詹愛容 譚佳麗 雷雨

(第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400038)

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·循證護(hù)理·

一例癌癥晚期姑息性治療患者并發(fā)壓瘡的循證護(hù)理實(shí)踐

詹愛容 譚佳麗 雷雨

(第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400038)

目的 對(duì)1例晚期癌癥姑息性治療并發(fā)壓瘡的患者制定循證護(hù)理方案。方法 按PICO原則，針對(duì)患者臨床表現(xiàn)提出問題，計(jì)算機(jī)檢索National Guideline(1998～2011)、Web of Science、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(2004～2015)、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)搜集有關(guān)危重患者眼部護(hù)理的臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。并對(duì)其真實(shí)性、重要性和適用性評(píng)價(jià)后，將最適證據(jù)應(yīng)用于該患者并觀察患者的皮膚療效。結(jié)果 實(shí)施該方案7 d后瘡面長(zhǎng)出粉紅色的肉芽組織，瘡面縮小，分泌物明顯減少，第9天傷口感染控制，肉芽生長(zhǎng)良好。結(jié)論 晚期癌癥姑息性治療患者因?yàn)殚L(zhǎng)期受到癌性疼痛的制約而活動(dòng)受限，科學(xué)地選擇瘡面清洗溶液和新型敷料的保護(hù)，可有效縮短壓瘡傷口的清洗時(shí)間與愈合時(shí)間，減少換藥次數(shù)，減輕護(hù)理工作量，減輕患者的痛苦。

癌癥晚期； 姑息性治療； 壓瘡； 循證護(hù)理

Advanced cancer; Palliative treatment; Pressure ulcer; Evidence based nursing

壓瘡是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙引起局部組織缺血缺氧壞死，見于長(zhǎng)期臥床的患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，昏迷、截癱患者的壓瘡發(fā)生率為24%～48%，患者未住院而在家中治療發(fā)生率為50%[1]。通過(guò)合理安置、定時(shí)更換體位改善局部血液供應(yīng)情況，是預(yù)防壓瘡的必要措施。晚期癌癥姑息性治療患者其身體系統(tǒng)處于崩潰邊緣，耐受性極差，身體活動(dòng)受到癌性疼痛的制約，常缺少完成壓瘡愈合所必須的生理資源，壓瘡的治療較普通患者更為復(fù)雜。循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程[2]，使護(hù)士在做出臨床決定時(shí)有可靠的實(shí)證依據(jù)。筆者就1例晚期癌癥姑息治療患者并發(fā)壓瘡的循證護(hù)理體驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，34歲。右脛骨尤文氏肉瘤術(shù)后3年余，腰骶部多發(fā)骨轉(zhuǎn)移1年余?；颊咭庾R(shí)清楚，貧血貌、疲乏，雙下肢癱瘓伴輕度水腫，被動(dòng)體位臥床休息，活動(dòng)時(shí)腰骶部疼痛加劇，入院時(shí)發(fā)現(xiàn)骶尾部2 cm ×1.5 cmⅢ期壓瘡，皮膚破潰，瘡面伴黃色滲出液。

2 方法

2.1 提出問題 該患者已經(jīng)出現(xiàn)Ⅲ期壓瘡，而目前臨床上壓瘡護(hù)理措施主要包括傷口清洗、清創(chuàng)、預(yù)防感染、減少受壓。但細(xì)節(jié)上缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，針對(duì)該病例的病情及臨床特點(diǎn)，按照循證護(hù)理PICO原則，提出以下問題：(1)Ⅲ期壓瘡患者使用0.9%生理鹽水與使用碘伏清洗瘡面對(duì)壓瘡的愈合效果是否相同。(2)如何預(yù)防創(chuàng)面感染。(3)如何避免強(qiáng)迫體位導(dǎo)致患者瘡面持續(xù)受壓。

2.3 檢索證據(jù) 針對(duì)以上問題，按照Haynes的循證實(shí)踐證據(jù)“5S”模型，依次檢索有關(guān)惡性腫瘤并發(fā)截癱患者壓瘡的定義、發(fā)病因素、臨床分期、預(yù)防措施及處理措施的臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和設(shè)計(jì)良好的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。如果沒有則依次補(bǔ)充小樣本RCT、臨床對(duì)照試驗(yàn)(CCT)、其他研究及專家意見等。計(jì)算機(jī)檢索National guideline(1998～2011)、Web of Science、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)(2004～2015)、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)。主要檢索詞包括：壓瘡(pressure ulcer)、褥瘡(decubitus)、姑息性治療(palliative treatment)、壓迫性潰瘍(pressure ulceration)、壓瘡發(fā)病率(incidence of pressure ulcer )、壓瘡預(yù)防(prevention of pressure ulcer )、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(pressure ulcer risk assessment scales)、體位(body position)、支撐面(support surfaces)、壓瘡治療(treatment of pressure ulcer)、傷口清洗(wound cleansing)、清創(chuàng)(debridement)、傷口感染(wound infection)、敷料(dressing)、循證護(hù)理(evidence-based nursing)、指南(guideline)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic review)、Meta分析(meta-analysis)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。檢索結(jié)果，見表1。

