彭信賢 李春華 錢佳棟

(浙江省嘉興市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 嘉興 314000)

?

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)高血壓腦出血術(shù)后重癥患者的療效觀察及護(hù)理對(duì)策

彭信賢 李春華 錢佳棟

(浙江省嘉興市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 嘉興 314000)

目的 探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)高血壓腦出血術(shù)后重癥患者的療效及護(hù)理對(duì)策。方法 選取2013年6月-2016年1月我院收治的146例重癥高血壓腦出血術(shù)后患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各73例。觀察組采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組采用前期腸外營(yíng)養(yǎng)支持加后期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，比較不同營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)兩組患者的療效并總結(jié)針對(duì)胃腸道并發(fā)癥的護(hù)理對(duì)策。結(jié)果 治療后觀察組的白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組的肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以有效地改善重癥高血壓腦出血術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低肺部感染和胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率。在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中采用合理有效的護(hù)理對(duì)策有助于預(yù)防和控制胃腸道并發(fā)癥。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 高血壓腦出血； 重癥患者； 護(hù)理對(duì)策

Early enteral nutrition; Hypertensive cerebral hemorrhage; Severe patients; Nursing strategies

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病，其致死率和致殘率非常高，重癥患者大多需要手術(shù)治療，患者術(shù)后往往處于高代謝的應(yīng)激狀態(tài)，且伴有意識(shí)障礙，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致各類并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方式顯得特別重要。目前臨床上應(yīng)用較多的營(yíng)養(yǎng)支持方式包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，為了探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于高血壓腦出血術(shù)后重癥患者的臨床療效及提出針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中出現(xiàn)的胃腸道并發(fā)癥的護(hù)理對(duì)策，本研究對(duì)146例高血壓腦出血術(shù)后重癥患者進(jìn)行分組，分別采取了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與前期腸外營(yíng)養(yǎng)加后期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不同支持方式進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2016年1月在我院神經(jīng)外科及ICU連續(xù)住院且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的146例高血壓腦出血術(shù)后重癥患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議修定的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT確診為腦出血。(2)所有病例均在入院24 h內(nèi)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)或微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有胃腸手術(shù)史病例。(2)研究期間因家屬放棄治療或死亡。(3)所有患者的GCS評(píng)分均≤8分。對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各73例，統(tǒng)計(jì)性別、年齡、入院GCS評(píng)分。其中觀察組男45例，女28例；平均年齡(64.4±7.5)歲；入院GCS評(píng)分(6.31±1.73)分。對(duì)照組男42例，女31例；平均年齡(63.7±7.2)歲；入院GCS評(píng)分(6.12±1.66)分。兩組性別、年齡、入院GCS評(píng)分經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用前瞻性研究方法，所有病例入院后均采取禁食加一般外周靜脈補(bǔ)液支持，在術(shù)后6～48 h按分組采取不同方式營(yíng)養(yǎng)支持，均使用抑酸藥預(yù)防應(yīng)激性消化道出血。

1.2.1 觀察組 采用鼻飼瑞代和瑞能(華瑞制藥有限公司生產(chǎn))，第1天為20～30 mL/h，用量為500 mL/d，若患者無(wú)明顯的惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道反應(yīng)，連續(xù)使用2 d。第3天給藥速度逐漸增加至50～70 mL/h，用量逐漸增加至為1 000～1 500 mL/d。鼻飼營(yíng)養(yǎng)采用鼻胃管或鼻腸管加營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入的方式進(jìn)行，余量以靜脈營(yíng)養(yǎng)的方式補(bǔ)足。

