彭 錦 關(guān)鳳華 李淑媛 田勇剛 蓋 鑫 張 建 張 莉 李亞紅 陳 巖

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提高重癥醫(yī)學(xué)科膿毒性休克患者6h集束化治療達(dá)標(biāo)率

彭 錦 關(guān)鳳華*李淑媛 田勇剛 蓋 鑫 張 建 張 莉 李亞紅 陳 巖

以“提高重癥醫(yī)學(xué)科膿毒性休克患者6h集束化治療達(dá)標(biāo)率”為活動(dòng)主題，遵循PDCA循環(huán)和QCC活動(dòng)要求，把握現(xiàn)狀，分析原因，查找真因，共擬定5個(gè)對(duì)策，整合為3個(gè)對(duì)策群組后實(shí)施，使重癥醫(yī)學(xué)科膿毒性休克患者6h集束化治療達(dá)標(biāo)率從47.5%提高至82.05%，有效地提升了患者治療效果和滿意度。

重癥醫(yī)學(xué)科；膿毒性休克；6h集束化治療

First-author's address Shengli Oilfield Central Hospital,Dongying,Shandong,257034,China

1 主題選定

全體圈員采用L矩陣對(duì)上級(jí)重視程度、圈能力、迫切性、可行性4個(gè)維度進(jìn)行權(quán)重打分，得分越高，權(quán)重越大。采用頭腦風(fēng)暴法，列出重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際工作中存在的問(wèn)題，綜合5-3-1評(píng)分法和各維度權(quán)重，確定本期活動(dòng)主題為“提高重癥醫(yī)學(xué)科膿毒性休克患者6h集束化治療達(dá)標(biāo)率”。

名詞定義：膿毒癥即高度可疑或證實(shí)存在的感染加上感染的全身性表象。膿毒性休克即盡管進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇，膿毒癥誘發(fā)的低血壓、乳酸鹽升高或少尿等現(xiàn)象仍持續(xù)存在。膿毒癥集束化治療指在膿毒癥確診后立即開(kāi)始并在短期內(nèi)迅速完成的一組治療套餐。膿毒性休克6h集束化治療目標(biāo)有7項(xiàng)：(1)早期血清乳酸水平測(cè)定；(2)抗生素使用前留取血培養(yǎng)等病原學(xué)標(biāo)本；(3)廣譜抗生素在1h內(nèi)開(kāi)始治療；(4)對(duì)于低血壓或乳酸為4mmol/L的患者應(yīng)用30ml/kg 晶體；(5)應(yīng)用血管加壓藥(針對(duì)不響應(yīng)初始液體復(fù)蘇的低血壓)將平均動(dòng)脈壓(MAP)維持在≥65mmHg；(6)在進(jìn)行復(fù)蘇(膿毒性休克)后動(dòng)脈持續(xù)低血壓或者初始乳酸為4mmol/L(36mg/dL)的情況下，測(cè)量中心靜脈壓(CVP)和中心靜脈氧飽和度(ScvO2)；(7)如果初始乳酸升高，重新測(cè)量乳酸。逐步完成以上7項(xiàng)界定為達(dá)標(biāo)，任意一項(xiàng)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成視為不達(dá)標(biāo)。

衡量指標(biāo)：膿毒性休克患者6h集束化治療達(dá)標(biāo)率=膿毒性休克患者6h集束化治療達(dá)標(biāo)數(shù)÷同期入科診斷膿毒性休克患者總數(shù)×100%。

