傅煥珍，張麗，史素麗，王澤霞

(山西省兒童醫(yī)院，山西省婦幼保健院，山西 太原 030013)

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論 著

地佐辛對急腹癥患兒麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)和躁動的影響〔1〕

傅煥珍*，張麗，史素麗，王澤霞

(山西省兒童醫(yī)院，山西省婦幼保健院，山西 太原 030013)

目的：探討術(shù)畢前應用地佐辛對急腹癥患兒全麻蘇醒期寒戰(zhàn)和躁動的治療作用和安全性。方法：擬行剖腹探查闌尾切除術(shù)患兒120 例，ASAⅡ～Ⅲ級、年齡3～7 歲，其中男68 例，女52 例，體重13～35 kg。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為地佐辛組(D組)、曲馬多組(T組)和生理鹽水組(C組)，每組40 例。入手術(shù)室靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg，咪達唑侖0.1 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg和舒芬太尼0.4 μg/kg后行氣管插管，術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚0.1～0.15 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.4 μg·kg-1·min-1、間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫銨0.05 mg/kg維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前20 min，D組靜脈注射生理鹽水稀釋至3 mL的地佐辛0.1 mg/kg，T組靜脈注射生理鹽水稀釋至3 mL的曲馬多1 mg/kg，C組靜脈注射生理鹽水3 mL。記錄三組患者一般資料、手術(shù)時間、麻醉時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間；拔管后寒戰(zhàn)發(fā)生情況及程度，躁動評分及發(fā)生率；術(shù)后24 h惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生情況。結(jié)果：三組患兒年齡、體重、性別構(gòu)成比、手術(shù)時間和麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組患兒術(shù)后自主呼吸恢復時間、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與C組相比，D組與T組患兒麻醉蘇醒期躁動評分與躁動發(fā)生率降低(P<0.05)；與C組相比，D組與T組患兒麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯降低(P<0.05)；與T組比較，D組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，三組患兒術(shù)后24 h無呼吸抑制發(fā)生，嗜睡及皮膚瘙癢不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：急腹癥患兒手術(shù)結(jié)束前使用地佐辛可以顯著減少麻醉恢復期寒戰(zhàn)和躁動的發(fā)生率，且術(shù)后蘇醒迅速、平穩(wěn)，不良反應少。

急腹癥；麻醉蘇醒器；寒戰(zhàn)；躁動；地佐辛

寒戰(zhàn)和躁動是小兒全麻蘇醒期常見的并發(fā)癥，會對患兒生理和心理造成不良影響和傷害，采取有效措施及合理的藥物進行治療具有重要的臨床意義。地佐辛是新型混合型阿片受體激動-拮抗藥，以κ受體激動和μ受體拮抗作用為主，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用以及呼吸抑制、胃腸道反應等不良反應少[1-2]，在小兒麻醉中多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。有報道對成人術(shù)中寒戰(zhàn)有治療作用[3]。但目前用于治療小兒麻醉后寒戰(zhàn)少有報道。本研究旨探討地佐辛對急腹癥患兒全麻蘇醒期寒戰(zhàn)和躁動的治療作用和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2016年6月在本院普外科住院治療、擬行剖腹探查闌尾切除術(shù)的患兒120 例，男68 例，女52 例，年齡3～7 歲，體重13～35 kg，ASAⅡ～Ⅲ級。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為地佐辛組(D組)、曲馬多組(T組)和生理鹽水組(C組)，每組40 例。排除精神疾病患兒、術(shù)前意識障礙者、術(shù)前嚴重休克或膿毒癥患兒、監(jiān)護人拒絕接受鎮(zhèn)痛治療者、高敏反應體質(zhì)者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg。入手術(shù)室后面罩吸氧，連接監(jiān)護設備，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、呼吸(HR)、血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導：靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg，咪達唑侖0.1 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg和舒芬太尼0.4 μg/kg后行氣管插管，連接麻醉機進行控制呼吸，潮氣量(VT)7 mL/kg，呼吸頻率15～25次/min，吸呼比1∶1.5，維持PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚0.1～0.15 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.4 μg·kg-1·min-1，間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫銨0.05 mg/kg維持麻醉。手術(shù)床鋪設保溫毯，術(shù)中腹腔沖洗液均為38 ℃生理鹽水。手術(shù)結(jié)束前20 min，D組靜脈注射生理鹽水稀釋至3 mL的地佐辛0.1 mg/kg，T組靜脈注射生理鹽水稀釋至3 mL的曲馬多1 mg/kg，C組靜脈注射生理鹽水3 mL。手術(shù)結(jié)束前5 min停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。待患兒自主呼吸恢復、VT≥7 mL、脫氧5 min SpO2保持在95%以上、呼之睜眼時拔除氣管導管，拔管后送至麻醉恢復室(PACU)。

