高志翔，李景雷，周旭峰，何莎莎，李華麗

（1.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院影像科，河南洛陽471000；2.廣東省人民醫(yī)院影像科，廣東廣州510000）

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT、MRI表現(xiàn)

高志翔1，李景雷2，周旭峰1，何莎莎1，李華麗1

（1.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院影像科，河南洛陽471000；2.廣東省人民醫(yī)院影像科，廣東廣州510000）

目的：探討胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（SPTP）的CT、MRI表現(xiàn)，旨在提高對該病的認(rèn)識。方法：回顧性分析28例經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的SPTP的臨床、影像及病理資料。結(jié)果：28例中，12例病變位于胰頭部，6例位于胰體部，10例位于胰尾部。腫塊呈類圓形16例，分葉狀12例。12例病灶內(nèi)可見鈣化。25例腫塊最大徑＞30mm，3例≤30mm。實(shí)性成分為主8例，囊實(shí)性為主15例，囊性為主5例。實(shí)性腫塊CT表現(xiàn)為等或低密度，增強(qiáng)掃描動脈期腫塊呈輕中度強(qiáng)化，門脈期及延遲期腫塊呈漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化；MRI表現(xiàn)T1WI均呈低信號，T2WI呈高信號26例。囊性部分CT平掃為低密度，增強(qiáng)掃描各期病灶未見明顯強(qiáng)化；MRI表現(xiàn)為T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。23例腫塊周圍包膜完整，5例包膜不完整；MRI表現(xiàn)為T1WI和T2WI呈低信號，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化。結(jié)論：SPTP多見于年輕女性，具有特征性的CT和MRI表現(xiàn)，CT與MRI對其診斷及鑒別診斷有重要意義。

胰腺腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor ofpancreas，SPTP）是一種少見的胰腺良性或低度惡性腫瘤，好發(fā)于青年女性，因手術(shù)切除預(yù)后較好，患者生存率高。該病發(fā)病率不高，占胰腺腫瘤的0.13%～2.70%，占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%［1］。女性患病率高于男性，病因尚不明確?，F(xiàn)對28例SPTP的臨床、影像及病理資料進(jìn)行分析，以提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集洛陽中心醫(yī)院及廣東省人民醫(yī)院2010年1月至2015年10月經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的SPTP患者28例，其中男3例，女25例；年齡17～58歲，平均（29.3±8.4）歲。病程7 d～1年。臨床癥狀：不明原因腹痛10例，惡心、嘔吐、后背疼痛2例，余16例無癥狀、經(jīng)體檢偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法CT檢查采用東芝Aquilion one 320排螺旋CT掃描機(jī)，檢查前口服清水800～1 000mL充盈胃和十二指腸。掃描參數(shù)：120 kV，200mAs，層厚、層距均為5mm，患者取仰臥位，先行平掃后行增強(qiáng)掃描，采用高壓注射器，對比劑選用優(yōu)維顯（濃度300mgI/mL），成人80～100mL，兒童1.2mL/kg體質(zhì)量，注射流率3.5mL/s。動脈期、靜脈期、延遲期掃描時間分別為30、70、120 s。

MRI檢查采用GE 3.0 T MRI掃描儀，檢查前禁食6 h以上。掃描序列：軸位FS T2WI，T1WI同反相位，DWI（b值700 s/mm2），冠狀位FASE-T2WI掃描。增強(qiáng)掃描序列為3D LAVA，采用高壓注射器，對比劑采用馬根維顯，劑量0.2mmol/L體質(zhì)量，注射流率2.5mL/s，行動脈期、靜脈期及延時期掃描。

1.3 圖像分析所有檢查結(jié)果均由2位高年資腹部放射科醫(yī)師獨(dú)立診斷，意見不一致時協(xié)商達(dá)成一致意見。著重觀察胰腺腫塊的位置、大小、形態(tài)、CT及MRI平掃、強(qiáng)化方式特點(diǎn)，腫瘤包膜情況、膽總管及胰管有無擴(kuò)張、腹膜后有無淋巴結(jié)腫大及有無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移等。CT值測量ROI避開液化、壞死、囊變、出血及鈣化灶。

1.4 腫瘤成分按腫瘤內(nèi)實(shí)性與囊性成分比例不同分為3型［2］：①實(shí)性成分為主型，實(shí)性成分＞75%；②囊實(shí)性，實(shí)性成分25%～75%；③囊性成分為主型，囊性成分＞75%。

