邵小娟 陳東風(fēng)

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科(400042)

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111例血管相關(guān)性非靜脈曲張性上消化道出血臨床分析

邵小娟*陳東風(fēng)#

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科(400042)

背景：血管相關(guān)性非靜脈曲張性上消化道出血(NVUGIB)是NVUGIB的一種特殊類型，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，需引起臨床醫(yī)師的重視。目的：分析血管相關(guān)性NVUGIB的病因和治療策略，以期提高其診治水平。方法：收集第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院2012年1月—2016年12月期間經(jīng)胃鏡、腹部CT或血管造影確診的111例血管相關(guān)性NVUGIB患者的病史資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：105例患者于入院24 h內(nèi)行胃鏡檢查。最常見的出血原因?yàn)橄詽兦旨把?62.2%)和血管畸形(22.5%)，其他還包括Dieulafoy病、胃腸道間質(zhì)瘤、惡性腫瘤、腹腔內(nèi)感染、外傷和胃毛細(xì)血管擴(kuò)張。78例(70.3%)患者行內(nèi)鏡治療，19例僅行內(nèi)科保守治療，13例行經(jīng)血管介入栓塞治療，5例行外科手術(shù)治療。107例(96.4%)患者經(jīng)治療止血成功，4例死亡患者中3例為內(nèi)鏡、介入治療失敗后未及行外科手術(shù)治療者。結(jié)論：消化性潰瘍和血管畸形是血管相關(guān)性NVUGIB最常見的病因。內(nèi)鏡治療為首選治療方法，但必要時應(yīng)直接行經(jīng)血管介入栓塞治療或外科手術(shù)治療。

血管相關(guān)性非靜脈曲張性上消化道出血； 消化性潰瘍； 血管畸形； 內(nèi)鏡治療； 回顧性研究

非靜脈曲張性上消化道出血(nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, NVUGIB)是指Treitz韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，臨床上主要表現(xiàn)為嘔血、黑便以及不同程度的循環(huán)衰竭等，如不及時救治，死亡率可達(dá)10%以上[1]。上消化道出血可因消化道本身的炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起，亦可由鄰近器官病變或全身性疾病累及上消化道所致[2]。血管相關(guān)性NVUGIB是NVUGIB的一種特殊類型，出血原因可為血管本身病變或消化道病變累及血管，出血量大，病情兇險(xiǎn)，臨床工作中發(fā)現(xiàn)其死亡率通常高于其他原因所致的NVUGIB，需引起臨床醫(yī)師的重視。 本研究通過分析第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院5年間111例血管相關(guān)性NVUGIB病例，總結(jié)其病因和治療策略，以期提高該病的臨床診治水平。

對象與方法

收集2012年1月—2016年12月于第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院就診，經(jīng)胃鏡、腹部CT或數(shù)字減影血管造影(DSA)確診為血管相關(guān)性NVUGIB的111例患者的病史資料，對其一般情況(人口學(xué)資料、既往出血史、用藥史、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)史等)、臨床特點(diǎn)、診治情況和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。

結(jié) 果

一、一般情況

111例納入分析的血管相關(guān)性NVUGIB患者中男性83例，女性28例，男女比例為2.96∶1，年齡15～91歲，平均57.5歲。34例患者有消化性潰瘍病史，曾多次發(fā)生消化道出血；16例患者長期服用抗凝藥或非甾體消炎藥(NSAIDs)?；A(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，高血壓合并糖尿病11例，糖尿病8例，慢性乙型肝炎6例，高血壓合并腔隙性腦梗死2例，高血壓合并冠心病2例，腔隙性腦梗死2例，二尖瓣置換1例。手術(shù)史：胃大部切除術(shù)后6例，胃楔形切除術(shù)后1例，十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后1例，胃轉(zhuǎn)流術(shù)后1例，食管癌、直腸癌、膽管細(xì)胞癌、膀胱癌術(shù)后各1例。

二、臨床特點(diǎn)

