楊曉平 王 偉 王 勇 張 昊

(上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院肝膽外科，上海 201399)

·技術(shù)改進(jìn)·

完全腹腔鏡成人膽總管囊腫切除術(shù)的技術(shù)改進(jìn)

楊曉平**王 偉 王 勇 張 昊

(上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院肝膽外科，上海 201399)

目的 探討改進(jìn)的腹腔鏡下解剖分離技術(shù)以及膽腸吻合技術(shù)在完全腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 2013年10月～2016年10月，對(duì)10例成人先天性膽總管囊腫行完全腹腔鏡下膽總管囊腫切除、膽囊切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合。腹腔鏡下超聲刀銳性分離結(jié)合吸引器沖洗鈍性解剖法游離并完整切除膽總管囊腫和膽囊，用“一點(diǎn)法”全程全層連續(xù)縫合技術(shù)行肝管空腸端側(cè)吻合，用腔鏡下直線切割吻合器行空腸側(cè)側(cè)吻合。 結(jié)果 全組均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間150～310 min，平均184.3 min，其中“一點(diǎn)法”肝管空腸吻合時(shí)間18～45 min，平均22.7 min。術(shù)中出血量30～120 ml，平均50.5 ml。術(shù)后第1天疼痛評(píng)分1～4分，平均2.0分，肛門排氣時(shí)間1～3 d,平均2.0 d，術(shù)后住院時(shí)間5～11 d,平均6.0 d。1例術(shù)后少量膽漏，余無圍手術(shù)期并發(fā)癥。10例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～36個(gè)月，平均17.2月，1例術(shù)后21天因飲食因素導(dǎo)致空腸吻合口炎，保守治愈，無反流性膽管炎、吻合口狹窄等。 結(jié)論 完全腹腔鏡下應(yīng)用超聲刀銳性分離結(jié)合吸引器沖洗鈍性解剖法切除成人先天性膽總管囊腫是安全、有效的?！耙稽c(diǎn)法”全程全層連續(xù)膽腸吻合技術(shù)能夠簡(jiǎn)化操作及降低腹腔鏡下縫合難度，有助于腔鏡術(shù)式的開展。

腹腔鏡； 膽腸吻合術(shù)； 膽總管囊腫

先天性膽總管囊腫為膽總管先天性的囊狀或梭狀擴(kuò)張，是Ⅰ型膽管擴(kuò)張癥，約占先天性膽管擴(kuò)張癥的80%～90%，該病具有癌變傾向，癌變率為10%～30%，而且隨年齡增長而逐步升高[1，2]。該病還可引起反復(fù)的膽管炎、膽管結(jié)石、膽管狹窄、胰腺炎等，手術(shù)切除囊腫是其根治手段。膽總管囊腫切除、膽囊切除、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)是目前的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。1995年Farello等[3]首先報(bào)道腹腔鏡膽總管囊腫切除、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，國內(nèi)2002年李龍等[4]首次報(bào)道8例腹腔鏡先天性膽總管囊腫切除術(shù)，認(rèn)為腹腔鏡膽總管囊腫切除是安全有效的。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)生，腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率低，術(shù)后并發(fā)癥與開腹手術(shù)相當(dāng)甚至更低，腹腔鏡術(shù)式由于其微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)逐步被醫(yī)生及患者接受[5～7]。但腹腔鏡手術(shù)具有高難度及一定的復(fù)雜性，學(xué)習(xí)曲線較長[8]。腹腔鏡下囊腫粘連分離及膽腸吻合是其中的難點(diǎn)。我們采用超聲刀銳性分離結(jié)合吸引器沖洗鈍性解剖法和“一點(diǎn)法”膽腸吻合技術(shù)，2013年10月～2016年10月對(duì)10例成人先天性膽總管囊腫行腹腔鏡膽總管囊腫切除、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男2例，女8例。年齡21～43歲，平均31歲。7例有上腹痛發(fā)作，其中3例伴黃疸；3例體檢B超發(fā)現(xiàn)。10例術(shù)前均行上腹部增強(qiáng)CT及MRCP檢查確診為膽總管囊腫(圖1)，膽總管囊腫直徑4.5～8 cm，平均6.7 cm。4例合并膽總管結(jié)石，2～5枚，直徑1.0～4.0 cm。術(shù)前肝功能異常6例，總膽紅素47.6～185.2 μmol/L，直接膽紅素29.1～101.2 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶58～218 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶79～317 U/L，術(shù)前予以護(hù)肝降酶治療。術(shù)前有上腹痛發(fā)作者考慮合并膽道炎癥，予以抗炎解痙及維生素K1等治療。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：成人先天性膽總管囊腫，排除有上腹部手術(shù)史、重癥膽管炎急性發(fā)作、反復(fù)膽管炎發(fā)作考慮粘嚴(yán)重、術(shù)前評(píng)估可疑膽囊膽管癌變、存在膽總管囊腫十二指腸或結(jié)腸瘺、合并心腦血管等疾病不能耐受腹腔鏡手術(shù)、患者不接受腹腔鏡手術(shù)等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位與操作孔設(shè)置 氣管插管全麻，術(shù)前留置尿管和胃管。術(shù)中CO2氣腹壓維持在12～14 mm Hg?；颊哳^高30°仰臥位。術(shù)者、助手站位和操作孔位置見圖2。

