上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院超聲診斷科 (上海 201203)

吳明燁 張 燕

超聲、血管CTA聯(lián)合診斷在StanfordA型主動脈夾層分型中應(yīng)用價值

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院超聲診斷科 (上海 201203)

吳明燁 張 燕

目的 探討超聲、血管多層螺旋CT(CTA)聯(lián)合診斷在StanfordA型主動脈夾層分型中的應(yīng)用價值。方法 對78例高度懷疑StanfordA型主動脈夾層患者分別行超聲和CTA檢查，了解其分型，并以手術(shù)結(jié)果作為“金標準”。結(jié)果 超聲、CTA聯(lián)合診斷StanfordA型主動脈夾層的準確率、敏感性分別為93.59%、100.0%明顯高于超聲(69.23%、72.58%)、CTA(74.36%、88.71%)(P＜0.05)；特異性無差異(P＞0.05)；三組聯(lián)合診斷A1型、A2型、A3型的準確率無差異(P＞0.05)；CTA顯示內(nèi)膜片、內(nèi)膜片累及范圍、假腔血栓、主動脈弓受累、動脈弓分支受累的幾率高于超聲，顯示心功能降低、主動脈反流的幾率明顯低于超聲(P＜0.05)。結(jié)論 超聲和CTA聯(lián)合診斷StanfordA型主動脈夾層準確率及分型準確率較高，還可了解內(nèi)膜片及其累及范圍、假腔血栓等情況。

主動脈夾層；StanfordA型；CT血管造影；超聲；分型

StanfordA型主動脈夾層是臨床常見的主動脈急癥之一，指近端內(nèi)口破口位于升主動脈，可累及升主動脈、主動脈弓或降主動脈[1]。據(jù)了解，未經(jīng)治療的StanfordA型主動脈夾層患者48h內(nèi)病死率為48%左右，2周病死率高達89%[2]。數(shù)字減影血管造影(DSA)是臨床診斷主動脈夾層的“金標準”，可明確疾病分型、受累情況，但屬于有創(chuàng)檢查，且價格昂貴、輻射量大，局限了其臨床應(yīng)用[3]。近年來，CT、超聲、MRI等影像學技術(shù)逐漸用于臨床診斷主動脈夾層中，各具有優(yōu)勢。但臨床鮮有CTA聯(lián)合超聲診斷StanfordA型主動脈夾層的研究報道。現(xiàn)收集醫(yī)院2011年8月～2015年8月78例高度懷疑StanfordA型主動脈夾層患者的CTA和超聲影像學資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2011年8月～2015年8月醫(yī)院收治的78例高度懷疑StanfordA型主動脈夾層患者作為研究對象，男51例，女27例，年齡37～71(56.05±3.58)歲。既往病史：51例既往高血壓史，9例糖尿病，1例腦梗死。67例因突發(fā)性使劇烈胸悶、胸痛為主就診，其中17例伴隨腹部疼痛，14例惡心、嘔吐，9例因胸腹部疼痛懷疑其他病變發(fā)現(xiàn)，2例呼吸困難、胸悶發(fā)現(xiàn)。排除CTA檢查禁忌證、圖像資料不符合要求、病歷資料不全、碘過敏等患者。

1.2 檢查方法

1.2.1 CTA檢查：儀器為美國通用公司生產(chǎn)的GE Light Speed Volume 64層螺旋CT機，掃描范圍主動脈弓上2cm至髂嵴連線下2cm處，掃描參數(shù)：電壓120kV，電流250mA，層厚8mm，螺距為1.0。經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈注射造影劑歐乃派克(300mgI/ml)90～100ml，注射速率為5ml/s，延遲掃描時間為20～25s。掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳輸至工作站，采用多平面重建、曲面重建、容積重建等技術(shù)進行圖像后處理。

1.2.2 超聲檢查：儀器為荷蘭皇家飛利浦公司生產(chǎn)的Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1～5MHz，先從胸骨旁長軸切面、心底短軸切面、心尖部等切面掃描主動脈情況，再從胸骨左右緣及胸骨上窩處觀察主動脈根、升主動脈等病變情況，從腹部掃描探查主動脈遠處病變。

1.2.3 圖像分析：由兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師獨立分析患者的超聲和CTA，意見不一致處經(jīng)討論達到統(tǒng)一意見。

