鹿志軍 王偉強 蔡 歡 白彬彬 范占東&

中國人民解放軍281醫(yī)院消化內(nèi)科1(066100)重慶市第七人民醫(yī)院消化內(nèi)科2 秦皇島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院內(nèi)科3

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·短篇論著·

針對高危人群結(jié)直腸癌伺機性篩查的可行性分析*

鹿志軍1#王偉強2蔡 歡3白彬彬1范占東1&

中國人民解放軍281醫(yī)院消化內(nèi)科1(066100)重慶市第七人民醫(yī)院消化內(nèi)科2秦皇島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院內(nèi)科3

背景：對結(jié)直腸癌(CRC)及其癌前病變結(jié)直腸腺瘤(CRA)的篩查是降低CRC發(fā)病率的關(guān)鍵。伺機性篩查是適合中國國情的CRC篩查策略，針對高危人群的伺機性篩查可能進一步縮小篩查范圍，節(jié)省衛(wèi)生資源。目的：分析高危因素對CRC/CRA的預(yù)測價值，探討針對高危人群的CRC伺機性篩查的可行性。方法：1 862例于2015年2月—2016年8月在中國人民解放軍281醫(yī)院接受結(jié)腸鏡檢查的門診患者和健康體檢者納入研究。根據(jù)最新《中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識意見》中高危人群的判定標準，在檢查前對受檢者進行問卷調(diào)查，篩選出高危人群。以結(jié)腸鏡檢查結(jié)果為金標準，分析高危因素對CRC/CRA的預(yù)測價值。結(jié)果：共篩選出CRC/CRA高危個體468例(25.1%)，高危人群的CRC檢出率顯著高于非高危人群(17.5%對0.9%,P=0.000)。高危因素預(yù)測CRC的敏感性為87.2%，特異性為78.2%，陽性預(yù)測值為17.5%，陰性預(yù)測值為99.1%，漏診率為12.8%；對于CRC/CRA，相應(yīng)數(shù)據(jù)分別為83.2%、87.0%、57.3%、96.1%和16.8%。高危因素對CRC和CRC/CRA的相對危險度(RR)分別為20.35和14.78。結(jié)論：針對高危人群的CRC伺機性篩查可行性較高，適合目前我國國情。

結(jié)直腸腫瘤； 癌； 腺瘤； 危險因素； 伺機性篩查； 可行性研究

結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)是全世界范圍內(nèi)的常見惡性腫瘤之一，近年來，隨著我國經(jīng)濟水平的提高和國人生活習(xí)慣的改變，CRC發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，2011年發(fā)病率和死亡率分別為23.03/10萬和11.11/10萬[1-2]。多數(shù)CRC患者發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期，因此對CRC及其癌前病變結(jié)直腸腺瘤(colorectal adenoma, CRA)的篩查和早期診斷、早期治療是降低CRC發(fā)病率、提高患者生存率的關(guān)鍵。然而，我國地域遼闊，人口眾多，部分地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對匱乏，顯然針對無癥狀人群的大規(guī)模自然人群CRC篩查并不適合我國國情，即使在有條件開展的地區(qū)，亦存在篩查費用高、衛(wèi)生資源消耗大、人群依從性差、實際篩查率低等問題。伺機性篩查(opportunistic screening)或稱機會性篩查，是近年提出的一種新的CRC篩查模式，是一種基于臨床的篩查，所針對的是門診就診或進行健康體檢的個體，其目的主要在于早期檢出CRC(包括部分癌前病變)，以提高治療效果[3-5]。

