利。本研究通過在10 min內(nèi)對嚴(yán)重創(chuàng)傷入院患者進(jìn)行首次測量，并注意搶救過程中的持續(xù)體溫監(jiān)測，有利于低體溫的早期識別和預(yù)防處理，同時通過調(diào)節(jié)室溫、減少體溫散失、注意保暖和循環(huán)升溫等措施進(jìn)行綜合管理，在短時間內(nèi)促進(jìn)了患者體溫的迅速恢復(fù)，減少了低體溫對機(jī)體的影響。迅速復(fù)溫能在一定程度上維持副交感神經(jīng)的興奮性，提高血液運(yùn)行的速度，從而減少因低體溫、心輸出量減少而引起的心率過快[12]。另外，適宜的體溫能夠促進(jìn)血液運(yùn)行的速度，提升心輸出量，改善器官和組織的氧代謝能力[13]，因此觀察組的血壓和血氧濃度也得到明顯提升且好于對照組。穩(wěn)定的生理指標(biāo)是實(shí)施進(jìn)一步急救和手術(shù)治療的基礎(chǔ)，醫(yī)護(hù)人員在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救過程中應(yīng)注意加強(qiáng)低體溫的篩查，注意預(yù)防搶救過程中的體溫散失并實(shí)施恰當(dāng)?shù)膹?fù)溫措施。

3.3 綜合復(fù)溫管理對血?dú)夂湍δ艿挠绊?/p>

酸中毒和凝血功能異常是造成嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的常見并發(fā)癥和致死原因。2組患者在12h內(nèi)不同時間點(diǎn)pH值變化的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)以及交互效應(yīng)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，乳酸和凝血酶原時間僅在時間效應(yīng)上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明通過綜合復(fù)溫管理可在一定程度上緩解酸中毒的發(fā)生，但對血乳酸和凝血功能的改善效果并不明顯，分析原因如下：在機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷時，組織血液灌注不足，從而引起酸性物質(zhì)的逐步累積并發(fā)生酸中毒。隨著體溫的升高，機(jī)體氧代謝和利用能力得到明顯改善，促進(jìn)了體內(nèi)氫離子的有效排出，從而減緩了酸中毒的發(fā)生[14]。然而，復(fù)溫過程可能引起患者寒戰(zhàn)的發(fā)生，這種快速的肌肉收縮屬于無氧代謝活動，容易導(dǎo)致血液乳酸含量的增加[15]，因此觀察組與對照組的乳酸水平無明顯差異，均隨時間的延長而逐步增加。另外，低體溫雖然可在一定程度上促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放肝素樣物質(zhì)，從而抑制創(chuàng)傷患者的凝血功能，但除了體溫以外引起凝血功能異常的原因還包括組織因子過度激活、過度失血引起凝血因子丟失、大量輸血以及酸中毒等因素[16]，因此，2組患者的凝血酶原時間無明顯差異，均隨時間增加而逐步延長。提示除了要加強(qiáng)對嚴(yán)重創(chuàng)傷低體溫患者的復(fù)溫管理以外，還應(yīng)注意監(jiān)測患者在復(fù)溫過程中其他生化指標(biāo)的變化，以提升對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治水平。

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The impact of comprehensive rewarming management measures on patients with severe trauma and hypothermia

XUErxi*,GULichang,LIJiachan,ChenFeiyan.TheEmergencyDepartment,TheFourthPeople'sHospitalofNanhaiDistrictinFoshanCity,Foshan528211,China.

Objective To explore the impact of comprehensive rewarming management measures on the physiological parameters, and blood gas indexes of patients with severe trauma and hypothermia. Methods Seventy-two patients with severe trauma and hypothermia admitted between January and December 2014 were selected into the control group and given routine nursing care, another 76 counterparts admitted between January and December 2015 were chosen into the observation group and provided with comprehensive temperature management. The physiological parameters and blood gas indexes in 24 hours after admission were collected and compared between the two groups. Results Significant differences were observed in the physiological indexes at 0, 2, 4, 6, 8, 10,12 hours after the admission between the two groups(P<0.001). The intergroup effect, time effect and interaction effect of pH value variance had significant differences at 0 hour, 6 hours and 12 hours after the admission(P<0.05). There were significant differences in the lactic acid and prothrombin among different times (P<0.001). Conclusion Comprehensive temperature management scheme can effectively help patients with severe trauma and hypothermia rewarm and improve the stability of their physiological and blood gas index, which has important clinical significance for facilitating the treatment effect of patients with severe trauma and hypothermia.

Severe trauma; Hypothermia; Rewarming; Blood gas indexes; Physiological index

528211 廣東佛山，佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院急診科

徐二喜，E-mail：xixixu2013@163.com

急救護(hù)理

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.04.020

2016-10-24)

*Correspondingauthor