王硯軍+劉鐵軍+胡明恩

【摘要】目的：分析跨傷椎內(nèi)固定和經(jīng)傷椎內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的手術(shù)療效。方法：胸腰椎骨折行后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，按手術(shù)方法分為A組18例和B組14例。分別計(jì)算手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、測(cè)量椎體前緣高度比、 Cobb角。結(jié)果：所有椎弓根螺釘均順利植入，螺釘長(zhǎng)度及內(nèi)固定穩(wěn)定可靠。A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量數(shù)據(jù)優(yōu)于B組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后兩組椎體前緣高度比， Cobb角沒有明顯差別，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：脊柱短節(jié)段后路跨傷椎與經(jīng)傷椎椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定在傷椎高度的重建、后凸畸形的矯正以及維持效果相近，而在圍手術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血量跨傷椎內(nèi)固定比經(jīng)傷椎內(nèi)固定更具優(yōu)越性。

【關(guān)鍵詞】跨傷椎內(nèi)固定；經(jīng)傷椎內(nèi)固定；胸腰椎骨折

【中圖分類號(hào)】R687 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）07-0-01

隨著現(xiàn)代交通與工業(yè)發(fā)展，胸腰椎骨折發(fā)病率逐年增高，胸腰椎骨折通常有保守治療和手術(shù)治療兩種方法，穩(wěn)定的胸腰椎骨折適宜非手術(shù)治療[1]，不穩(wěn)定性胸腰椎骨折則需要手術(shù)治療。臨床上把胸腰椎骨折后脊柱不穩(wěn)定理解為在生理負(fù)荷情況下不能夠維持椎體之間的正常生理解剖關(guān)系，從而引起脊髓或神經(jīng)根的機(jī)械性創(chuàng)傷和繼發(fā)性損害，也會(huì)發(fā)展為功能障礙性畸形愈合或由于脊柱結(jié)構(gòu)改變而導(dǎo)致的疼痛[2]。后路椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)在胸腰椎骨折內(nèi)固定治療中得到廣泛應(yīng)用，經(jīng)大量病例資料證實(shí)椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)具有操作簡(jiǎn)單，固定牢固，椎管減壓徹底，并發(fā)癥少，是一種成熟的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。在對(duì)胸腰椎骨折進(jìn)行椎弓根螺釘固定過程中，傷椎是否需要置釘存在一定爭(zhēng)議。筆者對(duì)2011年1月至2014年1月本院收治的32例胸腰椎骨折患者采用經(jīng)傷椎和跨傷椎內(nèi)固定治療進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)X射線、CT、MRI檢查為胸腰椎骨折；②無手術(shù)禁忌癥；③無需椎管減壓；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲或大于65歲；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③術(shù)后影像學(xué)資料不完整

隨機(jī)將32例患者分為A組和B組，A組18例，男15例，女3例，年齡27～61歲，平均（38.34±4.12）歲，損傷節(jié)段：T111例、T12，7例、L1，7例、L2，2例、L3，1例。；B組14例，男12例，女2例，年齡31～59歲，平均（37.45±3.85）歲，損傷節(jié)段：T111例、T12，6例、T1，6例、L2，1例。兩組患者年齡、性別、損傷節(jié)段等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 跨傷椎置釘

全身麻醉，取俯臥位。手術(shù)全程在C型臂透視下進(jìn)行，以傷椎棘突為中心，沿各棘突連線縱行切開，顯露傷椎及其上下各1個(gè)椎體，按照Weinstein解剖定位法確定進(jìn)釘點(diǎn)，在傷椎上下各一個(gè)椎體的兩側(cè)椎弓根，置入合適長(zhǎng)度的4枚椎弓根螺釘，透視證實(shí)椎弓根螺釘位置、長(zhǎng)度滿意，安裝連接棒，行椎間撐開復(fù)位并固定，安裝橫向連接桿。為避免傷椎撐開后會(huì)出現(xiàn)“空殼”改變，于傷椎椎弓根處用植入小顆粒骨，植骨來源使用同種異體輻照骨。術(shù)后常規(guī)放置引流管，于48小時(shí)內(nèi)拔除。

1.2.2 經(jīng)傷椎置釘

在跨傷椎置釘?shù)幕A(chǔ)上，同樣方法在傷椎植入2枚椎弓根螺釘（共6枚）。

1.3 評(píng)定方法：計(jì)算術(shù)中出血量（ml）、出血時(shí)間（min），術(shù)后輸血量（ml）、椎體前緣高度比，Cobb角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，各指標(biāo)用（±s）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。顯著性水平a=0.05。