1.3 StanfordA型分型根據(jù)主動脈根部病變情況分型，A1型：主動脈竇部正常，竇管交界和其近端正?；騼H有一個主動脈瓣交界撕脫；A2型：主動脈竇輕度受累，竇部直徑＜3.5cm，夾層累及某支冠狀動脈導致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫，1～2個主動脈瓣交界撕脫導致輕-中度主動脈瓣反流；A3型：主動脈竇部重度受累，竇部直徑≥3.5cm，但竇管交界結(jié)構(gòu)因內(nèi)膜撕裂而破壞，伴隨嚴重主動脈瓣反流。

1.4 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用%表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲、CTA及兩者聯(lián)合診斷StanfordA型主動脈夾層結(jié)果比較以手術(shù)結(jié)果為“金標準”，本組78患者中，62例確診為StanfordA型主動脈夾層，占79.49%，16例為非StanfordA型主動脈夾層，占20.51%。超聲診斷準確率、敏感性、特異性分別為69.23%(54/78)、72.58%(45/62)、43.75%(7/16)，CTA診斷準確率、敏感性、特異性分別為74.36%(58/78）、88.71%(55/62)、18.75%(3/16)；聯(lián)合診斷準確率、敏感性、特異性分別為93.59%(73/78)、1 0 0.0%(6 2/6 2)、68.75%(11/16)，其中聯(lián)合診斷的的準確性和敏感性明顯高于超聲、CTA單獨檢測，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，三組診斷特異性無差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 超聲、CTA及兩者聯(lián)合診斷StanfordA型主動脈夾層分型結(jié)果比較以手術(shù)結(jié)果作為“金標準”，超聲診斷A1型、A2型、A3型的準確率分別為75.76%、61.54%、100.0%，CTA診斷使A1型、A2型、A3型的準確率分別為100%、30.77%、93.75%，超聲和CTA聯(lián)合診斷A1型、A2型、A3型的準確率分別為100.0%、53.84%、100.0%，無明顯差異(P＞0.05)，見表2。

2.3 超聲、CTA與術(shù)中各指標比較CTA顯示內(nèi)膜片、內(nèi)膜片累及范圍、假腔血栓、主動脈弓受累、動脈弓分支受累的幾率高于超聲，顯示心功能降低、主動脈反流的幾率明顯低于超聲，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，主動脈受累的例數(shù)較少，未進行統(tǒng)計學分析，見表3。

3 討 論

表1 超聲、CTA及兩者聯(lián)合診斷StanfordA型主動脈夾層的準確性比較

表2 超聲、CTA及兩者聯(lián)合診斷StanfordA型主動脈夾層分型結(jié)果比較

表3 超聲、CTA與術(shù)中各指標比較

圖1-4 CTA圖，為同一患者StanfordA型主動脈夾層 圖1-3為VR圖，圖4 為MPR圖，可見主動脈夾層累及術(shù)頭臂感（黑箭頭所示），坡口位置在升主動脈起始部位（白箭頭所示）；圖5 超聲圖示升主動脈及左房后方降主動脈內(nèi)可見撕脫的內(nèi)膜；圖6 超聲圖示 夾層內(nèi)可見真假腔血流信號方向不同。

主動脈夾層屬于災(zāi)難性危重急癥，是由各種原因造成主動脈內(nèi)膜的撕裂，血管經(jīng)破裂口進入主動脈壁使中膜分離，并沿主動脈方向擴展成為真假腔。臨床研究發(fā)現(xiàn)，主動脈夾層具有發(fā)病急、病情變化快等特點，早期確定疾病類型，早期確定治療方案實施針對性治療，是降低疾病死亡率的關(guān)鍵[4]。

超聲是臨床診斷主動脈夾層疾病較為常用的影像學方式，可進行床邊操作，掃描范圍廣，便于重復(fù)檢查，能直接、動態(tài)觀察剝脫內(nèi)內(nèi)膜的的運動情況。超聲影像學上中顯示主動脈腔內(nèi)的強回聲將主動脈腔分為真、假兩腔，其中真腔收縮期膨脹，舒張期受壓，假腔則相反；彩色多普勒超聲可顯示主動脈夾層真假腔的異常血流情況，真腔血流速度相對較快，假腔則相反，一旦假腔內(nèi)出現(xiàn)血栓，血流信號隨之消失[5]。彩色多普勒超聲還可識別部分主動脈破口位置，對臨床確定手術(shù)方案具有指導意義。此外，超聲可從多個切面進行檢查，了解主動脈升部及弓部、胸主動脈、腹主動脈等情況。然而，超聲在臨床應(yīng)用中還存在局限性：基于主動脈夾層特殊的解剖學位置，受肺氣腫、腸氣等因素的影響較大，易出現(xiàn)誤診、漏診情況；受醫(yī)生操作手法的影響，部分無法完整顯示主動脈夾層[6-7]。