107例(96.4%)患者臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔血和(或)黑便，首發(fā)表現(xiàn)為嘔血者61例(55.0%)，黑便16例(14.4%)，嘔血與黑便同時出現(xiàn)30例(27.0%)，伴有失血性休克56例(50.5%)；4例患者無嘔血、黑便，以頭暈、腹痛等主訴就診。多數(shù)患者有腹痛、腹脹等消化道癥狀以及不同程度的貧血；血紅蛋白30～139 g/L，平均(90.4±27.6) g/L，其中重度貧血23例(20.7%)，中度貧血34例(30.6%)，輕度貧血38例(34.2%)，16例患者無明顯貧血(14.4%)。56例合并失血性休克患者中，血壓低于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)10例，高血壓患者血壓較基礎(chǔ)值下降20%以上7例，血壓下降合并心率>120次/min 39例。

三、診斷

105例患者于入院24 h內(nèi)行胃鏡檢查，其中16例首次檢查因胃內(nèi)積血過多影響觀察，復(fù)查后明確診斷。73例患者行腹部增強(qiáng)CT檢查，19例患者完善DSA。6例患者未行胃鏡檢查，經(jīng)腹部增強(qiáng)CT或DSA確診。

出血原因中最常見的是消化性潰瘍侵及血管，共69例(62.2%)，其中胃潰瘍17例，十二指腸潰瘍52例。消化性潰瘍內(nèi)鏡下Forrest分級：Ⅰa(噴射樣出血)4例，Ⅰb(活動性滲血)17例，Ⅱa(血管顯露)35例，Ⅱb(附著血凝塊)6例，Ⅱc(黑色基底)7例。居第二位的出血原因是血管畸形，共25例(22.5%)，其中胃血管畸形16例，吻合口血管畸形6例，十二指腸血管畸形3例。其他出血原因尚包括Dieulafoy病7例(6.3%)，胃腸道間質(zhì)瘤5例(4.5%，其中胃間質(zhì)瘤3例，十二指腸間質(zhì)瘤2例)，惡性腫瘤2例(1.8%，胃癌和十二指腸癌各1例)，腹腔內(nèi)感染波及十二指腸引起血管破裂出血、外傷導(dǎo)致十二指腸動脈破裂出血、胃毛細(xì)血管擴(kuò)張出血各1例。

四、治療和轉(zhuǎn)歸

111例患者中78例(70.3%)行內(nèi)鏡止血治療，治療方法包括去甲腎上腺素黏膜下注射26例，去甲腎上腺素注射+鈦夾夾閉17例，鈦夾夾閉13例(圖1)，尼龍繩+鈦夾圈夾縫合10例，去甲腎上腺素局部噴灑8例，去甲腎上腺素注射+電凝2例，OTSC夾夾閉2例。

19例(17.1%)患者因臨床癥狀和體征較輕，病灶小、出血量少而僅行內(nèi)科保守治療，給予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、生長抑素、凝血酶等常規(guī)靜脈止血藥物后出血均停止。

10例(9.0%)患者直接行經(jīng)血管介入栓塞治療(圖2)，3例因內(nèi)鏡治療效果不佳而轉(zhuǎn)行介入治療。5例(4.5%)患者行外科手術(shù)治療，其中1例先后行內(nèi)鏡和介入治療均未能成功止血，最后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

107例(96.4%)患者經(jīng)治療止血成功，痊愈出院。4例患者死亡，其中2例為內(nèi)鏡止血失敗，在轉(zhuǎn)外科手術(shù)前因失血性休克導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡，1例十二指腸動脈出血患者內(nèi)鏡和十二指腸動脈栓塞治療失敗后轉(zhuǎn)行外科手術(shù)，在手術(shù)準(zhǔn)備中因失血性休克導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡，1例患者死于術(shù)中大出血。內(nèi)鏡、內(nèi)科保守、介入和手術(shù)止血成功率分別為93.6%(73/78) 、17.1%(19/111)、92.3%(12/13)和60.0%(3/5)。

