裴藝芳，譚 玲，譚 琳，倪 倩，張碧華

(北京醫(yī)院藥學部/國家老年醫(yī)學中心，北京 100730)

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2013—2016年北京醫(yī)院門診國家基本抗菌藥物應用分析與政策研究Δ

裴藝芳*，譚 玲，譚 琳，倪 倩，張碧華#

(北京醫(yī)院藥學部/國家老年醫(yī)學中心，北京 100730)

目的：了解北京醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診國家基本抗菌藥物應用情況，為臨床合理應用抗菌藥物提供參考。方法：對2013—2016年我院門診國家基本抗菌藥物的銷售金額、用藥頻度及其構成比，以及限定日費用等進行統(tǒng)計分析。結果：2013—2016年我院門診國家基本抗菌藥物品種數(shù)變化較小，其銷售金額占抗菌藥物總銷售金額的比例較低。4年來，我院門診國家基本抗菌藥物銷售金額及其占抗菌藥物總銷售金額的比例均有所下降；各類國家基本抗菌藥物的品規(guī)數(shù)變化較小，銷售金額及其構成比同時上升的主要有頭孢菌素類、大環(huán)內酯類、氟喹諾酮類抗菌藥物；各類國家基本抗菌藥物的銷售金額排序和用藥頻度排序變化較小，銷售金額大的品種相對固定，絕大多數(shù)藥品的限定日費用持平或下調。結論：我院對抗菌藥物國家基本藥物品種的選擇和分級管理體現(xiàn)了有效性、安全性和多樣性的特征。基本抗菌藥物應該能夠覆蓋各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的臨床常見感染性疾病和抗菌譜，同時應多為臨床首選用藥，以為基本藥物的優(yōu)先使用奠定基礎。

抗菌藥物； 銷售金額； 用藥頻度； 限定日費用

抗菌藥物是臨床應用最廣泛的藥物之一，自1928年青霉素被發(fā)現(xiàn)以來，抗菌藥物已治愈并挽救了數(shù)以億萬計細菌感染患者的生命。然而近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應用，出現(xiàn)了不合理用藥導致的不良后果，如細菌耐藥性增強、藥品不良反應增多，并導致了臨床治療的失敗，而幾乎對所有抗菌藥物耐藥的多重耐藥菌的出現(xiàn)，更使得人類再度面臨感染性疾病的威脅[1]。因此，世界衛(wèi)生組織在2007年世界衛(wèi)生報告中把細菌耐藥列為威脅人類安全的重大公共衛(wèi)生問題之一，呼吁合理應用抗菌藥物，遏制細菌耐藥。我國也十分重視抗菌藥物的合理應用，國家先后頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等多項法規(guī)，明確了醫(yī)療機構抗菌藥物遴選、采購、臨床應用、監(jiān)測、預警、干預等全流程機制?；舅幬锸侵改軌蜻m應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應、公眾可公平獲得的藥品?；舅幬镎咧荚谔岣咚幬锟杉靶院秃侠響盟?，其實施需要與基本公共衛(wèi)生服務體系、基本醫(yī)療保障體系、基本醫(yī)療服務體系相銜接[2]。我國于2015年2月頒布了《國家基本藥物目錄管理辦法》，規(guī)定政府舉辦的各類醫(yī)療機構都必須按規(guī)定使用基本藥物。醫(yī)療機構承擔著向社會公眾提供基本藥物及合理應用的重要職責。本課題組(國家衛(wèi)生計生委藥政司2014年度委托研究課題《基本藥物藥事服務管理政策研究》)擬通過對北京醫(yī)院(以下簡稱“我院”)近年來國家基本抗菌藥物的應用情況進行分析，促進臨床對抗菌藥物的合理應用，并為進一步完善基本藥物政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

藥品使用數(shù)據(jù)來源于我院藥品信息管理系統(tǒng)，回顧性調取2013—2016年我院門診抗菌藥物處方相關數(shù)據(jù)，包括抗菌藥物品種、類別、規(guī)格、使用量、銷售金額等。