1.2.2 手術(shù)步驟

第一步，分離、切除膽總管囊腫及膽囊。分離膽囊三角，顯露膽囊動(dòng)脈予以夾閉離斷。用超聲刀分離膽囊管后暫不離斷膽囊管，順著膽囊管向膽總管前壁分離，打開肝十二指腸韌帶。不打開囊腫，提供一定張力的情況下辨清層次，分離避開左側(cè)的肝固有動(dòng)脈及胃右動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈(圖3)。向右側(cè)分離肝十二指腸韌帶，緊貼囊腫壁在下腔靜脈前分離囊腫右側(cè)后壁。向下分離膽總管的十二指腸段及胰腺段，超聲刀推剝、切割分離，避免損傷胰腺組織。分離到膽總管遠(yuǎn)端狹窄段時(shí)，吸引器沖洗鈍性解剖法[9]，仔細(xì)辨認(rèn)有無主胰管顯露，避開主胰管，在膽胰管匯合點(diǎn)上方的膽管狹窄段予以血管夾夾閉、離斷(圖4)。提起囊腫，緊貼囊腫壁分離后壁，避免損傷其后的門靜脈。分離到膽囊管水平后，切除膽囊，分離出肝總管，在膽囊管以上、左右肝管匯合點(diǎn)以下約5 mm處，可吸收血管夾暫時(shí)夾閉后離斷肝總管(圖5)。主操作孔取出標(biāo)本送術(shù)中快速病理檢查，排除膽管、膽囊癌變。

第二步，重建。在距屈氏韌帶15～20 cm處用腹腔鏡下切割閉合吻合器離斷空腸，遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸后拉至肝門部。距斷端3～5 cm處電凝鉤打開空腸壁一小孔，大小略小于肝管口徑，切除部分空腸黏膜，移除肝總管的可吸收夾，并修剪邊緣。行“一點(diǎn)法”肝管空腸吻合(圖6)：用4-0或5-0 Prolene線，一頭留在體外，一頭通過主操作孔引入腹腔，按需引入縫線。第一針，從空腸漿膜面3點(diǎn)處向黏膜面進(jìn)針；在相應(yīng)的肝管3點(diǎn)處從黏膜向外膜出針；后壁連續(xù)全層縫合，進(jìn)針點(diǎn)距邊緣2～3 mm，針距1.5～2.0 mm；轉(zhuǎn)向前壁時(shí)，不打結(jié)，反向持針繼續(xù)從空腸漿膜面9點(diǎn)處向黏膜面進(jìn)針，在相應(yīng)的肝管9點(diǎn)處從黏膜向外膜出針，前壁全層連續(xù)縫合；在3點(diǎn)處與第一針匯合，只在3點(diǎn)處慢慢全程收緊縫線，看到空腸壁稍有皺褶即可打結(jié)。沖洗及紗布摁壓的方法檢查吻合口是否膽漏，對(duì)不滿意的地方予以間斷縫合修補(bǔ)。完成“一點(diǎn)法”肝管空腸吻合。從助手12 mm主操作孔置入腹腔鏡下直線切割吻合器，在離膽腸吻合口45～60 cm處打開空腸小孔，用直線切割吻合器與近端空腸行側(cè)側(cè)吻合(圖7)，3-0可吸收縫線關(guān)閉殘留的裂孔。關(guān)閉結(jié)腸系膜裂孔。完成膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。沖洗腹腔，檢查無吻合口漏、出血等，膽腸吻合口下放置引流管一根。