選題理由：膿毒性休克病死率高達(dá)30%～70%?！?012版國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥以及膿毒性休克診療指南》[1](以下簡(jiǎn)稱《指南》)指出，盡早達(dá)到集束目標(biāo)，可明顯降低嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者病死率。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照單中心研究中，早期定量復(fù)蘇改善了急救科膿毒性休克患者存活率[2]，最初6小時(shí)的復(fù)蘇生理目標(biāo)，使28天絕對(duì)病死率降低了15.9%。在我國(guó)8家中心的314名膿毒癥患者多中心試驗(yàn)評(píng)估中[3]，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療使28天絕對(duì)病死率降低了17.7%。由此可見(jiàn)，提高膿毒性休克患者6h集束化治療達(dá)標(biāo)率，可顯著降低患者28天病死率，提高危重患者搶救成功率，減少膿毒性休克并發(fā)癥發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用。

圖1 膿毒性休克患者6h集束化治療工作流程

圖2 2h內(nèi)上腔中心靜脈置管未完成的原因分析

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3 現(xiàn)況把握

3.1 與主題有關(guān)的流程圖(圖1)

3.2 數(shù)據(jù)收集與分析

根據(jù)《指南》 提出的6h集束化治療目標(biāo)，設(shè)計(jì)查檢表，對(duì)2015年10月-2016年2月重癥醫(yī)學(xué)科診斷為膿毒性休克的61例患者進(jìn)行回顧性分析。改善前，重癥醫(yī)學(xué)科膿毒性休克患者6h集束化治療達(dá)標(biāo)率為47.5%，單項(xiàng)不達(dá)標(biāo)頻次為65例次。其中，液體復(fù)蘇不達(dá)標(biāo)32例次，2h內(nèi)上腔中心靜脈置管未完成20例次，二者累計(jì)百分比達(dá)80%，根據(jù)80/20法則，確定為本次活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

基于圈員工作經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷、專業(yè)工作能力及品管圈經(jīng)驗(yàn)值，計(jì)算圈能力為75%。根據(jù)公式，目標(biāo)值 = 現(xiàn)狀值 +(1-現(xiàn)狀值)×改善重點(diǎn)×圈能力=47.5%+52.5%×80%×75%=79%。即本次圈活動(dòng)目標(biāo)為：膿毒性休克患者6h集束化治療達(dá)標(biāo)率為79%。

查閱文獻(xiàn)，喻莉[4]等通過(guò)早期質(zhì)量控制，將早期6h集束化治療達(dá)標(biāo)率提高到85.36%。結(jié)合圈能力及目標(biāo)值計(jì)算公式，認(rèn)為目標(biāo)值可行。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

5.2 要因評(píng)價(jià)

圈員按重要5分、一般3分、不重要1分，對(duì)圖2、圖3中的所有末端因素一一進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)80/20法則，選定40分以上為要因。

根據(jù)圖2，選定2h內(nèi)上腔中心靜脈置管未完成的要因有：(1)家屬溝通耗時(shí)；(2)穿刺部位病變；(3)培訓(xùn)不到位。

根據(jù)圖3，選定液體復(fù)蘇不達(dá)標(biāo)的要因有：(1)復(fù)蘇流程不統(tǒng)一；(2)穿刺部位病變；(3)未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑；(4)復(fù)蘇速度慢。

5.3 真因驗(yàn)證

對(duì)2h內(nèi)上腔中心靜脈置管未完成與液體復(fù)蘇不達(dá)標(biāo)的要因進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證，制作5W1H查檢表，實(shí)時(shí)記錄膿毒性休克患者集束化治療情況。對(duì)2016年3月20日-4月10日科室收治的16例膿毒性休克患者的查檢情況進(jìn)行匯總，繪制柏拉圖，根據(jù)80/20法則，家屬溝通耗時(shí)、穿刺部位病變、復(fù)蘇流程不統(tǒng)一累計(jì)百分比達(dá)83.8%，為真因。

6 對(duì)策擬定 (表1)

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：制定膿毒性休克宣教須知，調(diào)整醫(yī)生雙崗工作制改善前：值班醫(yī)生負(fù)責(zé)會(huì)診、接診新入院/入科患者，與家屬溝通病情，簽署知情同意書，耗時(shí)較長(zhǎng)，工作量大，導(dǎo)致?lián)尵妊舆t。