1.2 方法

參考《國家基本藥物目錄》(2012年版)，采用銷售金額排序法、用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)排序法及計算限定日費用(defined daily cost，DDC)，對2013—2016年我院門診國家基本抗菌藥物應用情況進行統(tǒng)計分析，包括門診抗菌藥物年總銷售金額和各品種抗菌藥物的銷售金額、DDDs、DDC。藥品的限定日劑量(defined daily dose，DDD)參照藥品說明書(明確到廠家)和《新編藥物學》(17版)[3]確定。DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD，可反映不同年度的用藥動態(tài)和用藥結構，某藥的DDDs大，說明使用頻度高，對該藥的選擇傾向性大；DDC=某藥年銷售金額/該藥的DDDs，代表藥品的總價格水平，表示應用該藥的平均日費用，DDC越大，表示患者的經(jīng)濟負擔可能越重[4]。

2 結果

2013—2016年我院門診國家基本抗菌藥物的品種數(shù)及銷售金額見表1；各類國家基本抗菌藥物的銷售金額及其構成比、排序見表2；銷售金額排序居前10位的國家基本抗菌藥物見表3；DDDs排序居前10位的國家基本抗菌藥物及其DDC見表4。

表1 2013—2016年我院門診國家基本抗菌藥物的品種數(shù)及銷售金額

表2 2013—2016年我院門診各類國家基本抗菌藥物的銷售金額及其構成比、排序

3 討論

3.1 我院門診國家基本抗菌藥物的品種數(shù)及總體使用情況

2013—2016年我院門診國家基本抗菌藥物的品種數(shù)變化較小，其銷售金額占抗菌藥物總銷售金額的比例較低；4年來，我院門診國家基本抗菌藥物銷售金額及其占抗菌藥物總銷售金額的比例均有所下降。分析其原因，一方面可能是因為近年來隨著抗菌藥物臨床應用專項整治工作的持續(xù)深入開展和抗菌藥物臨床應用管理體系的進一步完善，抗菌藥物的使用種類及銷售金額均有所減少；另一方面也與臨床使用的抗菌藥物中國家基本藥物所占比例偏低有關。

3.2 各類國家基本抗菌藥物使用情況

由表2可見，4年來各類國家基本抗菌藥物的品規(guī)數(shù)變化較小。我院門診國家基本抗菌藥物中，頭孢菌素類抗菌藥物的品規(guī)數(shù)最多，其構成比>35%。目前，我院臨床上常用的主要為第1—3代頭孢菌素，其中第1和2代頭孢菌素的銷售金額及其構成比均逐年下降，第3代頭孢菌素的銷售金額及其構成比則明顯上升。銷售金額及其構成比同時上升的還有大環(huán)內酯類、氟喹諾酮類抗菌藥物，說明隨著細菌耐藥性的增強和抗菌譜的變化，高級別抗菌藥物的使用逐步增加。頭孢菌素類抗菌藥物的品規(guī)數(shù)和銷售金額較多的原因可能與該類抗菌藥物被推薦為外科手術圍術期預防性用藥有關。各代頭孢菌素的抗菌活性和臨床治療特點各有不同，如第1代頭孢菌素主要對需氧革蘭陽性球菌有較強抗菌作用；第2代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第1代頭孢菌素相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌也具有抗菌活性；第3代頭孢菌素則主要作用于革蘭陰性桿菌。衛(wèi)計委推薦的常見手術圍術期預防用抗菌藥物以第1、2代頭孢菌素為主。近年來，隨著對圍術期預防性用藥的嚴格控制和逐步規(guī)范，第1、2代頭孢菌素的銷售金額及其構成比明顯下降。我院>80%的第3代頭孢菌素為限制使用級抗菌藥物，即臨床僅主治醫(yī)師以上級別的醫(yī)師有權開具，因此，第3代頭孢菌素銷售金額持續(xù)增長，其在臨床上是否存在過度使用的問題，值得商榷。

表3 2013—2016年我院門診銷售金額排序居前10位的國家基本抗菌藥物

表4 2013—2016年我院門診DDDs排序居前10位的國家基本抗菌藥物及其DDCTab 4 Top 10 national essential antibiotics ranked by DDDs and its DDC in outpatient service of our hospital during 2013-2016