1.3 觀察指標

第一，記錄三組患者一般資料、手術(shù)時間、麻醉時間、自主呼吸恢復時間(停藥至自主呼吸恢復)、拔管時間(停藥至拔管)。第二，拔管后寒戰(zhàn)發(fā)生情況及程度，躁動評分及發(fā)生率。寒戰(zhàn)Wrench分級：0級，無寒戰(zhàn)；1級，面頸部輕微肌束顫搐；2級，一個以上肌群明顯顫搐；3級，全身大群肌肉抖動。五分躁動評分法：1 分平靜睡眠；2 分清醒、平靜；3 分易激惹、哭喊；4 分難以安慰、無法控制的哭喊；5 分驚恐不安、譫妄；3 分及以上為躁動陽性。第三，術(shù)后24 h惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

三組患兒年齡、體重、性別構(gòu)成比、手術(shù)時間和麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。三組患兒術(shù)后自主呼吸恢復時間、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與C組相比，D組與T組患兒麻醉蘇醒期躁動評分與躁動發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。與C組相比，D組與T組患兒麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。三組患兒術(shù)后24 h無呼吸抑制發(fā)生，嗜睡及皮膚瘙癢不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。與D組、C組比較，T組惡心嘔吐發(fā)生率明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表4)。

3 討 論

全麻后寒戰(zhàn)和躁動是患兒蘇醒期常見的兩種并發(fā)癥，目前兩者發(fā)病的確切機制尚不清楚。寒戰(zhàn)可以引起患兒蘇醒期不適，寒戰(zhàn)時肌肉痙攣或強直導致代謝率增加，耗氧量明顯增加，并伴有二氧化碳和每分通氣量增加，不利于術(shù)后恢復[4]，寒戰(zhàn)帶來的不適和生理干擾也會引起患者躁動。躁動雖然具有自限性，但會增加內(nèi)出血機會，體動掙扎影響縫合線及引流管等，因此尋求有效的治療措施，減少對小兒生理及心理傷害以及降低術(shù)后并發(fā)癥意義重大。全麻蘇醒期寒戰(zhàn)和躁動系多因素作用的結(jié)果。疼痛一直以來被認為是引起寒戰(zhàn)[5]和躁動的主要原因之一。臨床上常用來治療和預防蘇醒期躁動和寒戰(zhàn)的藥物是阿片類藥物、曲馬多、鎮(zhèn)靜藥等，尤以曲馬多效果較好[6]。曲馬多無呼吸抑制，但易引起惡心、嘔吐，近來其成癮性也得到極大關(guān)注。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，屬于新型混合型阿片受體激動-拮抗藥，主要以κ受體激動和μ受體拮抗作用為主，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用，臨床上常用于急性疼痛的治療。Komatsu等[7]研究證明手術(shù)結(jié)束前給予μ受體激動拮抗藥，可有效抑制術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。章艷君等[8]認為地佐辛可安全有效地預防患兒麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生，但目前用于急腹癥患兒全麻蘇醒期寒戰(zhàn)和躁動的治療少有報道。本研究結(jié)果表明，手術(shù)結(jié)束前靜脈注射地佐辛，與曲馬多一樣可有效減少麻醉恢復期寒戰(zhàn)和躁動的發(fā)生率，同時并不延長患兒自主呼吸恢復時間和拔管時間，術(shù)后無呼吸抑制，惡心、嘔吐不良反應發(fā)生較曲馬多明顯減少，其原因可能是地佐辛激動主要分布于大腦、腦干和脊髓中的κ受體而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛效應，同時由于μ受體拮抗作用產(chǎn)生中度鎮(zhèn)靜，從而降低了寒戰(zhàn)反應的閾值，減少寒戰(zhàn)和躁動的發(fā)生。地佐辛對μ受體的激動拮抗作用，可使胃腸平滑肌松弛，降低惡心、嘔吐的發(fā)生率，不良反應更少。本研究顯示，雖然地佐辛組麻醉恢復期患兒寒戰(zhàn)和躁動發(fā)生明顯減少，但仍有一定比例的病例發(fā)生，印證了寒戰(zhàn)和躁動均為多因素作用的結(jié)果，在治療上尚需進行多方法或?qū)Φ刈粜吝M行不同劑量、不同時間甚或聯(lián)合用藥的臨床觀察。

