繆健航 張明光

導(dǎo)管溶栓聯(lián)合血管成形治療長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞

繆健航 張明光

目的探討導(dǎo)管溶栓聯(lián)合血管成形治療長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞的可行性及療效。方法17例長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者, 均采用導(dǎo)管溶栓聯(lián)合血管成形治療。觀察治療效果。結(jié)果17例患者介入過(guò)程順利, 無(wú)死亡。其中1例患者溶栓時(shí)出現(xiàn)大便潛血(+), 給予抑酸治療、控制抗凝、溶栓量, 好轉(zhuǎn)。隨訪觀察到遠(yuǎn)端肢體血供改善, 疼痛平均下降1.3級(jí), 冷感平均下降1.9級(jí), 麻木感平均下降1.4級(jí), 潰瘍面積平均下降1.4級(jí), 跛行距離平均下降1.8級(jí), 踝肱指數(shù)(ABI)平均提高0.38, 無(wú)發(fā)生再次截肢, 生活質(zhì)量改善。結(jié)論導(dǎo)管溶栓聯(lián)合血管成形治療長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞是一種安全、有效的方法, 可明顯提高治療效果。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞；長(zhǎng)段；導(dǎo)管溶栓；血管成形術(shù)

對(duì)于長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞疾病, 泛大西洋介入學(xué)會(huì)協(xié)議(TASC)Ⅱ分級(jí)屬D級(jí), 以往只建議手術(shù)治療, 隨著介入器械及技術(shù)的發(fā)展, 介入治療成為可能, 且部分患者治療效果確切明顯［1-3］。導(dǎo)管溶栓可溶解血栓、拓展通道, 血管成形可有效治療動(dòng)脈的狹窄閉塞, 聯(lián)合治療可明顯提高療效?，F(xiàn)將病例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2014年7月在中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院(中山市人民醫(yī)院)血管外科收治的長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者17例作為研究對(duì)象, 其中男 10例, 女7例；年齡 50～82歲, 平均年齡64.35歲；其中急性期2例,慢性期15例；髂股段閉塞7例, 股腘段閉塞10例。就診癥狀主要為下肢麻木疼痛, 既往有間歇性跛行、下肢發(fā)涼、麻木, 部分患者足趾有潰瘍。所有患者均檢查下肢CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA), 術(shù)前ABI值為0.18～0.44,平均0.35。

1.2 方法 17例患者均行導(dǎo)管溶栓聯(lián)合血管成形治療。具體如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前患者進(jìn)行止痛、降脂、擴(kuò)血管［前列地爾注射液(商品名：凱時(shí))10 μg, i.v., b.i.d.］、抗凝(低分子肝素鈣5000 AU, i.h., q.d.)治療, 有潰瘍及感染應(yīng)用抗生素、換藥。評(píng)估患者病變程度、心肝肺腎等功能。介入前水化治療。

1.2.2 介入治療過(guò)程 患者選擇對(duì)側(cè)股動(dòng)脈或左側(cè)肱動(dòng)脈血管入路。完成血管穿刺后置入6 F 血管短鞘(Terumo, Japan)。血管造影評(píng)估病變部位血管情況后, 0.035 英寸超滑導(dǎo)絲通過(guò)閉塞部位血管, 交換5 F帶有30 cm長(zhǎng)度側(cè)孔段的溶栓導(dǎo)管(Angio-Dynamics, USA), 導(dǎo)管遠(yuǎn)端位置至少進(jìn)入血管閉塞段5 cm 以上。尿激酶20萬(wàn)U溶解于0.9%生理鹽水20 ml 經(jīng)溶栓導(dǎo)管團(tuán)注。返病房尿激酶20萬(wàn)U溶解于0.9%生理鹽水100 ml, q.6 h., 經(jīng)溶栓導(dǎo)管緩慢滴注, 溶栓間歇經(jīng)導(dǎo)管及血管鞘普通肝素500 U沖管。低分子肝素鈣5000 AU, i.h., b.i.d.。在溶栓期間實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo), 纖維蛋白原(FIB)控制在＞1.5 g/L, 活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 保持在60～80 s。2 d后行血管造影, 了解血栓溶解情況, 必要時(shí)繼續(xù)溶栓。溶栓后行血管腔內(nèi)成形, 據(jù)具體情況考慮是否選擇支架。