a：治療前可見胃體小彎側(cè)血管畸形噴血；B：予4枚鈦夾夾閉后出血停止

圖1 血管相關(guān)性NVUGIB的內(nèi)鏡治療

討 論

NVUGIB的病因包括消化性潰瘍、賁門黏膜撕裂綜合征、血管畸形、急性胃黏膜病變、嚴(yán)重食管炎、腫瘤等，其中消化性潰瘍最為常見， 占25%～67%[3]。

臨床實(shí)踐中，部分患者起病急、病情進(jìn)展迅速，有生命危險(xiǎn)，應(yīng)得到高度重視。本研究通過分析111例血管相關(guān)性NVUGIB患者的臨床資料，以期提高其診治水平。

本組血管相關(guān)性NVUGIB患者男性明顯多于女性，可能與男性吸煙、飲酒等不良嗜好和不良生活習(xí)慣更多有關(guān)[4]。高血壓和糖尿病為常見基礎(chǔ)疾病，因心腦血管疾病長期服用NSAIDs而引起的胃腸道黏膜損傷是重要出血誘因之一[5]。消化性潰瘍侵及血管和血管畸形是本組患者最常見的出血原因，前者消化性潰瘍內(nèi)鏡下Forrest分級主要是Ⅱa 和Ⅰb級，這類患者出血量大，再出血率高，內(nèi)鏡治療難度大。

中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會2015年發(fā)布的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》建議應(yīng)在出血后24 h內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，并準(zhǔn)備好內(nèi)鏡下止血藥物和器械[6]，國內(nèi)外相關(guān)指南均指出，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)紊亂或衰竭后再行內(nèi)鏡檢查[6-7]。在24 h內(nèi)完成內(nèi)鏡檢查或治療可顯著減少輸血量，縮短住院天數(shù)[8]。血管相關(guān)性NVUGIB起病急、進(jìn)展快，既往一般采用外科手術(shù)治療。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，內(nèi)鏡止血因起效迅速、療效確切而成為相關(guān)指南推薦的首選治療方法[6-7]。臨床常用的內(nèi)鏡下止血方法包括去甲腎上腺素局部噴灑、去甲腎上腺素黏膜下注射、鈦夾夾閉、高頻電凝、氬離子凝固術(shù)(APC)、尼龍繩+鈦夾圈夾縫合、組織膠注射、OTSC夾夾閉等[9]。本組111例患者中78例行內(nèi)鏡止血治療，止血成功率達(dá)93.6%。根據(jù)這些患者的治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸并結(jié)合既往文獻(xiàn)觀點(diǎn)可得出以下經(jīng)驗(yàn)：①去甲腎上腺素黏膜下注射(n=26)適用于血管顯露、出血量不大的活動性出血。②作為一種機(jī)械性止血方法， 止血夾能夾閉血管殘端有效止血，最常用的是鈦夾和OTSC夾。鈦夾(n=13)適用于潰瘍侵損不嚴(yán)重、較小的有活動性出血的血管殘端；而OTSC夾(n=2)適用于潰瘍面積大、凹陷深，底部有較大血管者。③去甲腎上腺素黏膜下注射+鈦夾夾閉(n=17)對血管殘端活動性滲血和少量出血有較高的止血成功率。④尼龍繩+鈦夾圈夾縫合(n=10)適用于常規(guī)內(nèi)鏡下止血方法效果不佳，周圍潰瘍侵損嚴(yán)重，組織腫脹，難以使用止血夾或以藥物止血的血管源性出血。⑤局部去甲腎上腺素噴灑(n=8)簡便易行，適用于少量滲血，但再出血率較高，不適用于較大的血管病變。