近年來，CTA逐漸用于臨床診斷主動脈夾層中，具有掃描速度快、覆蓋范圍大、無創(chuàng)、掃描時間短等優(yōu)勢，克服了呼吸運動偽影對圖像質(zhì)量的影響，可清晰顯示主動脈分支血管；后處理技術(shù)強大，可通過對圖像后處理技術(shù)(如：多平面重建、曲面重建、容積重建)進行圖像重建，更加直觀地了解主動面夾層位置、受累情況、主動脈弓及分支受累情況、破口大小、位置等[8-9]。CTA診斷主動脈夾層的特征性表現(xiàn)包括撕裂內(nèi)膜片、主動脈夾層的真假腔，其中真假腔可依靠造影劑濃度確定，即假腔造影劑密低于真腔，但在遠心端逐漸升高，并高于真腔。張雪鳳等[10]研究指出CTA診斷StanfordA型主動脈夾層可明確主動脈長徑、分支血管受累情況，對臨床確定治療方案有重要指導意義。劉琦等[11]CTA可清楚顯示StanfordA型主動脈夾層破口位置、內(nèi)膜片、血栓形成等情況。本組研究中，CTA診斷StanfordA型主動脈夾層準確率略高于超聲，但診斷特異性及診斷StanfordA2型準確率低于超聲，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明CTA在診斷StanfordA型主動脈夾層的特異性和分型診斷中存在不足之處，推測與主動脈瓣受累及反流、瓣膜撕裂無明顯變化有關(guān)，但還有待進一步探討。

本研究中不難發(fā)現(xiàn)，CTA、超聲診斷StanfordA型主動脈夾層中各具優(yōu)勢，CTA在顯示內(nèi)膜片、內(nèi)膜片累及范圍、假腔血栓、主動脈弓受累等上更具有優(yōu)勢，但超聲在顯示心功能降低、主動脈反流方面優(yōu)于CTA。

基于此，筆者認為可采用CTA聯(lián)合超聲診斷StanfordA型主動脈夾層，提高診斷準確率。本研究中，CTA和超聲聯(lián)合診斷的StanfordA型主動脈夾層的準確率和敏感性高于超聲、CTA單獨檢測(P＜0.05)，但診斷特異性仍較低，推測入選病例中有部分假性動脈瘤被誤診為主動脈夾層；高度疑似病例影像學、臨床表現(xiàn)與主動脈夾層的較為相似。俞衛(wèi)東等[12]研究表明，超聲和CTA聯(lián)合診斷StanfordA型主動脈夾層分型的準確性、敏感性較高，本研究結(jié)果與其一致。

綜上所述，超聲和CTA聯(lián)合診斷StanfordA型主動脈夾層，可提高分型診斷準確性，術(shù)前更加詳細了解內(nèi)膜片、內(nèi)膜片累及范圍、假腔血栓、主動脈反流、心功能受損等情況，對臨床確定手術(shù)方案具有指導意義。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Application Value of Ultrasound and Vascular CTA Combined Diagnosis in Typing of Stanford A Type Aortic Dissection

WU Ming-ye, ZHANG Yan． Department of Ultrasonic Diagnosis, Shuguang Hospital Affiliated of Shanghai TCM University, Shanghai 201203, China

ObjectiveTo investigate the application value of ultrasound and vascular multi-slice spiral CT (CTA) combined diagnosis in typing of Stanford A aortic dissection．Methods 78 cases of patients with highly suspected Stanford A type aortic dissection were examined by ultrasound and CTA to know their types． The operation results were taken as the golden standard． Results The accuracy and sensitivity of ultrasound and CTA in the diagnosis of Stanford A type aortic dissection (93．59%, 100%) were significantly higher than that of ultrasound (69．23%, 72．58%) and CTA (74．36%, 88．71%) (P＜0．05)．There was no difference of specificity (P＞0．05)． There were no differences between the three groups in the combined diagnosis of A1 type, A2 type and A3 type (P＞0．05)． The probabilities of CTA showing intimal flap, scope involved by intimal flap, false lumen thrombus, aortic arch involvement and aortic arch branches involvement were higher than those of ultrasound while the probabilities in showing decreased heart function and aortic regurgitation were significantly lower than those of ultrasound (P＜0．05)． Conclusion The accuracy and typing accuracy of ultrasound and CTA in combined diagnosis of Stanford A type aortic dissection are relatively higher, which also can help to know the intimal flap and involved scope and false lumen thrombus, etc．．

Aortic Dissection; Stanford A Type; CT Angiography; Ultrasound; Typing

R543.1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.08.019

2017-07-11

吳明燁