趙會(huì)杰 韓 敘 王力紅 張京利 馬文暉 趙 霞 應(yīng) 波 黃 瑩 張文婷 劉 芳 王 碩 鮑月紅

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降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率

趙會(huì)杰 韓 敘 王力紅*張京利 馬文暉 趙 霞 應(yīng) 波 黃 瑩 張文婷 劉 芳 王 碩 鮑月紅

成立感動(dòng)圈，以“降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率”為主題，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查檢、原因分析、真因驗(yàn)證等確定真因，從建立規(guī)范的培訓(xùn)考核機(jī)制，細(xì)化完善操作流程，開(kāi)展專項(xiàng)操作培訓(xùn)，督查操作規(guī)范執(zhí)行情況4個(gè)方面實(shí)施改善措施。使中心導(dǎo)管相關(guān)操作不規(guī)范操作率由26.7%降至8.3%，千日感染率由4.45‰降至1.31‰，改善效果顯著。

中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染；重癥監(jiān)護(hù)病房；醫(yī)院感染；千日感染率

First-author's address Xuanwu Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing,100053, China

1 主題選定

結(jié)合臨床實(shí)際，全體圈員從領(lǐng)導(dǎo)重視程度、重要性、本期達(dá)成性、圈能力4個(gè)方面，對(duì)3個(gè)備選主題進(jìn)行5-3-1評(píng)分，最終確定本期活動(dòng)主題為“降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率”。

名詞定義及衡量指標(biāo)：中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染(Central Line-Associated Bloodstream Infection, CLABSI)指帶有血管內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管或拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除導(dǎo)管外沒(méi)有其他明顯的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性，或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌[1]。中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率=中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)÷患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù) ×1000‰[2]。

選題理由：美國(guó)醫(yī)院ICU患者中心靜脈導(dǎo)管使用總?cè)諗?shù)達(dá)每年1 500萬(wàn)，中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生例數(shù)高達(dá)8萬(wàn)例[3]。這一感染的發(fā)生，明顯延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，增加了患者醫(yī)療支出[4]。來(lái)自我國(guó)上海市65所醫(yī)院2009年-2010年的數(shù)據(jù)顯示，ICU中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率為2.3‰[5]。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況，發(fā)現(xiàn)自2015年第三季度起感染率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，至2015年10月感染率已高達(dá)4.27‰。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

查閱院感監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)，該院ICU相關(guān)血流感染千日感染率為4.45‰。

整理繪制改善前操作流程圖(圖1、圖2)，確定現(xiàn)場(chǎng)重點(diǎn)查檢環(huán)節(jié)。設(shè)計(jì)查檢表，由圈員對(duì)2015年11月20日-12月3日ICU的全部中心靜脈置管及換藥操作進(jìn)行查檢。共查檢47例操作，合計(jì)查檢611個(gè)觀察點(diǎn)，其中存在問(wèn)題操作163個(gè)，即改善前不規(guī)范操作率為26.7%。

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查檢結(jié)果繪制改善前柏拉圖(圖略)，依據(jù)80/20法則，最終選定主要癥結(jié)為：醫(yī)師置管過(guò)程未遵循無(wú)菌操作規(guī)程，醫(yī)師未規(guī)范進(jìn)行皮膚消毒，醫(yī)師置管過(guò)程未建立最大無(wú)菌屏障，護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程未遵循無(wú)菌操作規(guī)程及護(hù)士輸液接頭消毒方法不規(guī)范。5種情況累計(jì)百分比達(dá)85.3%。

圖2 改善前護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程圖

圖3 特性要因圖

圖1 改善前醫(yī)生中心靜脈置管流程圖

4 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值=現(xiàn)況值 - (現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=4.45‰-4.45‰×85.3%×82%=1.34‰。中心導(dǎo)管相關(guān)操作缺陷率的改善目標(biāo)值=26.7%-26.7%×85.3%×82%=8%。

5 解析

全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴，繪制特性要因圖(圖3)。

依據(jù)特性要因圖繪制要因分析表，由全體圈員按5-3-1逐條評(píng)分，平均分大于4分的被確定為要因。最終選定要因?yàn)椋横t(yī)生皮膚消毒不規(guī)范，醫(yī)生置管操作不規(guī)范，新入職醫(yī)生參與操作，護(hù)士皮膚消毒不規(guī)范，護(hù)士無(wú)菌操作不規(guī)范，護(hù)士接頭消毒不規(guī)范，醫(yī)生未設(shè)置最大無(wú)菌屏障。

對(duì)選定要因進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查檢，查檢時(shí)間為期1周，共查檢22例置管及維護(hù)操作，結(jié)果匯總后繪制柏拉圖，依據(jù)80/20法則，最終確定真因?yàn)椋横t(yī)生皮膚消毒不規(guī)范，護(hù)士接頭消毒不規(guī)范，醫(yī)生置管操作不規(guī)范，護(hù)士皮膚消毒不規(guī)范。