圖1 MRCP示先天性膽總管囊腫 圖2 術(shù)者、助手站位和操作孔位置 A-左季肋區(qū)(10 mm)術(shù)者主操作孔；B-左上腹(5 mm)術(shù)者副操作孔；C-臍部(10 mm)觀察孔；D-右上腹(12 mm)助手主操作孔(可進(jìn)腹腔鏡下直線切割吻合器)；E-右季肋區(qū)(5 mm)助手副操作孔 圖3 打開肝十二指腸韌帶，緊貼囊腫壁分離囊腫前側(cè)及左側(cè)壁 A-膽總管囊腫；B-肝十二指腸韌帶；C-肝固有動(dòng)脈；D-胃右動(dòng)脈 圖4 在膽胰管匯合點(diǎn)上方的膽總管狹窄段予以血管夾夾閉、離斷 A-膽總管囊腫；B-膽總管狹窄段；C-胰腺 圖5 在膽囊管以上、左右肝管匯合點(diǎn)以下約5 mm處，可吸收血管夾暫時(shí)夾閉后離斷肝總管 A-膽總管囊腫；B-肝總管；C-可吸收夾 圖6 “一點(diǎn)法”肝管空腸吻合步驟 a.第一針，從空腸漿膜面3點(diǎn)處向黏膜面進(jìn)針；b.在相應(yīng)的肝管3點(diǎn)處從黏膜向外膜出針；c.后壁連續(xù)全層縫合，進(jìn)針點(diǎn)距邊緣2～3 mm，針距1.5～2.0 mm(白箭頭顯示縫線有條不紊)；d.轉(zhuǎn)向前壁時(shí)，不打結(jié)，反向持針繼續(xù)前壁全層連續(xù)縫合；e.在3點(diǎn)處與第一針匯合，全程收緊縫線打結(jié)；f.檢查吻合口，對(duì)不滿意的地方，平行持針予以縫合修補(bǔ) 圖7 腹腔鏡下切割吻合器行空腸側(cè)側(cè)吻合

2 結(jié)果

全組均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。10例術(shù)中冰凍病理均為炎癥性，排除癌變。根據(jù)保留肝管的直徑估算膽腸吻合口直徑5～22 mm，平均12.2 mm。手術(shù)時(shí)間150～310 min，平均184.3 min，其中“一點(diǎn)法”肝管空腸吻合時(shí)間18～45 min，平均22.7 min，空腸側(cè)側(cè)吻合時(shí)間12～30 min，平均14.5 min。術(shù)中出血量30～120 ml，平均50.5 ml，無術(shù)中輸血。術(shù)后第1天疼痛評(píng)分1～4分，平均2.0分，術(shù)后第1天均下床活動(dòng)，肛門排氣時(shí)間1～3 d,平均2.0 d，術(shù)后住院時(shí)間5～11 d，平均6.0 d。1例術(shù)后少量膽漏，引流4天治愈，余無圍手術(shù)期并發(fā)癥。10例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～36個(gè)月，平均17.2月，1例術(shù)后21天因飲食因素導(dǎo)致空腸吻合口炎，保守治愈，無反流性膽管炎、吻合口狹窄等。

3 討論

先天性膽總管囊腫有約60%在10歲以前的嬰幼兒、兒童期被明確診斷[6]，多數(shù)有腹痛、腹部包塊及黃疸三聯(lián)癥，但三聯(lián)征俱全的僅占20%～30%，而成人先天性膽總管囊腫一般沒有特異性的臨床表現(xiàn)[10]。由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)或被繼發(fā)的膽胰癥狀所掩蓋，其診斷和治療往往被延誤，從而增加了囊腫癌變的風(fēng)險(xiǎn)。由于有癌變等風(fēng)險(xiǎn)，一旦明確診斷，需及時(shí)手術(shù)治療。本組3例體檢發(fā)現(xiàn)，7例出現(xiàn)急性腹痛而發(fā)現(xiàn)，10例均自訴有“胃腸炎”病史，可能是掩蓋和延誤先天性膽總管囊腫診治的原因。