表1 三組患兒一般資料和手術(shù)情況比較

表2 三組患兒術(shù)后呼吸恢復及躁動發(fā)生情況

表3 三組患兒麻醉恢復期寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較 例(%)

表4 三組患兒術(shù)后不良反發(fā)生情況 例(%)

總之，急腹癥患兒手術(shù)結(jié)束前使用地佐辛可以顯著減少麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)和躁動的發(fā)生率，且術(shù)后蘇醒迅速、平穩(wěn)，不良反應少。

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Theeffectofdezocineonshiveringandagitationduringgeneralanesthesiarecoveryperiodinchildrenwithacuteabdominalpain

FU Huanzhen，ZHANG Li，SHI Suli，WANG Zexia

(Children′s Hospital of Shanxi，Women Health Center of Shanxi，Taiyuan 030013，China)

Objective：To explore the therapeutic effect and safety of dezocine used before end of operation on shivering and emergence agitation (EA) during general anesthesia recovery period in children with acute abdominal pain.Methods：All 120 (male 68，female 52)ASA Ⅱ～Ⅲ children，aged 3～7 year，weighing 13～35 kg，appendectomy surgery，were randomized into 3 groups：dezocine group (Group D)，tramadol group(Group T) and control group(Group C).Anesthesia was induced with iv injection of etomidate 0.3 mg/kg，midazlam 0.1 mg/kg，atracurium 0.15 mg/kg and sufentanil 0.4 μg/kg，and then intubated，maintained with infusion of propofol at 0.1～0.15 mg·kg-1·min-1，remifentanil at 0.4，and intermittent iv injection of atracurium 0.05 mg/kg.20 min before the end of operation，Group D

dezocine 0.1 mg/kg(diluted with saline to 3 mL)，Group T received tramadol 1mg/kg(diluted with saline to 3 mL) and Group C received saline 3 mL.Patient′s normal information，surgery time，anesthesia time，spontaneously breathing recovery time were recorded.The degree and intensity of shivering after extubation.Agitation score and ratio of postoperativa agitation were recorded.The complications such as postoperative nausea and vomiting，drowsiness，respiratory depression and itchy skin were recorded with-in 24 h after operation.Results：There′s no significance in children′s age，weight，gender proportion，surgery time，anesthesia time(P>0.05).There′s no significance in children′s spontaneously breathing recovery time and extubation time(P>0.05).Compared with Group C，the incidence of pediatric anesthesia emergence delirium scale and agitation incidence rate were significantly decreased in group D and T(P<0.05).Compared with group C，the incidence of chills in group D and group T was significantly lower than that in group C(P<0.05) Compared with Group T，the incidence of postoperative nausea and vomiting decreased significantly in group D(P<0.05).There is no respiratory depression in three groups with-in 24 h after operation，the incidence of drowsiness and itchy skin has no significant difference.Conclusion：Dezocine′s use before the end of surgery can significantly reduce the incidence of agitation and shivering，children can wake up quickly，smoothly and have rare adverse reaction.

acute abdominal pain；anesthesia recovery period；shivering；agitation；dezocine

〔1〕本課題為山西省兒童醫(yī)院婦幼保健院科研基金資助項目(項目編號：201524)

*本文通訊作者：傅煥珍

1671-8631(2017)07-0483-04

R614

：B

2017-04-18

(本文編輯：張紅)

傅煥珍(1966— )，女，山西省芮城縣人，副主任醫(yī)師，主要從事小兒和婦產(chǎn)科臨床麻醉工作。