6 對(duì)策擬定

采用頭腦風(fēng)暴提出對(duì)策，由全體圈員對(duì)全部對(duì)策進(jìn)行評(píng)分，滿分195分，得分>156分被采納。根據(jù)評(píng)分結(jié)果，共8項(xiàng)對(duì)策被采納，經(jīng)整理歸納最終確定4項(xiàng)對(duì)策：建立規(guī)范的培訓(xùn)考核機(jī)制，細(xì)化完善操作流程，開(kāi)展專項(xiàng)操作培訓(xùn)，督查操作規(guī)范執(zhí)行情況。見(jiàn)表1。

7 對(duì)策實(shí)施

對(duì)策一：建立規(guī)范的培訓(xùn)考核機(jī)制

院感處、護(hù)理部等結(jié)合臨床實(shí)際，組織專家進(jìn)行討論，建立規(guī)范的導(dǎo)管相關(guān)操作培訓(xùn)與考核制度。要求醫(yī)生和護(hù)士必須通過(guò)規(guī)定例數(shù)的完整的觀摩、帶教下操作，由操作考核小組考核合格并頒發(fā)證書(shū)，方可獨(dú)立完成相關(guān)操作。管理部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管，督導(dǎo)臨床設(shè)立培訓(xùn)記錄手冊(cè)及考核項(xiàng)目表，詳細(xì)記錄每名醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)考核進(jìn)度。通過(guò)此對(duì)策實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員中心導(dǎo)管相關(guān)操作得以規(guī)范，對(duì)中心導(dǎo)管操作的重視程度及嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度得以改善。

表1 對(duì)策擬定

真因?qū)Σ叻桨笡Q策(分)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總分采納負(fù)責(zé)人實(shí)施時(shí)間實(shí)施地點(diǎn)醫(yī)生皮膚消毒不規(guī)范(1)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行穿刺點(diǎn)皮膚消毒操作培訓(xùn)656165191是蔣麗丹、李海潮2016.01ICU(2)制訂全院統(tǒng)一的穿刺點(diǎn)皮膚消毒流程656165191是馬文暉2016.01院感處、ICU(3)護(hù)士監(jiān)督醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒293539103否---護(hù)士接頭消毒不規(guī)范(1)護(hù)理部完善統(tǒng)一的中心導(dǎo)管接頭消毒流程656165191是趙會(huì)杰2016.01護(hù)理部(2)護(hù)士長(zhǎng)督查接頭消毒規(guī)范操作執(zhí)行情況535159163是劉芳、王碩2016.01ICU(3)專人負(fù)責(zé)接頭消毒工作272747101否---(4)增加更換輸液管路頻次19171955否---醫(yī)生置管操作不規(guī)范(1)建立規(guī)范的培訓(xùn)考核機(jī)制,合格上崗615963183是馬文暉、高岱佺2016.01院感處、ICU(2)加大督查力度615357171是趙會(huì)杰2016.01ICU(3)增加置管操作考核結(jié)果占績(jī)效權(quán)重414351135否---護(hù)士皮膚消毒不規(guī)范(1)建立規(guī)范的培訓(xùn)考核機(jī)制,合格上崗636363189是馬文暉、鮑月紅2016.01院感處、ICU(2)護(hù)理部細(xì)化完善中心導(dǎo)管管路維護(hù)流程615961181是趙會(huì)杰、張文婷2016.01護(hù)理部、ICU(3)護(hù)理部培訓(xùn)新入職人員維護(hù)流程514727125否---(4)專人負(fù)責(zé)穿刺點(diǎn)消毒工作273147105否---

表2 活動(dòng)檢討與改進(jìn)

步驟優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)及改進(jìn)方向主題選定準(zhǔn)確找出CLABSI為當(dāng)前ICU主要問(wèn)題,各ICU導(dǎo)管感染率較高,需持續(xù)改進(jìn)可將主題更加深入細(xì)化剖析,更具針對(duì)性地開(kāi)展改進(jìn)活動(dòng)現(xiàn)狀把握結(jié)果真實(shí)可靠可適當(dāng)擴(kuò)大調(diào)查范圍及數(shù)量,使重點(diǎn)問(wèn)題更突出對(duì)策擬定對(duì)策設(shè)定合理不細(xì)化,需不斷完善效果確認(rèn)改善效果顯著對(duì)于干預(yù)后仍存在問(wèn)題缺少充分分析說(shuō)明,應(yīng)繼續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建立了較完善的規(guī)范化流程及考核要點(diǎn)流程需結(jié)合實(shí)際不斷調(diào)整,并督促實(shí)施

對(duì)策二：完善操作流程

結(jié)合現(xiàn)有導(dǎo)管相關(guān)操作流程及最新專業(yè)操作指南，通過(guò)全體圈員討論，對(duì)相關(guān)操作流程進(jìn)行修改細(xì)化，并初步擬定相關(guān)文件。同時(shí)，在臨床考察具體操作，訪談操作人員，完善操作流程，最終形成規(guī)范且操作性強(qiáng)的醫(yī)生置管操作及護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)流程。走訪臨床科室，醫(yī)護(hù)人員均表示新流程對(duì)操作中的重點(diǎn)步驟有明確指導(dǎo)，有效地改善了臨床操作的規(guī)范性。