表1 對(duì)策擬定

問(wèn)題點(diǎn)真因擬定對(duì)策提案人評(píng)分(分)可行性迫切性圈能力總分選定負(fù)責(zé)人實(shí)施地點(diǎn)對(duì)策整合與排序2h內(nèi)上腔中心靜脈置管未完成家屬溝通耗時(shí)(1)制定膿毒性休克宣教須知張莉503048128√張建談話間對(duì)策一(2)調(diào)整醫(yī)生雙崗工作制田勇剛504242134√喬魯軍辦公室對(duì)策一(3)開(kāi)展醫(yī)患溝通能力與技巧培訓(xùn)李亞紅29312787穿刺部位病變(1)超聲引導(dǎo)下穿刺張莉483442124√張莉病房對(duì)策二(2)開(kāi)展技能競(jìng)賽陳巖25222168(3)加強(qiáng)穿刺操作規(guī)范化培訓(xùn)張志坤424038120√張莉病房對(duì)策二(4)改為下腔中心靜脈穿刺趙麗姝20222668液體復(fù)蘇不達(dá)標(biāo)復(fù)蘇流程不統(tǒng)一(1)強(qiáng)化液體復(fù)蘇知識(shí)培訓(xùn)樊曉光31303293(2)工作流程標(biāo)準(zhǔn)化劉健423842122√彭錦病房對(duì)策三(3)統(tǒng)一復(fù)蘇液體種類及速度陳巖20202666

注：評(píng)價(jià)方式優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共 10 人,總分 150 分,按照80/20法則，總分在120分以上納入實(shí)施對(duì)策。

圖3 液體復(fù)蘇不達(dá)標(biāo)的原因分析

對(duì)策實(shí)施：(1)制作膿毒性休克疾病宣教單，配以圖畫，通俗易懂?；颊呷肟坪笥烧勗捵o(hù)士交家屬閱讀，值班醫(yī)生與家屬溝通并簽署知情同意書。(2)增設(shè)1名醫(yī)生值班，將科室患者分為兩組，一線醫(yī)生以及二線醫(yī)生分管不同組別患者。(3)2名值班醫(yī)生分為一線、二線值班。二線醫(yī)生負(fù)責(zé)會(huì)診以及新入院/入科患者的醫(yī)囑處理，指導(dǎo)一線醫(yī)生行相關(guān)有創(chuàng)操作；一線醫(yī)生負(fù)責(zé)新入科患者的談話以及中心靜脈置管等有創(chuàng)操作。

效果確認(rèn)：雙人雙崗值班，分工明確，縮短了與家屬溝通時(shí)間，家屬溝通耗時(shí)由30.5分鐘縮短至15.2分鐘。

對(duì)策二：開(kāi)展床旁超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管并加強(qiáng)培訓(xùn)

改善前：值班醫(yī)生根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇穿刺部位行中心靜脈置管，因患者穿刺部位病變或血管變異、體型肥胖等，導(dǎo)致穿刺失敗或延遲，且增加了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)策實(shí)施：(1)床旁超聲定位引導(dǎo)下進(jìn)行中心靜脈穿刺。(2)在科室年度醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃中增加“床旁超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺培訓(xùn)”項(xiàng)目。(3)組織全科醫(yī)生模擬操作“床旁超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺”。

效果確認(rèn)：2h內(nèi)中心靜脈置管成功率由67.22%提高到90.95%。

對(duì)策三：完善膿毒性休克6h集束化治療標(biāo)準(zhǔn)化工作流程

改善前：值班醫(yī)生根據(jù)現(xiàn)有工作流程、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以及治療習(xí)慣開(kāi)展搶救，隨意性大，容易遺漏，效果不可控。