目前膽總管囊腫切除、膽囊切除、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療先天性膽總管囊腫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。手術(shù)切除范圍為遠(yuǎn)側(cè)端到膽胰管匯合點(diǎn)上方的膽管狹窄段或正常膽管段，近側(cè)端為膽囊管以上、左右肝管匯合點(diǎn)以下約5 mm的肝管，保證完整切除囊腫及膽囊，避免殘留，又預(yù)留足夠肝管長度與空腸吻合[10，11]。囊腫壁、膽囊以及術(shù)后的殘余膽管是常見的癌變部位[12]，故完整切除囊腫是手術(shù)的重點(diǎn)之一。在重建之前，需行標(biāo)本的術(shù)中快速病理檢查排除癌變。重建的重點(diǎn)在于膽腸吻合，圍手術(shù)期的膽漏及遠(yuǎn)期的吻合口狹窄是重要并發(fā)癥。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展及優(yōu)勢(shì)的體現(xiàn)，腹腔鏡膽總管囊腫切除、膽囊切除、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)逐步在國內(nèi)開展。但由于成人膽總管囊腫隱性的病史長，囊腫與周圍組織的粘連和解剖區(qū)域的炎癥性改變，相對(duì)于兒童的腹腔鏡手術(shù)更加困難。如術(shù)中囊腫完全剝離難度高，肝動(dòng)脈和門靜脈損傷風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后創(chuàng)面滲血的發(fā)生率高；如果囊腫下段被胰腺包裹，分離過程中容易損傷胰管，出現(xiàn)術(shù)后胰漏。隨著腹腔鏡下切割吻合器的應(yīng)用，腸腸吻合的難度并不大，但對(duì)于腹腔鏡下膽腸吻合，由于吻合口小、操作空間狹小、縫合角度固定、助手提供幫助有限等原因，技術(shù)難度高，術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口漏和吻合口狹窄等并發(fā)癥。針對(duì)以上問題，我們應(yīng)用腹腔鏡下超聲刀銳性分離結(jié)合吸引器沖洗鈍性解剖法以及“一點(diǎn)法”肝管空腸吻合成功實(shí)施10例全腹腔鏡膽總管囊腫切除、膽囊切除、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，得到一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

術(shù)前考慮未癌變的膽總管囊腫，分離時(shí)要想避免損傷緊貼囊腫的肝動(dòng)脈、門靜脈、下腔靜脈、胰腺以及胰管等組織器官，就需緊貼囊腫分離。顯露膽總管囊腫壁需先打開與Glisson鞘相連續(xù)的肝十二指腸韌帶。從解剖膽囊三角入手，此處是最熟悉、最容易解剖、最不會(huì)損傷上述重要結(jié)構(gòu)的區(qū)域，離斷膽囊動(dòng)脈后，向左向下打開肝十二指腸韌帶顯露囊腫前壁，再向兩側(cè)壁及胰腺段分離，避開肝固有動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈、下腔靜脈及胰腺組織，如圖3、4。正常膽總管與下腔靜脈不在同一層面，但膽總管囊腫擴(kuò)張明顯，而且從物理學(xué)上理解，總是向壓力最低的空間擴(kuò)張，加上炎癥粘連，膽總管囊腫與其右后側(cè)的下腔靜脈的間隙消失或粘連，此處容易忽視，造成下腔靜脈撕裂傷或直接熱損傷，手術(shù)中要注意。離斷膽總管遠(yuǎn)端狹窄段后，掀起囊腫，再緊貼囊壁分離后壁與門靜脈的粘連。分離到胰腺段的狹窄段時(shí)，我們采用吸引器沖洗鈍性解剖法[9]分離膽管與胰腺的粘連，利用腹腔鏡的高清放大的視野，仔細(xì)辨別有無主胰管予以避開，如圖4。吸引器邊沖、邊洗、邊鈍性解剖的方法是肝膽外科腹腔鏡手術(shù)中分離粘連、識(shí)別并避免管道損傷的重要技巧。