a：腹部CT檢查提示十二指腸降段血管畸形；B：DSA提示十二指腸降段血管畸形；C：超選造影提示畸形血管出血；D：行胃十二指腸動脈彈簧圈栓塞后出血停止

圖2 血管相關(guān)性NVUGIB的經(jīng)血管介入栓塞治療

血管相關(guān)性NVUGIB內(nèi)鏡止血治療的臨床難點(diǎn)主要包括：①出血量大，胃內(nèi)大量積血導(dǎo)致病變難以發(fā)現(xiàn)。②潰瘍侵犯血管導(dǎo)致血管壁變薄、變脆，難以穩(wěn)固地夾閉破裂的血管。③內(nèi)鏡止血成功率與血管直徑有關(guān)，直徑>1.5 mm者止血成功率明顯下降[10]。④內(nèi)鏡治療成功者可能再次出血，再出血死亡率高[7]。因此，臨床醫(yī)師在處理此類患者時，應(yīng)充分考慮到上述難點(diǎn)，結(jié)合內(nèi)鏡下所見選擇個體化治療策略，以期達(dá)到良好的治療效果。

本組4例死亡患者中3例曾行內(nèi)鏡止血治療，但未能成功止血，分析其原因可能為這些患者的潰瘍位于鄰近胃十二指腸動脈及其分支的十二指腸后壁或胃左動脈支配的胃小彎，病變位置特殊，內(nèi)鏡下操作受限，導(dǎo)致治療效果不佳，此時應(yīng)果斷選擇經(jīng)血管介入栓塞或外科手術(shù)治療[10-11]。4例死亡患者中2例為高齡患者，其中1例內(nèi)鏡止血失敗，另一例內(nèi)鏡和介入治療均失敗，2例患者均在術(shù)前死亡，提示遇有高齡、有血管硬化背景、一般情況差的血管相關(guān)性NVUGIB患者，應(yīng)果斷決定直接行外科手術(shù)治療，以免在行其他治療中延誤最佳手術(shù)時機(jī)。

綜上所述，血管相關(guān)性NVUGIB屬臨床急危重癥，消化性潰瘍和血管畸形為其最常見的病因，患者應(yīng)在入院24 h內(nèi)盡快完善胃鏡檢查并適時行內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡治療為首選治療方法，但必要時仍應(yīng)直接行經(jīng)血管介入栓塞治療乃至外科手術(shù)治療。

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(2017-01-09收稿；2017-02-22修回)

Clinical Characteristics of Nonvariceal Vascular Upper Gastrointestinal Bleeding: Analysis of 111 Cases

SHAO Xiaojuan, CHEN Dongfeng.

Department of Gastroenterology, Research Institute of Field Surgery, Daping Hospital, the Third Military Medical University, Chongqing (400042)

CHEN Dongfeng, Email: chendf1981@126.com

Nonvariceal Vascular Upper Gastrointestinal Bleeding; Peptic Ulcer; Vascular Malformations; Endoscopic Therapy; Retrospective Studies

endoscopic hemostasis, 19 received conservative medical therapy only, 13 were treated by interventional embolization and 5 underwent surgical operation. Hemostasis was achieved in 96.4% of the patients (107 cases); in four deceased, 3 were failures of endoscopic and interventional therapies. Conclusions: Peptic ulcer and vascular malformation are the major causes of vascular NVUGIB. Endoscopic therapy has generally been recommended as the first-line treatment, however, interventional embolization or surgical operation should be used directly if necessary.

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.07.006

*Email: sxj2001911@163.com

#本文通信作者，Email: chendf1981@126.com

Background: Nonvariceal vascular upper gastrointestinal bleeding is a special type of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding (NVUGIB) with serious disease course and high mortality rate, which should be paid more attention by clinicians. Aims: To explore the etiological factors and therapeutic strategies of vascular NVUGIB for improving the diagnosis and treatment of the disease. Methods: Clinical data of 111 cases of vascular NVUGIB admitted from Jan. 2012 to Dec. 2016 at Daping Hospital, the Third Military Medical University were retrospectively analyzed. All cases were diagnosed by gastroscopy, abdominal CT or angiography. Results: One hundred and five patients underwent a gastroscopy within 24 hours of hospital admission. The major causes of bleeding were peptic ulcer involving blood vessels (62.2%) and vascular malformation (22.5%); other causes included Dieulafoy disease, gastrointestinal stromal tumor, malignant tumor, intra-abdominal infection, trauma and gastric angiotelectasis. Seventy-eight patients (70.3%)