中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會和消化病學(xué)分會于2015年發(fā)布了《中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識意見》[6]，推薦在初篩基礎(chǔ)上確立CRC一般風(fēng)險人群和高危人群，并給予不同篩查方案。針對高危人群的伺機性篩查可能進一步縮小篩查范圍，節(jié)省衛(wèi)生資源，對于其可行性，目前相關(guān)研究報道尚少。本研究對在中國人民解放軍281醫(yī)院接受結(jié)腸鏡檢查的患者和健康體檢者進行CRC高危因素調(diào)查，篩選出高危人群，通過分析高危因素對CRC/CRA的預(yù)測價值，探討針對高危人群的CRC伺機性篩查的可行性。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)納入2015年2月—2016年8月中國人民解放軍281醫(yī)院符合標準的門診就診患者和健康體檢者。納入標準：①年齡≥50歲；②自愿接受CRC/CRA危險因素調(diào)查；③事先進行糞便隱血試驗檢查；④完成全結(jié)直腸檢查。排除標準：①有結(jié)腸鏡檢查禁忌證；②腸道清潔度差，嚴重影響檢查質(zhì)量；③已明確診斷CRC或CRA，接受結(jié)腸鏡下治療或治療后復(fù)查；④存在重度炎癥性腸病、放射性腸炎；⑤因其他原因無法完成全結(jié)直腸檢查。結(jié)果共納入1 862例受檢者，其中男性1 052例，女性810例，年齡50～86歲，平均(68.2±17.8)歲。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審核批準，研究對象均知情同意。

二、高危因素問卷調(diào)查表設(shè)計和高危人群判定標準

根據(jù)最新《中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識意見》中高危人群的判定標準設(shè)計《CRC/CRA高危因素問卷調(diào)查表》，符合以下任意一項者歸為高危人群[6]：①糞便隱血陽性；②一級親屬有CRC病史；③以往有腸道腺瘤史；④本人有癌癥史；⑤有排便習(xí)慣改變；⑥符合以下任意2項：慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除術(shù)史、慢性膽囊炎或膽囊切除術(shù)史、長期精神壓抑、有報警癥狀。

三、問卷調(diào)查和數(shù)據(jù)錄入

由2名指定的消化內(nèi)科醫(yī)師進行問卷調(diào)查，調(diào)查時點為預(yù)約結(jié)腸鏡檢查時或結(jié)腸鏡檢查前，采用與受檢者面對面逐條詢問的方式如實填寫問卷，填寫完畢后請受檢者簽字確認后收回。調(diào)查數(shù)據(jù)由2名研究者分別錄入Excel軟件，錄入前對調(diào)查表進行核查，排除有邏輯錯誤的問卷。錄入完成后，2名錄入者進行雙向校對，根據(jù)原始調(diào)查表修正不一致的數(shù)據(jù)，最終確立數(shù)據(jù)庫。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對錄入數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分率表示，建立2×2列表進行χ2檢驗，分析高危因素對CRC/CRA的預(yù)測價值，并計算相對危險度(RR)及其95% CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、高危個體檢出率

1 862例接受高危因素調(diào)查者中共篩選出CRC/CRA高危個體468例(25.1%)。僅有一項高危因素的個體448例，其中高危因素①糞便隱血陽性66例(3.5%)，高危因素②一級親屬有CRC病史48例(2.6%)，高危因素③以往有腸道腺瘤史72例(3.9%)，高危因素④本人有癌癥史38例(2.0%)，高危因素⑤有排便習(xí)慣改變96例(5.2%)，高危因素⑥ 128例(6.9%)；存在高危因素①～⑥中任意2項或2項以上的個體20例(1.1%)。

二、CRC/CRA檢出率

1 862例接受高危因素調(diào)查者中通過全結(jié)直腸檢查檢出結(jié)直腸腫瘤322例，檢出率為17.3%，其中CRC 94例，檢出率為 5.0%，CRA 228例，檢出率為12.2%。

三、高危因素對CRC/CRA的預(yù)測價值

468例高危個體中檢出結(jié)直腸腫瘤268例，檢出率為57.3%，1 394例非高危個體中檢出結(jié)直腸腫瘤54例，檢出率為3.9%，高危人群檢出率顯著高于非高危人群(χ2=698.3,P=0.000)。分別分析CRC和CRA的檢出率，高危人群檢出率亦顯著高于非高危人群[CRC: 17.5%(82/468)對0.9%(12/1 394), χ2=202.9,P=0.000; CRA: 39.7%(186/468)對3.0%(42/1 394), χ2=439.9,P=0.000]。