1.2.2 對(duì)照組 采用術(shù)后前期(術(shù)后1周)完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，根據(jù)患者每日所需量配置全營(yíng)養(yǎng)混合液，經(jīng)鎖骨下靜脈或PICC導(dǎo)管24 h均勻輸注，持續(xù)1周后加用鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(亦采用鼻胃管或鼻腸管加營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入，營(yíng)養(yǎng)液同觀察組)，初始用量為500 mL/d，連續(xù)使用2 d后，每日增加50～100 mL，并逐步減少腸外營(yíng)養(yǎng)量，14 d后本組患者改為完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后21 d兩組患者的病情已趨于穩(wěn)定，故對(duì)兩組進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)術(shù)后1 d和術(shù)后21 d的白蛋白，前白蛋白，血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。觀察兩組患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。觀察治療過(guò)程中有無(wú)出現(xiàn)胃潴留、反流誤吸、惡心嘔吐、腹瀉、消化道出血等胃腸道并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)支持前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

*P>0.05；#P<0.05

2.2 兩組患者胃腸道并發(fā)癥的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者胃腸道并發(fā)癥例數(shù)的比較 例(%)

2.3 兩組患者發(fā)生肺部感染例數(shù)的比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者發(fā)生肺部感染例數(shù)的比較 例

注：χ2=5.73，P<0.05。

3 討論

高血壓腦出血術(shù)后重癥患者由于意識(shí)障礙導(dǎo)致吞咽障礙、飲水嗆咳不能經(jīng)口進(jìn)食?；颊咝g(shù)后由于手術(shù)失血、術(shù)后分解代謝加速、禁食、老年患者居多等原因易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。此外，顱內(nèi)壓高導(dǎo)致嘔吐誤吸、咳嗽反射能力下降導(dǎo)致分泌物外排受阻、手術(shù)后長(zhǎng)期臥床等原因易導(dǎo)致肺部感染。而營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致自身免疫力下降，加重肺部感染，形成惡性循環(huán)。故高血壓腦出血重癥患者術(shù)后應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的好轉(zhuǎn)，減少肺部感染等并發(fā)癥都有重要的意義[2]。目前臨床上對(duì)于高血壓腦出血術(shù)后患者也常采用前期完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持加后期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方式，即術(shù)后1周先使用完全靜脈營(yíng)養(yǎng)，1周后再加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并逐步加量至完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?？紤]到高血壓腦出血術(shù)后患者由于意識(shí)障礙、胃動(dòng)力下降、賁門括約肌松弛等情況，若早期鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致吸入性肺炎等并發(fā)癥。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)完全腸外營(yíng)養(yǎng)引起的腸道靜息可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，腸黏膜萎縮，可嚴(yán)重影響患者的消化吸收功能[3]，后期采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)導(dǎo)致消化不良、腹瀉，最終影響營(yíng)養(yǎng)狀況的改善。因此，目前臨床上越來(lái)越多地使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方式。本研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持后觀察組的白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式比前期完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持加后期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式更有效地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。而營(yíng)養(yǎng)狀況的好轉(zhuǎn)，可以提高患者的免疫功能，減少嘔吐、消化道出血、肺炎等并發(fā)癥，使肺部感染的幾率減少或更易控制。如Ding等[4]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以提高患者術(shù)后的免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。潘小東等[5]通過(guò)Meta分析顯示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減少嘔吐誤吸和肺炎的發(fā)生率。本研究中觀察組的肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，胃腸道并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組。