對(duì)策三：開(kāi)展專項(xiàng)操作培訓(xùn)

針對(duì)皮膚消毒不規(guī)范等突出問(wèn)題，圈員開(kāi)展集中理論培訓(xùn)、床旁帶教指導(dǎo)、標(biāo)準(zhǔn)操作視頻展示等多種形式的專項(xiàng)操作培訓(xùn)，提高了臨床導(dǎo)管相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)化。

對(duì)策四：督查操作規(guī)范執(zhí)行情況

圈員分別從管理部門(mén)及科室內(nèi)部加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管相關(guān)操作的督導(dǎo)檢查力度，確保各項(xiàng)措施落實(shí)。管理部門(mén)定期現(xiàn)場(chǎng)考核臨床ICU導(dǎo)管相關(guān)操作規(guī)范情況，成績(jī)納入科室績(jī)效考核?？剖覂?nèi)部日常對(duì)導(dǎo)管相關(guān)操作進(jìn)行考核，及時(shí)改進(jìn)缺陷。

8 效果確認(rèn)

對(duì)策實(shí)施后，再次對(duì)中心導(dǎo)管置管及導(dǎo)管維護(hù)操作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查檢。共查檢47例，不規(guī)范操作點(diǎn)由163個(gè)減少至51個(gè)，不規(guī)范操作率降低至8.3%。查詢?cè)焊斜O(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)，改善后中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率為1.31‰，目標(biāo)達(dá)成率為101%。

同時(shí)，通過(guò)圈活動(dòng)開(kāi)展，全體圈員在解決問(wèn)題、溝通協(xié)調(diào)、QCC手法應(yīng)用等多方面能力均有明顯提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

本期品管圈活動(dòng)形成了多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化文件。修訂后醫(yī)生置管及護(hù)士管路維護(hù)操作培訓(xùn)考核制度納入醫(yī)院規(guī)章制度。修訂后的中心靜脈導(dǎo)管置管標(biāo)準(zhǔn)化流程及中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程，在醫(yī)生置管操作原有流程基礎(chǔ)上，增加了操作資質(zhì)審核、最大無(wú)菌屏障建立要求等步驟，細(xì)化了皮膚消毒劑選擇及消毒方法步驟。在護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)操作流程中，增加了操作資質(zhì)審核、操作穿戴要求等步驟，細(xì)化了貼膜去除與粘貼手法及皮膚消毒方法，規(guī)范了消毒劑使用步驟(圖4、圖5)，經(jīng)院感處及護(hù)理部審核通過(guò)在全院推廣。

10 檢討與改進(jìn)

圈員對(duì)本期圈活動(dòng)中各步驟存在問(wèn)題進(jìn)行整理與討論，見(jiàn)表2。

圖4 改善后醫(yī)生中心靜脈置管流程圖

圖5 改善后護(hù)士中心靜脈置管維護(hù)流程圖

通過(guò)圈會(huì)討論及圈員評(píng)分，確定下一期活動(dòng)主題仍為“降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率”。

[1] 衛(wèi)生部.導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)[S].2010.

[2] 衛(wèi)生部.WS/T 312-2009 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范[S].2009.

[3] O’Grady N P, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Clinical Inf-ectious Diseases, 2011， 52(9):162-193.

[4] Blot S I, Depuydt P, Annemans L, et al. Clinical and economic outcomes in critically ill patients with nosocomial catheter-related bloodstream infections[J].Clinical Infectious Diseases, 2005，41(11): 1591-1598.

[5] 周 晴, 胡必杰, 高曉東, 等. 2009-2010年上海市65所醫(yī)院ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011，21(12): 2408-2410.

修回日期：2017-01-04

責(zé)任編輯：吳小紅

Reducing the Central Catheter Related Bloodstream Infection Rate Per One Thousand Days/

ZHAO Huijie,HAN Xu,WANG Lihong,et al.//

The quality control circle was set up to use the "reducing the central catheter related bloodstream infection rate per one thousand days" as the theme, through field inspection, causes analysis, and true causes verification to determine the causes of the problem, improvement was made from four aspects of the establishment of standardized training assessment mechanism, refining the operational procedures, carrying out special operations training, supervising the execution of the operation. The unstandardized operation rate of the central catheter related operation decreased from 26.7% to 8.3%, the infection rate per one thousand days decreased from 4.45‰ to 1.31 ‰, which showed a significant improvement effect.

Central Catheter Related Bloodstream Infection; Intensive Care Unit; Nosocomial Infection; Infection Rate Per One Thousand Days

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.25

2016-12-14

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):72-75

趙會(huì)杰 韓 敘 王力紅*張京利 馬文暉 趙 霞 應(yīng) 波 黃 瑩 張文婷 劉 芳 王 碩 鮑月紅 通信作者：王力紅

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 北京 100053

王力紅：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院副院長(zhǎng)

E-mail：wlh8906@163.com