以結(jié)腸鏡檢查結(jié)果為金標準，高危因素預(yù)測CRC的2×2四格表見表1，敏感性為87.2%，特異性為78.2%，陽性預(yù)測值為17.5%，陰性預(yù)測值為99.1%，漏診率為12.8%。高危因素對CRC的RR為20.35(95% CI: 11.21～36.96)。

高危因素預(yù)測CRC/CRA的敏感性為83.2%，特異性為87.0%，陽性預(yù)測值為57.3%，陰性預(yù)測值為96.1%，漏診率為16.8%(表1)。高危因素對CRC/CRA的RR為14.78(95% CI: 11.25～19.42)。

表1 高危因素與CRC/CRA檢出情況四格表

討 論

CRC及其癌前病變的篩查是我國“十一五”期間疾病防治工作的重點之一。然而，目前尚缺乏特異性高、價格低廉、適合大規(guī)模人群篩查的策略，CRC和CRA的確診仍需行結(jié)腸鏡檢查，但結(jié)腸鏡檢查費用相對較高，患者痛苦大、依從性差，并不適用于一般人群的大規(guī)模篩查。伺機性篩查是一種基于門診和社區(qū)醫(yī)療保健的篩查策略，篩查對象為主動進行健康體檢的個體，或因其他疾病就診，但存在CRC高危因素的個體；篩查方法包括直接進行結(jié)腸鏡檢查和兩步法(糞便隱血陽性者或經(jīng)調(diào)查判定為高危個體者進行結(jié)腸鏡檢查)，前者適用于高危個體，后者適用于一般個體。此種篩查模式縮小了篩查范圍，減少了衛(wèi)生人力、物力和財力的投入，受檢者依從性遠高于一般人群篩查，具有較高的效價比[7-8]，是適合我國國情的CRC篩查策略。此前，本課題組對2 868例中國人民解放軍281醫(yī)院門診就診患者進行CRC及其癌前病變的伺機性篩查，發(fā)現(xiàn)經(jīng)調(diào)查判定為高危人群的個體結(jié)腸鏡檢查的依從性達到94.7%[9]。僅針對高危人群進行伺機性篩查進一步縮小了篩查范圍，但其可行性仍有待研究。

本研究采用四格表法分析高危因素對CRC/CRA的預(yù)測作用，以探討僅對高危人群進行CRC伺機性篩查的可行性。根據(jù)最新《中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識意見》中提出的CRC及其癌前病變的高危人群判定標準，對進行結(jié)腸鏡檢查的門診患者和健康體檢者事先進行高危因素調(diào)查，從中篩選出結(jié)直腸腫瘤高危人群。1 862例入組接受調(diào)查者中高危個體比例為25.1%，此數(shù)據(jù)略高于本課題組先前研究報道的門診就診患者中的高危個體比例(17.8%)[9]，這一差異可能與兩次研究病例選擇不同有關(guān)，本次研究對象為接受結(jié)腸鏡檢查者，而前次為門診就診患者，無論是否接受結(jié)腸鏡檢查。分析顯示，本組高危人群中的結(jié)直腸腫瘤、CRC和CRA檢出率均顯著高于非高危人群(57.3%、17.5%、39.7%對3.9%、0.9%、3.0%)，存在高危因素者CRC風(fēng)險增高約20倍(95% CI: 11.21～36.96)。高危因素預(yù)測CRC或CRC/CRA的敏感性和特異性均在80%左右，盡管陽性預(yù)測值偏低，但陰性預(yù)測值均在95%以上。此外，針對高危人群的伺機性篩查漏診率較低，CRC漏診率為12.8%，CRC/CRA漏診率為16.8%。換言之，即85%左右的CRC/CRA患者集中在高危人群中，初步表明針對高危人群的CRC伺機性篩查具有較高的可行性。

綜上所述，針對高危人群的CRC伺機性篩查可行性較高，能篩查出大部分CRC和CRA患者。該策略能明顯縮小篩查人群，節(jié)省衛(wèi)生人力、物力和財力資源，適合目前我國國情。同時，存在高危因素的人群對結(jié)腸鏡檢查的意識和依從性均較強，對這部分患者實施篩查的可操作性亦更強。

1 Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012[J]. CA Cancer J Clin, 2015, 65 (2): 87-108.