避免肝管空腸吻合近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)鍵是保持良好的血供及少而均衡的張力。術(shù)中須避免損傷肝固有動(dòng)脈而造成膽管缺血。肝管斷端需用剪刀修剪失活組織。不管多大的肝管，應(yīng)與空腸端側(cè)吻合，增加吻合口血供及減少張力，空腸側(cè)吻合口應(yīng)略小于肝管口徑。另外，本組應(yīng)用的“一點(diǎn)法”肝管空腸吻合技術(shù)不僅簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，更重要的是最大程度保持吻合口血供及減少張力。其優(yōu)點(diǎn)如下：①采用順滑的4-0或5-0 Prolene線，可全程抽拉，對(duì)組織損傷小，抗張力大；不可吸收，組織反應(yīng)小，瘢痕形成小，不易造成吻合口狹窄。②單根針線順時(shí)針方向縫合，避免雜亂針線互相干擾，特別是在腹腔鏡的二維視角下。③最后收緊縫線，之前無需收緊，擴(kuò)大膽腸吻合的操作視野及空間，全程直視進(jìn)出針，縫合精細(xì)、嚴(yán)密，很好地控制針距及邊距，以免漏針及對(duì)合不齊。④調(diào)整持針方向靈活操作，彌補(bǔ)腔鏡器械固定而操作角度受限的弊端。⑤只在一個(gè)點(diǎn)打結(jié)，避免頻繁打結(jié)造成的組織損傷及延長手術(shù)時(shí)間。⑥全程、全層連續(xù)縫合，張力均衡，血供良好，促進(jìn)吻合口愈合，降低術(shù)后吻合口漏及狹窄的機(jī)率。另外，收緊縫線時(shí)力度適當(dāng)，觀察到空腸壁稍有皺褶即可，以免拉斷縫線，同時(shí)因?yàn)橛锌v向的張力，不必?fù)?dān)心機(jī)械因素造成吻合口狹窄，這跟單純的荷包縫合不一樣。本組10例無吻合口狹窄。在縫線的選擇上，有學(xué)者應(yīng)用PDS-Ⅱ可吸收縫線或倒刺線等行膽腸吻合[8，13]，有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，需進(jìn)一步行前瞻性的臨床對(duì)比研究來評(píng)價(jià)和選擇適合自己吻合方式的縫線。

綜上所述，掌握好手術(shù)要點(diǎn)，完全腹腔鏡下應(yīng)用超聲刀銳性分離結(jié)合吸引器沖洗鈍性解剖法切除成人先天性膽總管囊腫是安全、有效的。“一點(diǎn)法”全程全層連續(xù)膽腸吻合技術(shù)能夠簡(jiǎn)化操作及降低腹腔鏡下縫合難度，有利于本術(shù)式的廣泛開展。

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(修回日期：2017-01-24)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Modified Techniques of Total Laparoscopic Choledochal Cyst Excision in Adult

Yang Xiaoping, Wang Wei, Wang Yong,et al.

Department of Hepatobiliary Surgery, Shanghai Pudong Hospital, Fudan University Pudong Medical Center, Shanghai 201399, China

Yang Xiaoping, E-mail: 18757177966@163.com

Objective To explore the safety and efficacy of total laparoscopic choledochal cyst excision in adult by modified techniques. Methods A total of 10 cases treated by totally laparoscopic choledochal cyst excision and biliojejunal Roux-en-Y anastomosis from October 2013 to October 2016 were retrospectively analyzed. The cyst and gallbladder were completely resected with ultrasound knife under laparoscope by using sharp and blunt dissection. The hepaticojejunostomy was conducted by using “single point method” full thickness continuous suture. A side-to-side anastomosis of jejunum was carried out with Endo-GIA. Results All the cases were successfully implemented of laparoscopic resection, without conversion to open surgery. The operation time was 150-310 min (mean, 184.3 min). The operative time of single point hepaticojejunostomy was 18-45 min (mean, 22.7 min). The volume of intraoperative blood loss was 30-120 ml (mean, 50.5 ml). The pain score at post-operative day 1 was 1-4 points (mean, 2.0 points). The patients passed flatus in 1-3 d (mean, 2.0 d). The average hospital stay time after operation was 5-11 d (mean, 6.0 d). Biliary leakage occurred in 1 patient, which recovered after drainage. All the patients were followed up for 2-36 months (mean, 17.2 months). Jejunum anastomositis due to greasy food occurred in 1 patient, which recovered after anti-infection.Conclusion Total laparoscopic choledochal cyst excision using sharp and blunt dissection and a modified technique of single point hepaticojejunostomy is safe and effective, and the degree of hepaticojejunostomic difficulty is reduced.

Laparoscopy; Hepaticojejunostomy; Choledochal cyst

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計(jì)劃(編號(hào)：PWRd2016-04)；浙江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：LY16H160045)；杭州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20150733Q16)

B

1009-6604(2017)07-0657-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.022

2016-12-22)

**通訊作者，E-mail：18757177966@163.com