表1 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索結(jié)果

對(duì)檢出文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀問題和摘要，篩選出與臨床密切相關(guān)的文獻(xiàn)，將檢索結(jié)果的真實(shí)性、重要性和適用性按照澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)(證據(jù)水平4個(gè)，推薦級(jí)別5級(jí))，首選臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、高質(zhì)量RCT(Ⅰ級(jí)證據(jù))，次選小樣本RCT(Ⅱ級(jí)證據(jù))。最終納入3篇臨床指南[7,10,11]、2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[5,16]和9篇RCT[2-4,6,8,9,12-14]，由2位研究者按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)中對(duì)RCT的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)RCT的質(zhì)量。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小為A級(jí)質(zhì)量；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級(jí)質(zhì)量；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級(jí)質(zhì)量。

2.3 評(píng)價(jià)證據(jù)

2.3.1 如何對(duì)壓瘡皮膚進(jìn)行有效清洗瘡面，使用0.9%生理鹽水還是碘伏清洗創(chuàng)面 傷口清洗是壓瘡治療的重要環(huán)節(jié)，有效的傷口清洗能夠減少污穢物和細(xì)菌數(shù)量[3]。2009年NPUAP/EPUAP聯(lián)合出版的壓瘡處理指南[4]指出：可以選擇沖洗、擦洗、淋浴和渦流沖洗等方法清洗壓瘡，清洗時(shí)應(yīng)當(dāng)提供適當(dāng)?shù)膲毫σ匀コ愇锖徒M織碎片，應(yīng)當(dāng)注意避免損傷傷口床(B級(jí)推薦)。Moore和Cowman[5]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了壓瘡傷口清洗時(shí)相關(guān)文獻(xiàn)并提出清洗壓瘡傷口時(shí)可以選擇飲用水、蒸餾水、冷開水或生理鹽水(需要符合滅菌要求)等，不影響壓瘡的治療效果，但當(dāng)前并沒有有力的證據(jù)顯示哪一種清洗溶液更為有利。RNAO指南[6]建議,在有壓瘡傷口床應(yīng)避免使用局部消毒液。傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南[7]也指出：將消毒液(含氯制劑、酒精、或含碘制劑等)當(dāng)清洗液使用，增加醫(yī)療成本，并對(duì)傷口組織造成了刺激或傷害。

2.3.2 采用何種方法預(yù)防創(chuàng)面感染 壓瘡傷口表面的壞死組織會(huì)增加感染的發(fā)生，阻礙傷口的愈合[8]，甚至造成全身性感染。傷口的清創(chuàng)可以去除傷口上壞死組織或感染組織，減少細(xì)菌負(fù)荷以及死亡和衰老細(xì)胞，為傷口接受后續(xù)治療提供有利條件[9]。目前主要的清創(chuàng)方法有外科清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)、酶學(xué)清創(chuàng)、機(jī)械性清創(chuàng)和生物清創(chuàng)。關(guān)于壓瘡清創(chuàng)方法的高質(zhì)量研究不多，根據(jù)患者情況選擇最適合患者、傷口和臨床應(yīng)用的清創(chuàng)方法(C級(jí)推薦)。

傷口的愈合是以濕性愈合理論為基礎(chǔ)，傷口敷料應(yīng)用于傷口的目的是預(yù)防傷口污染和損傷、吸收滲液、填塞腔隙、減輕水腫并提供一個(gè)適宜的愈合環(huán)境[10]。傷口敷料的種類很多，NPUAP/EPUAP壓瘡指南[3]提出：傷口敷料的選擇及應(yīng)用必須基于傷口床的情況、傷口周圍皮膚情況以及壓瘡患者的護(hù)理目標(biāo)，還要符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定和生產(chǎn)廠商的推薦意見[11]。Vermeulen等[12]進(jìn)行系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，銀離子敷料可以減少潰瘍面積減少，同時(shí)降低生物負(fù)荷。對(duì)于感染的或嚴(yán)重污染的壓瘡可以使用含銀敷料，但當(dāng)感染得以控制后，應(yīng)停止使用含銀敷料(B級(jí)推薦)。吳玉琴等[13]研究結(jié)果表明：新型銀離子抗菌敷料對(duì)壓瘡感染性傷口的感染控制優(yōu)于傳統(tǒng)聚維酮碘紗布，縮短壓瘡傷口的清創(chuàng)時(shí)間與愈合時(shí)間、減少換藥次數(shù)、減輕護(hù)理工作量、使用方便、安全，促進(jìn)傷口愈合。