在實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)程中，本研究總結(jié)了如下護(hù)理對(duì)策：(1)盡可能使用鼻腸管加用營(yíng)養(yǎng)泵實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。研究[6]顯示經(jīng)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)可以大大減少胃潴留、嘔吐、反流的發(fā)生率，明顯提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。由于胃和小腸在生理功能上的差異，使得胃能夠耐受頓服，而小腸則要求腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液勻速、緩慢、持續(xù)地滴入。因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中使用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入可以促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)液的吸收，減少胃腸道并發(fā)癥[7]。(2)針對(duì)胃腸道并發(fā)癥的護(hù)理對(duì)策。①(胃潴留：營(yíng)養(yǎng)液輸入前先抽吸，以了解胃內(nèi)是否已排空，若殘留量>150 mL，提示有胃潴留應(yīng)先暫停鼻飼，可適當(dāng)延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)液灌注的間隔，必要時(shí)給予胃腸減壓，加用胃動(dòng)力藥如莫沙必利等。此外，研究[8]發(fā)現(xiàn)每4 h評(píng)估患者胃腸道功能1次，及時(shí)了解胃排空情況，調(diào)整輸注速度，可以早期發(fā)現(xiàn)胃潴留的發(fā)生。②反流誤吸：鼻飼前應(yīng)吸除呼吸道分泌物。鼻飼時(shí)可將床頭抬高30°～45°或取半臥位，輸入完畢后維持體位30 min。氣管切開(kāi)者，盡量使用帶氣囊套管，可預(yù)防反流。如患者出現(xiàn)頻繁嗆咳、呼吸困難應(yīng)立即停止?fàn)I養(yǎng)液灌注，取側(cè)臥位，吸除氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止造成窒息、吸入性肺炎等嚴(yán)重后果。③惡心嘔吐：注意與顱腦損傷后的顱內(nèi)壓增高區(qū)分。注意營(yíng)養(yǎng)液輸入的濃度、速度、容量和溫度，應(yīng)遵循從低到高、由少到多、先增高濃度后提高容量、速度由慢到快的原則。④腹瀉：用營(yíng)養(yǎng)泵控制輸入速度，讓胃腸道逐漸適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，避免營(yíng)養(yǎng)液的污染。輸入前加溫，保持溫度在37 ℃左右。嚴(yán)密觀察并記錄糞便的性質(zhì)、顏色、次數(shù)、量，對(duì)腹瀉原因做出評(píng)估，同時(shí)保留樣本送檢，并暫停輸入。此外研究[9]表明口服鉀制劑是腹瀉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡量減少鉀離子經(jīng)胃腸道輸入。⑤消化道出血：定期回抽胃腸管液，注意觀察有無(wú)血性液或褐色液，必要時(shí)做胃液OB檢測(cè)。觀察有無(wú)黑便或柏油樣便，必要時(shí)做大便OB檢測(cè)。若發(fā)生消化道出血，暫停營(yíng)養(yǎng)液輸入，改用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，加用胃粘膜保護(hù)劑，加強(qiáng)止血抑酸治療，若出血量大可輸血治療。

綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以有效地改善高血壓腦出血術(shù)后重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低肺部感染和胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率。采用合理有效的護(hù)理對(duì)策有助于預(yù)防和控制胃腸道并發(fā)癥。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[2] Lee J S,Jwa C S,Yi H J,et al.Impact of early enteral nutrition on in-hospital mortality in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage[J].J Korean Neurosurg Soc.2010,48(2):99-104.

[3] Nagano T,Fujita H,Tanaka T,et al.A randomized controlled trial comparing antioxidant-enriched enteral nutrition with immune-enhancing enteral nutrition after esophagectomy for cancer: A pilot study [J].Surgery Today，2013,43(11)1240-1249.

[4] Ding D,Feng Y,Song B,et al.Effects of preoperative and postoperative enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function of gastric cancer patients[J].Turk J Gastroenterol,2015,26(2):181-185.

[5] 潘小東,湯魯明,孫來(lái)芳.危重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)后影響Meta分析[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志:電子版,2015,8(1):29-34.

[6] Wan B,Fu H,Yin J.Early jejunal feeding by bedside placement of a nasointestinal tube significantly improves nutritional status and reduces complications in critically ill patients versus enteral nutrition by a nasogastric tube[J].Asia Pac J Clin Nutr.2015,24(1):51-57.

[7] 金妍,王愛(ài)鳳,丁漣沭,等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵在重型顱腦損傷伴人工氣道患者中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(5):462-463.

[8] 黃曉燕,孟娟.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指引在重型顱腦損傷患者護(hù)理中的應(yīng)用及效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,13(25):212-213.

[9] 危娟,林鳳英,莫紅平,等.ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉的相關(guān)因素分析[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(8):954-959.

彭信賢(1978-)，本科，主管護(hù)師，研究方向：神經(jīng)外科及急診醫(yī)學(xué)護(hù)理

R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.023

2017-04-06)