2 結(jié)果

本組術(shù)前正確診斷22例，診斷正確率78.6%，誤診6例，其中誤診為胰腺癌3例、黏液性囊腺癌2例、間質(zhì)瘤1例。

2.1 腫瘤部位28例中，病變位于胰頭12例，胰體部6例，胰尾部10例（圖1，2）。腫塊最大徑＞30mm 25例，≤30mm 3例。

2.2 MSCT表現(xiàn)腫塊呈類圓形16例，分葉狀12例。腫塊由囊性與實(shí)性成分混合組成，其中實(shí)性成分為主8例，囊實(shí)性為主15例（圖1a～1c），囊性為主5例。平掃實(shí)性部分呈低或等密度，CT值35～47HU，邊界清楚，囊性成分平掃呈液體低密度影，CT值10～35HU，腫瘤出血表現(xiàn)為高密度影。增強(qiáng)掃描囊性成分無強(qiáng)化（圖1b）；實(shí)性成分動脈期呈輕中度強(qiáng)化，靜脈期與延遲期則呈中度不均勻強(qiáng)化（圖1c），CT值60～98 HU，且呈漸進(jìn)性向心性強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度始終低于正常胰腺。12例腫塊內(nèi)可見點(diǎn)片狀鈣化（圖1a），6例可見胰膽管擴(kuò)張，1例可見肝臟轉(zhuǎn)移。

2.3 MRI表現(xiàn)與胰腺實(shí)質(zhì)對比，腫塊T1WI呈低信號28例（圖2a），其中22例信號均勻；T2WI呈高信號（圖2b）26例，信號均勻6例。腫瘤內(nèi)出血T1WI呈高信號。包膜完整23例，不完整5例；包膜厚度2.2～4.0mm，內(nèi)外壁光滑，厚薄不一，T1WI、T2WI呈低信號，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（圖2c～2e）。

3 討論

SPTP為相對罕見的交界性腫瘤，占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%，占胰腺囊性腫瘤的9.3%［3］。SPTP曾有不同的命名，如弗朗茨腫瘤、實(shí)性上皮樣腫瘤、囊實(shí)性上皮樣腫瘤。1996年WHO最終將其命名為SPTP。文獻(xiàn)［4］報道，SPTP好發(fā)于青年女性，20～30歲發(fā)病率最高，本組女性25例（89.3%），與文獻(xiàn)相符。SPTP常無明顯臨床癥狀，本組16例在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。

SPTP可發(fā)生在胰腺的任何位置，本組位于胰頭12例，胰體部6例，胰尾部10例。腫塊體積較大，本組最大徑＞30mm 25例，為典型SPTP；3例≤30mm為不典型SPTP。腫瘤多為良性、生長緩慢、臨床癥狀不明顯。腫塊呈類圓形16例，分葉狀12例，CT平掃密度由腫塊實(shí)性和囊性比例決定，本組以囊實(shí)性為主15例（53.6%），實(shí)性部分平掃呈低或等密度，CT值35～47HU，邊界清楚；囊性成分平掃呈液體低密度影，是由假乳頭狀結(jié)構(gòu)變性液化壞死而來［5］。本組囊性為主5例，當(dāng)腫塊以囊性成分為主時，實(shí)性成分呈“浮云狀”、“乳頭狀”及“壁結(jié)節(jié)樣”強(qiáng)化。腫塊實(shí)性成分呈持續(xù)漸進(jìn)性強(qiáng)化。MRI平掃（與鄰近胰腺相比）本組22例T1WI呈均質(zhì)性低信號，26例T2WI呈不均勻高信號，此征象對SPTP的診斷具有一定特征性［6］。信號的不均質(zhì)性改變是由于腫瘤內(nèi)的黏液變性、囊性變、出血及壞死所致。病理上SPTP由實(shí)性和囊性以不同比例混合而成，腫瘤多有完整包膜，與正常胰腺組織分界清晰，包膜為纖維組織增生所致，MRI有較高的軟組織分辨力，在腫瘤包膜顯示方面明顯優(yōu)于CT。本組包膜完整23例，不完整5例，T1WI、T2WI呈低信號，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。組織學(xué)上SPTP是由形態(tài)單一的多邊形腫瘤細(xì)胞形成不規(guī)則的假乳頭狀結(jié)構(gòu)或假菊花團(tuán)狀，圍繞纖維血管壁復(fù)層排列，其粗大的纖維血管軸心常呈明顯的黏液變性，這是診斷的一個重要依據(jù)［7］。文獻(xiàn)［8］報道，由于病灶間質(zhì)內(nèi)有大量小血竇及纖細(xì)血管，且血管壁菲薄，血流速度緩慢，使對比劑進(jìn)入病灶緩慢，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。

MSCT對SPTP出血顯示有較大優(yōu)勢。SPTP生長周期長，血管壁較薄，因此出血概率較高。腫瘤內(nèi)出血是與其他囊性腫瘤鑒別的重要征象［9］。腫塊內(nèi)部出血表現(xiàn)為高密度，MRI上T1WI呈高信號，T2WI呈不均勻低信號。鈣化也是SPTP特異影像學(xué)征象之一［2］，且形式多樣，以腫瘤周邊常見，多呈團(tuán)簇樣或線條樣聚集。本組12例可見鈣化，表現(xiàn)為環(huán)形、弧形或斑點(diǎn)狀鈣化，以周邊鈣化為主。SPTP惡性度較低，較少出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，本組僅1例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移。這一現(xiàn)象提示SPTP主要是以血行轉(zhuǎn)移，而非淋巴轉(zhuǎn)移［10］。其發(fā)生機(jī)制與腫瘤通過腸系膜上靜脈——門靜脈血流方向轉(zhuǎn)移至肝臟相關(guān)，肝臟可能是SPTP發(fā)生轉(zhuǎn)移時最早侵犯的器官。