2.3.3 如何避免強(qiáng)迫體位患者創(chuàng)面持續(xù)受壓 姑息性傷口護(hù)理的目的在于提高患者舒適度，減少傷口對(duì)生命質(zhì)量的影響，而傷口的愈合排在其次。對(duì)于姑息性治療患者根據(jù)其意愿、舒適度和耐受度，定期調(diào)整體位，使用30°傾斜側(cè)臥位(右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進(jìn)行)可有效緩解骨隆突部位的壓力[14]，選擇30°體位墊(R型墊)或枕頭支撐(C級(jí)推薦)?；顒?dòng)時(shí)感到疼痛加劇時(shí)，在調(diào)整體位前20～30 min給予與治療。在骨隆凸及壓力點(diǎn)與泡沫敷料覆蓋保護(hù)，患者拒絕翻身時(shí)可考慮改變支撐面[15](氣墊床、水墊)來(lái)促進(jìn)壓力再分布，盡可能在壓力再分布床墊上至少每4 h一次調(diào)整患者體位，或2 h一次在常規(guī)床墊上調(diào)整體位(B級(jí)推薦)。Mcinnes等[16]于2011年在支撐面預(yù)防壓瘡的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示選擇散熱、散潮、降溫的支撐面，盡可能降低骶尾部接觸面的溫度和濕度,可以有效降低壓瘡發(fā)生率(C級(jí)推薦)。

2.4 應(yīng)用證據(jù) 根據(jù)所獲證據(jù)，醫(yī)護(hù)人員制定如下護(hù)理方案：應(yīng)用0.9%生理鹽水棉球擦洗壓瘡傷口及周圍皮膚，使用無(wú)菌剪修剪創(chuàng)面，根據(jù)瘡面大小修剪銀離子抗菌敷料并覆蓋傷口，周圍使用抗過(guò)敏膠帶黏貼加固，患者皮膚下墊波浪形水墊，至少每2 h使用R型墊改變體位重心，每4 h協(xié)助翻身， 3 d更換一次敷料(敷料脫落、污染、破潰、卷邊等及時(shí)更換)，傷口感染控制，肉芽生長(zhǎng)良好后，改用普通保濕敷料直至痊愈。通過(guò)與患者及家屬協(xié)商同意后，立即實(shí)施該護(hù)理方案，在實(shí)施期間，嚴(yán)密觀察觀察傷口周圍皮膚有無(wú)發(fā)紅、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)及傷口愈合情況。

3 效果評(píng)價(jià)

按照上述壓瘡護(hù)理方案實(shí)施后第7天瘡面長(zhǎng)出粉紅色的肉芽組織，瘡面縮小，分泌物明顯減少，第9天傷口感染控制，肉芽生長(zhǎng)良好，移除銀離子敷料，泡沫敷料覆蓋保護(hù)，繼續(xù)翻身。第12天瘡面完全愈合瘡面上皮完全覆蓋。

4 小結(jié)

壓瘡為皮膚或皮下組織長(zhǎng)期受壓而導(dǎo)致的局限性損傷，是癌癥晚期姑息性治療患者最常見的并發(fā)癥之一，因?yàn)殚L(zhǎng)期受到癌性疼痛的制約而活動(dòng)受限，護(hù)理此類患者，除了保持患者皮膚清潔衛(wèi)生、定時(shí)翻身等常規(guī)護(hù)理方法，我們還應(yīng)當(dāng)注意患者個(gè)體差異性，使用生理鹽水等無(wú)刺激性溶液清洗瘡面，選擇新型銀離子敷料可預(yù)防瘡面感染，縮短壓瘡皮膚修復(fù)時(shí)間，對(duì)于強(qiáng)迫體位的患者可使用泡沫輔料、R型枕等小幅度改變患者受壓重心，最大限度的減輕患者的痛苦。近年來(lái)我國(guó)癌癥患者數(shù)量日益增多，姑息治療貫穿腫瘤治療全程，減輕患者的痛苦，改善其癥狀，提高生其活質(zhì)量是腫瘤專科護(hù)士的護(hù)理目標(biāo)，而壓瘡是一個(gè)多因素作用的結(jié)果，目前尚有未明確的問題因素，是對(duì)腫瘤?？谱o(hù)理工作的一項(xiàng)挑戰(zhàn)，因此癌癥晚期姑息性治療患者合并壓瘡的護(hù)理亟需通過(guò)更加嚴(yán)謹(jǐn)、有力的循證依據(jù)來(lái)確立標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理程序。

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詹愛容(1988-)，女，湖北，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.031

2017-05-21)