4年來，氟喹諾酮類抗菌藥物的銷售金額也有所增長?！缎l(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)中要求，嚴格控制氟喹諾酮類抗菌藥物的臨床應用。該通知不僅明確要求醫(yī)療機構進一步加強氟喹諾酮類抗菌藥物的臨床應用管理、嚴格掌握臨床應用指征、控制臨床應用品種數(shù)，而且要求嚴格控制將氟喹諾酮類抗菌藥物作為外科圍術期預防性用藥。同時，近年來國內外通報了多起氟喹諾酮類抗菌藥物導致的肝損傷、肌腱炎、肌腱斷裂及心血管系統(tǒng)不良反應事件。因此，應密切關注氟喹諾酮類抗菌藥物的臨床合理應用問題。

但是，國家基本藥物目錄收載的抗菌藥物中，高級別抗菌藥物相對較少，如碳青霉烯類、糖肽類、惡唑烷酮類等抗菌藥物均未列入國家基本藥物目錄，因此，無法完全滿足臨床對部分重癥感染及多重耐藥菌感染治療的需求。如碳青霉烯類為抗菌譜最廣、抗菌活性最強的非典型β-內酰胺類廣譜抗菌藥物，對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬)和多數(shù)厭氧菌都具有強大的抗菌活性，同時，因其具有對β-內酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點，已經(jīng)成為治療嚴重細菌感染最主要的抗菌藥物之一。因此，建議國家基本藥物目錄應根據(jù)臨床治療需求及抗菌譜的變化，及時更新補充新的品種。

3.3 各年度銷售金額及DDDs排序居前10位的國家基本抗菌藥物

2013—2016年我院門診銷售金額排序居前10位的國家基本抗菌藥物的合計銷售金額分別為1 024.81、1 089.68、940.17、1 003.79萬元，占國家基本抗菌藥物年銷售金額的比例分別為83.92%、87.73%、89.05%、92.84%；同時，銷售金額大的品種相對固定，4年中有9種藥品的銷售金額排序連續(xù)居前10位，可見臨床對常用抗菌藥物的選擇相對集中。DDDs排序居前10位的藥品中，有8個藥品在4年中連續(xù)居前10位，品種變化不大；各藥品的DDDs也相對穩(wěn)定，排序變化較小，說明我院抗菌藥物的用藥種類連續(xù)性較好。4年中，絕大多數(shù)藥品的DDC持平或下調，說明國家基本抗菌藥物的價格得到了較為有效的控制，在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟負擔。促進臨床合理用藥除了考慮藥物的有效性和安全性外，還包括對藥物資源的有效利用，即世界衛(wèi)生組織定義的“使患者獲得臨床需要的藥物，采用滿足個人需要的劑量，服用適當?shù)钠谙蓿⒕哂凶畹偷某杀尽盵5-6]。因此，評估藥物治療的成本與效益的關系，設計合理的用藥方案，促進基本藥物的優(yōu)先使用，對于保證有限的社會醫(yī)療資源發(fā)揮最大的效用具有重要的意義。

3.4 抗菌藥物的合理應用

抗菌藥物的臨床應用是否合理，主要基于以下有無抗菌藥物應用指征、選用的品種及給藥方案是否適宜等2個方面。衛(wèi)計委發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[7]，不僅要求醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系，制訂抗菌藥物臨床合理應用管理制度，并對抗菌藥物臨床應用情況進行監(jiān)測，定期向全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)報送相關數(shù)據(jù)信息；而且要求對抗菌藥物臨床應用實行分級管理，根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級等3級，以利于減少抗菌藥物的過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細菌耐藥性上升趨勢。因此，我院按照國家相關規(guī)定建立了抗菌藥物臨床應用管理體系，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，而且對抗菌藥物的臨床使用情況進行了密切監(jiān)測，對抗菌藥物品種的選擇和分級管理也體現(xiàn)了有效性、安全性和多樣性的特征[8]。目前，我院抗菌藥物的使用較為合理，嚴格遵守了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》等規(guī)章制度，保障了臨床用藥的安全、有效和經(jīng)濟。但同時應注意到臨床上仍然存在部分抗菌藥物濫用及過度使用高級別抗菌藥物的情況，不僅易導致耐藥率的上升，也加重了患者的經(jīng)濟負擔，臨床必須注意加強對抗菌藥物合理應用的監(jiān)測[9]。