2 國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局，中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會. 中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)[J]. 中華胃腸外科雜志, 2015, 18 (10): 961-973.

3 韓英，武子濤，李世榮，等. 大腸癌伺機性篩查模式與中國國情[J]. 中華健康管理學(xué)雜志, 2012, 6 (2): 73-74.

4 韓英，武子濤，盛劍秋，等. 大腸腫瘤伺機性篩查的臨床應(yīng)用探討[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2010, 49 (7): 618-619.

5 韓英，武子濤，李世榮. 應(yīng)倡導(dǎo)大腸腫瘤的“伺機性篩查”[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2008, 47 (9): 725-726.

6 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會消化系早癌內(nèi)鏡診斷與治療協(xié)作組，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會消化道腫瘤協(xié)作組，中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會腸道學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會消化病理學(xué)組. 中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識意見(2014年11月·重慶)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2015, 54 (4): 375-389.

7 Rabeneck L, Lansdorp-Vogelaar I. Assessment of a cancer screening program[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2015, 29 (6): 979-985.

8 Hoff G. Look to Poland! Conversion from opportunistic screening to a randomized, national screening program for colorectal cancer[J]. Endoscopy, 2015, 47 (12): 1104-1105.

9 鹿志軍，唐詠梅，王偉強. 某醫(yī)院就診人群大腸癌及癌前病變伺機性篩查結(jié)果分析[J]. 西南國防醫(yī)藥, 2016, 26 (10): 1181-1184.

(2016-12-25收稿；2017-01-20修回)

Analysis of Feasibility of Opportunistic Screening for Colorectal Cancer in High Risk Population

LU Zhijun1, WANG Weiqiang2, CAI Huan3, BAI Binbin1, FAN Zhandong1.

1Department of Gastroenterology, PLA 281 Hospital, Qinhuangdao, Heibei Province (066100);2Department of Gastroenterology, the 7th People’s Hospital of Chongqing, Chongqing;3Department of Internal Medicine, Hospital of Qinhuangdao Economic and Technological Development Zone, Qinhuangdao, Hebei Province

FAN Zhandong, Email: ch5325@163.com

Colorectal Neoplasms; Carcinoma; Adenoma; Risk Factors; Opportunistic Screening; Feasibility Studies

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.07.009

秦皇島市科技計劃項目(201602A132)

#Email: 10221470@qq.com

&本文通信作者，Email: ch5325@163.com

Background: Screening of colorectal cancer (CRC) and colorectal adenoma (CRA), the precursor of CRC, is crucial for CRC prevention. It is believed that opportunistic screening of CRC in high risk population would narrow down the screening scope and save the health resources, and is suitable for the present status in China. Aims: To analyze the performance of high risk factors in predicting CRC/CRA, for exploring the feasibility of opportunistic screening for CRC in high risk population. Methods: A total of 1 862 outpatients and health examination subjects undergoing colonoscopy from Feb. 2015 to Aug. 2016 at the PLA 281 Hospital were recruited and asked to complete a questionnaire of high risk factors for CRC and CRA before colonoscopy. The questionnaire was designed based on the updated “consensus on the screening and management of early colorectal cancer and precancerous lesion in China”. Using the results of colonoscopy as gold standard, the predictive performance of high risk factors for CRC/CRA was analyzed. Results: Four hundred and sixty-eight (25.1%) individuals with high risk factors for CRC/CRA were screened out by the questionnaire. The detection rate of CRC in individuals with high risk factors was significantly higher than those without (17.5%vs. 0.9%,P=0.000). The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of high risk factors in predicting CRC were 87.2%, 78.2%, 17.5% and 99.1%, respectively, and the missed diagnosis rate was 12.8%. For CRC/CRA, the corresponding figures were 83.2%, 87.0%, 57.3%, 96.1% and 16.8%, respectively. The risk ratios (RR) of high risk factors for CRC and CRC/CRA were 20.35 and 14.78, respectively. Conclusions: Opportunistic screening of CRC in high risk population is feasible and applicable in China under present condition.