1.2.3 介入后治療 繼續(xù)降脂、擴(kuò)血管(前列地爾注射液10 μg, i.v., b.i.d.)、抗凝(低分子肝素鈣5000 AU, i.h., q.d.)治療,出院時(shí)抗凝改為抗血小板治療, 阿司匹林 0.1 g, q.d., 硫酸氫氯吡格雷片(商品名：泰嘉)75 mg, q.d.。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者遠(yuǎn)端肢體血供、疼痛、冷感、麻木感、潰瘍面積、跛行距離、A B I變化情況。評(píng)級(jí)參考谷涌泉、郭連瑞等［1,2］下肢缺血性疾病的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 17例患者介入過(guò)程順利, 無(wú)死亡。其中1例患者溶栓時(shí)出現(xiàn)大便潛血(+), 給予抑酸治療、控制抗凝、溶栓量, 好轉(zhuǎn)。隨訪觀察到遠(yuǎn)端肢體血供改善, 疼痛平均下降1.3級(jí), 冷感平均下降1.9級(jí), 麻木感平均下降1.4級(jí), 潰瘍面積平均下降1.4級(jí), 跛行距離平均下降1.8級(jí), ABI平均提高0.38, 無(wú)發(fā)生再次截肢, 生活質(zhì)量改善。見(jiàn)表1。

表1 17例患者治療效果分析

2.2 本組中1例患者介入治療前后對(duì)照 患者術(shù)前造影見(jiàn)左股總動(dòng)脈閉塞, 以遠(yuǎn)不顯影(圖1)。進(jìn)入溶栓導(dǎo)管溶栓2 d后發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈開(kāi)通(圖2)、腘動(dòng)脈顯影良好(圖3), 股淺動(dòng)脈開(kāi)口仍狹窄給予球囊擴(kuò)張、支架成形(圖4)。

圖1 術(shù)前造影見(jiàn)左股總動(dòng)脈閉塞, 以遠(yuǎn)不顯影

圖2 進(jìn)入溶栓導(dǎo)管溶栓2 d后發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈開(kāi)通

圖3 進(jìn)入溶栓導(dǎo)管溶栓2 d后腘動(dòng)脈顯影良好

圖4 進(jìn)入溶栓導(dǎo)管溶栓2 d后股淺動(dòng)脈開(kāi)口仍狹窄給予球囊擴(kuò)張、支架成形

3 討論

長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞是指閉塞段超過(guò)15 cm, TASCⅡ分級(jí)屬D級(jí), 但此段動(dòng)脈并不是“完全”閉塞無(wú)用的血管, 有報(bào)道此血管為休眠血管, 中間為血栓, 血管兩端為纖維帽［4-6］。通過(guò)導(dǎo)管導(dǎo)絲通過(guò)近端纖維帽, 置入溶栓導(dǎo)管可部分或全部溶解中間段血栓, 拓展了血管通道, 使狹窄、閉塞段血管縮短和更加清晰, 降低TASCⅡ分級(jí), 這樣處理起來(lái)介入更簡(jiǎn)單、快捷［7］。血管開(kāi)通率此組病例達(dá)100%, 對(duì)比此前本科長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞介入開(kāi)通率只有77%(23/30)明顯提高。

在17例患者中只有2例急性期患者, 都是新鮮容易溶解血栓。慢性期有15例, 通過(guò)術(shù)前CTA檢查及介入溶栓后造影發(fā)現(xiàn)并不是全程機(jī)化血栓, 溶栓后大部分都可溶解, 說(shuō)明慢性期也可溶栓, 但較急性期溶栓時(shí)間平均偏長(zhǎng)。

長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞導(dǎo)管溶栓聯(lián)合血管成形雖介入次數(shù)多于血管成形, 但總體花費(fèi)卻偏低, 平均低約11000元。溶栓導(dǎo)管及多次造影費(fèi)用并不高, 且使病變簡(jiǎn)化容易操作,節(jié)省了導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊, 支架植入的數(shù)量平均也少, 所以為患者節(jié)省了費(fèi)用［8-10］。

通過(guò)本組病例的治療觀察, 導(dǎo)管溶栓聯(lián)合血管成形是治療長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞的一種有效方法, 可簡(jiǎn)化病變、減少操作時(shí)間、節(jié)約費(fèi)用。但本組病例數(shù)少, 仍需要大量的樣本探索以及長(zhǎng)期隨訪觀察。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.026

2017-04-27］

528403 廣東省中山市人民醫(yī)院血管外科

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