總之，抗菌藥物濫用及由此導致的細菌耐藥性增強已成為全球關注的公共健康問題。合理應用抗菌藥物、有效遏制細菌耐藥是各國衛(wèi)生管理部門及醫(yī)療機構的工作重點。醫(yī)療機構作為使用抗菌藥物的主體，是合理應用抗菌藥物、提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少細菌耐藥發(fā)生的關鍵[10]?！秶一舅幬锬夸浌芾磙k法》規(guī)定，國家基本藥物遴選應當按照“防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選”的原則，因此，國家基本抗菌藥物應該能夠覆蓋各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的臨床常見感染性疾病和抗菌譜，同時應多為臨床首選用藥，以為基本藥物的優(yōu)先使用奠定基礎。

[1]衛(wèi)生部醫(yī)政司，衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.《抗菌藥物臨床應用管理辦法》釋義和抗菌藥物臨床應用培訓教材[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：3-100.

[2]李逸云，胡欣，武志昂.2013—2014年上半年北京地區(qū)20家醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物使用分析[J].中國藥房，2015，26(24)：3354-3357.

[3]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：34-105.

[4]張碧華，穆林，金鵬飛，等.我院門診2007—2011年中成藥應用與分析[J].中國藥房，2012，23(39)：3726-3729.

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[7]衛(wèi)計委辦公室，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，總后衛(wèi)生部藥品器材局.關于印發(fā)《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》的通知[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號.2015-07-24.

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[9]黎紅梅，張克震.2009—2013年上半年我院抗菌藥物使用情況分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2015，15(6)：778-781.

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Policy Study and Analysis on Application of National Essential Antibiotics in Outpatient Service of Beijing Hospital During 2013-2016Δ

PEI Yifang, TAN Ling, TAN Lin, NI Qian, ZHANG Bihua

(Dept.of Pharmacy, Beijing Hospital/National Center of Gerontology, Beijing 100730, China)

OBJECTIVE: To investigate in the application of national essential antibiotics in outpatient service of Beijing Hospital (hereinafter referred to as “our hospital”), and provide references for clinical rational application of antibiotics. METHODS: The consumption sum, DDDs and its constituent ratio and DDC of national essential antibiotics in outpatient service of our hospital from 2013 to 2016 were analyzed. RESULTS: The species of the national essential antibiotics in outpatient service of our hospital had few changes, its ratio of consumption sum versus the total consumption sum of antibiotics was relatively low. For four years, the ratio of consumption sum of national essential antibiotics versus the total consumption sum of antibiotics was in a decreasing trend; categories of various national essential antibiotics had few changes; drugs with increasing consumption sum and constituent ratio were respectively cephalosporins, macrolides and fluoroquinolone antibiotics. Consumption sum ranking and defined daily dose system (DDDs) ranking of various national essential antibiotics changed slightly, the categories of antibiotics with high consumption sum was relatively fixed, defined daily cost (DDC) of most drugs were relatively stable or decreased. CONCLUSIONS: In our hospital, the selection and classification management of national essential antibiotics shows the characteristics of efficacy, safety and diversity. National essential antibiotics can cover the clinical common infectious diseases and antibacterial spectrum in all levels of medical and health institutions, which also should be selected as clinical preferred medication, so as to lay the foundation for the priority application of national essential drugs.

Antibiotics; Consumption sum; DDDs; DDC

國家衛(wèi)生計生委藥政司2014年度委托研究課題(項目名稱：基本藥物藥事服務管理政策研究)

R978.1

A

1672-2124(2017)07-0882-04

2017-03-15)

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。E-mail：peiyf2013pivas@126.com

#通信作者：副主任藥師。研究方向：臨床中藥學。E-mail：zhangbihua06@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.006