對(duì)策實(shí)施：(1)召開(kāi)圈會(huì)，根據(jù)《指南》要求，結(jié)合科室實(shí)際，完善重癥醫(yī)學(xué)科“膿毒性休克6h集束化治療標(biāo)準(zhǔn)化工作流程”。(2)組織全體醫(yī)生進(jìn)行“膿毒性休克6h集束化治療標(biāo)準(zhǔn)化工作流程”學(xué)習(xí)。

效果確認(rèn)：與家屬溝通時(shí)間明顯縮短，患方對(duì)搶救治療必要性以及時(shí)效性理解力增強(qiáng)；膿毒性休克搶救流程更加統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)，液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率由52.48%增加到87.06%。

8 效果確認(rèn)

2016年4月24日-7月12日共接診膿毒性休克患者39例，通過(guò)5W1H查檢表收集數(shù)據(jù)，6h集束化治療達(dá)標(biāo)32例，達(dá)標(biāo)率為82.05%。目標(biāo)達(dá)成率為109.6%，進(jìn)步率為72.74%。

同時(shí)，圈員在QCC手法應(yīng)用、團(tuán)隊(duì)凝聚力、解決問(wèn)題能力、影響力、學(xué)習(xí)積極性、個(gè)人綜合能力、活動(dòng)信心、成就感等方面均取得了一定進(jìn)步。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

(1)形成了超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，編號(hào)Q/ZXYY-ZY-CGZJCK/QCC-001，見(jiàn)圖4。

(2)形成了膿毒性休克6h集束化治療標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，編號(hào)Q/ZXYY-ZY-CGZJCK/QCC-002，見(jiàn)圖5。

10 檢討與改進(jìn)

本次活動(dòng)是圈組第一次活動(dòng)。活動(dòng)過(guò)程中，圈員群策群力、積極踴躍、精誠(chéng)合作，不僅提高自身發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，而且提升自我管理意識(shí)，更為膿毒性休克患者爭(zhēng)取了寶貴的治療時(shí)間。

圖4 超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管標(biāo)準(zhǔn)化操作流程

圖5 膿毒性休克6h集束化治療標(biāo)準(zhǔn)化工作流程

下一期活動(dòng)主題: 降低氣管插管48h再插管率。

[1] 高 戈，馮 喆，常志剛，等.2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25(8):501-503.

[2] Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].N Engl J Med，2001，345:1368-1377.

[3] Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group of Zhejiang Prov- ince: The effect of early goal-directed therapy on treatment of critical patients with severe sepsis/septic shock: A multi-center, prospective, randomized, controlled study in Chinese[J].Zhong Guo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2010，6:331-334.

[4] 喻 莉，龍 鼎，許 濤，等. 嚴(yán)重感染和感染性休克早期集束化治療臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2010，20(23):3632-3634.

修回日期：2017-01-20

責(zé)任編輯：吳小紅

Improving the Compliance Rate of 6h Bundle Therapy in Patients with Septic Shock in ICU/

PENG Jin,GUAN Fenghua,LI Shuyuan,et al.//

Using the “improving the compliance rate of 6h bundle therapy in patients with septic shock in ICU"as the theme, following the PDCA cycle and activities requirements, the quality control circle activities were carried out. Through investigation of the situation, analysis of the causes, finding the real causes, five strategies were developed. It was implement after the integration into three measures groups. The compliance rate of 6h bundle therapy in patients with septic shock increased from 47.5% to 82.05%, which effectively improved the treatment effect and clinical satisfaction of patients.

Intensive Care Unit; Septic Shock; 6h Bundle Therapy

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.24

2016-11-14

彭 錦 關(guān)鳳華*李淑媛 田勇剛 蓋 鑫 張 建 張 莉 李亞紅 陳 巖 通信作者：關(guān)鳳華

勝利油田中心醫(yī)院 山東 東營(yíng) 257034

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):68-71

關(guān)鳳華：勝利油田中心醫(yī)院質(zhì)量管理部主管護(hù)師

E-mail：jin1027@126.com