2.結(jié)果

所有椎弓根螺釘經(jīng)C型臂透視位置良好，內(nèi)固定穩(wěn)定。術(shù)后兩組均未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂，未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。無患者出現(xiàn)脊髓神經(jīng)癥狀等情況，B組術(shù)后有3例輸血患者。

A組出血量（310.7±24.5）ml，手術(shù)時(shí)間（85.1±15.5）分鐘，B組出血量（438.2±29.1）ml，手術(shù)時(shí)間（107.1±20.1）分鐘，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），A組術(shù)后沒有輸血病例，B組術(shù)后有3例輸血病例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3.討論

胸腰段骨折發(fā)病率較高，屬于多發(fā)性損傷。不穩(wěn)定性胸腰段骨折多數(shù)需要手術(shù)內(nèi)固定治療。Roy.Camille等發(fā)明的經(jīng)椎弓根鏍釘固定技術(shù)在臨床上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[3]。后路椎弓根鏍釘同定因其特有的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用指征廣泛，從外傷引起的脊柱不穩(wěn)，到脊柱腫瘤、感染和退變性疾病均可應(yīng)用[4-8]。經(jīng)大量病例資料證實(shí)后路釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)具有操作簡(jiǎn)單，固定牢固，椎管減壓徹底，并發(fā)癥少。

有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)傷椎置釘可以避免平行四邊形效應(yīng)，6枚螺釘固定比4釘穩(wěn)定性好，能最大限度地減少術(shù)后傷椎高度丟失，但傷椎置釘也有一些缺陷[9]：傷椎螺釘擠壓椎弓根及椎體后份骨折塊，可能加重椎管內(nèi)骨塊的移位而造成脊髓神經(jīng)損傷；傷椎螺釘在椎體內(nèi)向前移動(dòng)可能造成骨塊復(fù)位丟失或前方軟組織損傷；傷椎螺釘延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了出血和感染機(jī)會(huì)；椎弓根骨折擰入螺釘容易偏離方向，可能進(jìn)入椎管或錐體外而造成神經(jīng)血管損傷；由于傷椎關(guān)節(jié)突及其附近的骨折，可能造成椎弓根入釘點(diǎn)的判斷困難或進(jìn)釘失敗。

跨傷椎置釘存是否存在平行四邊形效應(yīng)，正確植入椎弓根螺釘可以有效避免平行四邊形效應(yīng)，增加穩(wěn)定性，椎弓根螺釘置釘方向應(yīng)為上一個(gè)鄰近椎置釘方向由后上向前下達(dá)椎體前緣中下三分之一交界處好，傷椎下方的置釘方向由后下向前上達(dá)椎體前緣中上三分之一交界處好，這樣能活動(dòng)較長(zhǎng)的杠桿力臂，避免平行四邊形效應(yīng)，后柱骨折復(fù)位時(shí)應(yīng)盡可能撐開，能最大程度復(fù)位骨折塊和糾正后凸角[10]。術(shù)后正確佩戴支具，康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)避免傷椎高度丟失、內(nèi)固定失效起到非常重要的作用。盡管術(shù)后即刻傷椎恢復(fù)正常高度，但由于局部粉碎松質(zhì)骨吸收而形成空化區(qū)域，這在合并骨疏松的患者尤其常見[11] ，若患者過早下地，此時(shí)內(nèi)固定會(huì)承擔(dān)很大應(yīng)力，內(nèi)固定容易產(chǎn)生疲勞，可能出現(xiàn)松動(dòng)斷裂，甚至椎高度進(jìn)一步丟失[12] ?；颊撸ㄓ绕涫枪琴|(zhì)疏松）術(shù)后均應(yīng)佩戴支具臥床8周，限制患者半臥或坐起，可自由翻身，2個(gè)月后開始坐輪椅或在人幫助下下地活動(dòng)。支具使用約12周，臥床均在支具保護(hù)下逐漸活動(dòng)，并維持支具保護(hù)10周左右。由于支具能限制患者前屈后伸，使應(yīng)力始終通過脊柱的中柱向下傳導(dǎo)，而不通過前柱傳導(dǎo)，避免椎弓根螺釘過度承重，減少內(nèi)固定疲勞斷裂、松動(dòng)發(fā)生率[13] 。而且支具保護(hù)可以分擔(dān)傷椎受力及內(nèi)固定系統(tǒng)受力，保護(hù)傷椎及內(nèi)固定系統(tǒng)，在空化區(qū)新骨形成前和（或）骨折線消失前減少傷椎高度丟失及斷釘斷棒發(fā)生率。

綜上所述，A組在手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量等指標(biāo)均要明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PO.05），因此跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定是一種治療胸腰椎骨折安全可靠的方法。

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