SPTP應(yīng)與以下疾病鑒別：①胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，一般較小，富血供，但CT增強(qiáng)掃描時動脈期強(qiáng)化程度高于胰腺實(shí)質(zhì)，多無纖維包膜；而SPTP強(qiáng)化程度比胰腺實(shí)質(zhì)低，且呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。②胰腺黏液性囊腺瘤（癌），多見于老年女性，常位于胰尾部，呈分葉狀、多囊腔，其內(nèi)可見分隔，囊壁厚薄不均，可有殼狀或條狀鈣化，胰管可有擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描囊壁、壁結(jié)節(jié)、房間隔可見強(qiáng)化。③漿液性囊腺瘤，多見于中年女性，多位于胰頭部，病灶中心星狀瘢痕伴鈣化是其特征表現(xiàn)［11］。④胰腺癌，較多見于中老年人，病變血供較少，邊緣模糊，CT增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化，周圍血管與脂肪間隙易受侵犯，其中胰頭癌主要為膽總管、胰管受到侵犯導(dǎo)致胰膽管明顯擴(kuò)張，胰尾癌多為脾臟受到侵犯。⑤胰腺導(dǎo)管內(nèi)黏液乳頭狀瘤，好發(fā)于老年男性，以主胰管或分支胰管的囊狀擴(kuò)張伴囊壁有（無）附壁結(jié)節(jié)為特征。⑥胰腺假性囊腫，多繼發(fā)于胰腺炎，無實(shí)性成分、密度均勻，表現(xiàn)為薄壁囊性占位性病變，CT增強(qiáng)掃描可見囊壁明顯強(qiáng)化，囊液無強(qiáng)化，鑒別難度較小。但也有少數(shù)患者無明確胰腺炎病史，且囊壁厚薄不均，同時合并感染、出血、壞死脫落組織，需病理確診。

總之，SPTP有特征性的CT和MRI表現(xiàn)，CT與MRI對其診斷及鑒別診斷有重要價值。

圖1女，51歲，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤圖1a～1c分別為CT平掃及增強(qiáng)掃描動脈期、延遲期圖像。胰腺尾部可見一囊實(shí)性腫塊，內(nèi)可見囊變壞死及鈣化。動脈期：腫塊實(shí)性部分及包膜輕度強(qiáng)化，囊變壞死及鈣化不強(qiáng)化。延遲期：腫塊實(shí)性成分及包膜進(jìn)一步強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化圖2女，26歲圖2a，2b分別為T1WI和T2WI脂肪抑制序列，平掃胰尾部可見一囊實(shí)性腫塊，T1WI呈等低信號，T2壓脂呈高信號，邊界清楚，周邊可見包膜圖2c～2e分別為3D LAVA增強(qiáng)掃描動脈期、門脈期及延遲期圖像。胰尾部腫塊內(nèi)實(shí)性成分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，包膜可見強(qiáng)化，腫塊內(nèi)囊性部分無強(qiáng)化

［1］原春輝，修典榮，石雪迎，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤33例臨床病理特點(diǎn)及診治分析［J］.中華外科雜志，2012，50（1）：11-14.

［2］黃艷，薛鵬，張斯佳，等.CT、MRI診斷胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤［J］．中國介入影像與治療學(xué)，2013，10（11）：647-650.

［3］Casadei R，Santini D，Calculli L，et al.Pancreatic solid-cystic papillary tumor：clinical features，imaging findings and operative management［J］.JOP，2006，7：137-144.

［4］許春苗，曲金榮，李辛，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的征像CT和病理的對照［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（2）：564-567.

［5］馬淑興，劉希勝，祁良，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT診斷［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2013，28（11）：1152-1155.

［6］Ventriglia A，Manfredi R，Mehrabi S，et al．MRI features of solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas［J］．Abdom Imaging，2014，39：1213-1220．

［7］胡曙東，諶業(yè)榮，王亞非，等.男性與女性胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的臨床表現(xiàn)和多層螺旋計(jì)機(jī)斷層掃描特征比較［J］.中華消化雜志，2014，34（6）：396-399.

［8］胡敏霞，趙心明，羅?。认賹?shí)性假乳頭狀瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)與病理對照［J］．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（7）：1277-1280．

［9］Guerrache Y，Soyer P，Dohan A，et al.Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas：MR imaging findings in 21 patients［J］.Clin Imaging，2014，38：475-482.

［10］傅熙博，郝志強(qiáng)，賀金云，等．胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的增強(qiáng)CT和臨床病理對比研究［J］．中華普通外科雜志，2014，29（9）：673-676．

［11］朱珍，梁宗輝，竇婭芳，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的臨床和MDCT研究［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2013，28（8）：861-864.

2016-08-23）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.024

高志翔，E-mail：gzx1980112@163.com。