薛順和 袁東紅 王 芳

延安大學附屬醫(yī)院消化內科(716000)

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內鏡指數(shù)評估克羅恩病患者疾病活動度的臨床研究

薛順和*袁東紅 王 芳#

延安大學附屬醫(yī)院消化內科(716000)

背景：小腸克羅恩病(CD)是一種發(fā)病原因不明的慢性非特異性炎癥，目前缺乏可明確評估CD病情進展的標準，各內鏡指數(shù)評估CD患者疾病活動度僅限于單一指標。目的：探討內鏡指數(shù)評估CD患者疾病活動度的臨床價值以及各參數(shù)之間的相關性。方法：選擇2008年1月—2012年12月延安大學附屬醫(yī)院CD患者60例，以60名健康體檢者作為對照。分別以CECDAI評分、CDAI評分、Lewis評分評估CD患者疾病活動度，并分析其與CRP、ESR的相關性。結果：CD組CRP、ESR水平顯著高于對照組(P<0.05)。不同CECDAI評分組間CDAI評分和Lewis評分差異有統(tǒng)計學意義(F=5.53，P<0.05；F=22.64，P<0.05)。不同CDAI評分組之間CECDAI評分差異有統(tǒng)計學意義(F=3.55，P<0.05)。不同Lewis評分組之間CECDAI評分差異有統(tǒng)計學意義(F=4.26，P<0.05)。CD患者CECDAI評分與CDAI評分、Lewis評分、CRP、ESR呈正相關(P<0.05)；CDAI評分與CRP、ESR呈正相關(P<0.05)；與Lewis評分無關(P>0.05)；Lewis評分與CRP、ESR無關(P>0.05)。結論：CECDAI評分、CDAI評分、Lewis評分、CRP、ESR在一定程度上能反映CD患者的疾病活動度，可聯(lián)合用于評估CD疾病活動度。

內鏡指數(shù)； Crohn??； 疾病活動度； C反應蛋白質； 血沉

小腸克羅恩病(CD)是一種發(fā)病原因不明且反復發(fā)作的慢性非特異性炎癥，其病情復雜多變，發(fā)病主要以末端回腸、回盲部和鄰近結腸為主，臨床表現(xiàn)為腹痛、肛門病變、腹瀉、出血、梗阻等[1]。傳統(tǒng)內鏡檢查和影像學檢查對CD的早期診斷和療效評估有一定的局限性[2]。膠囊內鏡CD活動指數(shù)(CECDAI)、簡化CD活動指數(shù)(CDAI)、膠囊內鏡評分指數(shù)(Lewis評分)、簡化CD內鏡評分(SESCD)和CD內鏡嚴重程度指數(shù)(CDEIS)為臨床醫(yī)師評判小腸黏膜病變的嚴重度和活動度提供了可靠的方法[3-5]。然而，目前缺乏評估CD病情進展的明確標準，且各內鏡指數(shù)評估CD疾病活動度僅限于單一指標，聯(lián)合多種內鏡指數(shù)有利于CD的早期診斷和疾病活動度評估。本研究通過給予CD患者接受膠囊內鏡檢查，并分別評估CECDAI、CDAI和Lewis評分，旨在明確不同內鏡指數(shù)評估CD患者疾病活動度的臨床價值。

對象與方法

一、研究對象

選擇2008年1月—2012年12月延安大學附屬醫(yī)院的60例CD患者，根據(jù)《癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)》[6]，結合患者的臨床表現(xiàn)、影像學檢查、內鏡檢查、組織活檢、雙氣囊小腸鏡檢查以及病理學檢查確診CD。其中男35例，女25例；年齡19～75歲，平均(52.55±14.25)歲；病程24～105 d，平均(67.22±12.16) d。排除標準：合并腸道感染(包括志賀菌、沙門菌、彎曲桿菌、巨細胞病毒、耶爾森菌、阿米巴痢疾等)患者；合并嚴重胃腸、心、肝、腎疾病患者；腸道惡性腫瘤患者；服用過影響本研究結果測定的藥物，如非甾體消炎藥等；妊娠、哺乳期婦女；精神病或其他溝通困難不能配合檢測的患者；潰瘍性結腸炎和未定型腸炎患者；小腸廣泛切除患者。另選擇同期健康體檢者60名作為對照，其中男31名，女29名；年齡20～71歲，平均(51.92±14.16)歲。兩組性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究方案通過延安大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，受試者均取得知情同意。

二、研究方法

1. 膠囊內鏡檢查[7]：采用以色列Given影像公司的膠囊內鏡系統(tǒng)。患者檢查前1 d進食半流質，檢查前12 h禁食，檢查前30 min服用15 mL西甲硅油。常規(guī)吞服膠囊內鏡后，每15 min確認記錄儀綠燈閃爍速度(2次/s)。8 h后實時監(jiān)測顯示膠囊已進入結腸后拆下記錄儀(如膠囊未進入結腸，待電池耗盡后拆下記錄儀)。應用RAPID 6.0膠囊內鏡軟件系統(tǒng)觀察膠囊錄像。

2. 血清學檢查：患者抽取清晨空腹靜脈血2～10 mL，檢測各生化指標。

3. 評分標準：CDAI評分按照一般情況、腹痛、腹塊、腹瀉、伴隨疾病(關節(jié)痛、虹膜炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管、膿腫等)計算評分，≤4分為緩解期，5～8分為中度活動期，≥9分為重度活動期[8]。Lewis評分根據(jù)膠囊從十二指腸進入到盲腸的時間(如膠囊未到達盲腸，則以最后1張照片的時間為準)，將小腸分成3段區(qū)域，分別記錄絨毛水腫和潰瘍的數(shù)目、長度和分布，Lewis評分≤135分為正?；驘o臨床意義的小腸黏膜炎性反應(非活動期)，135分

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。應用Spearman檢驗分析各參數(shù)間的相關性，非等級相關資料的相關性分析采用非線性相關性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、臨床特征

兩組BMI、24 h排便次數(shù)、體溫、脈搏、ESR、CRP、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容、總蛋白、白蛋白、Fe、尿素、肌酐方面相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

二、不同內鏡指數(shù)評分的比較

共40例CD患者的膠囊內鏡通過小腸。不同CECDAI評分組間CDAI評分差異有統(tǒng)計學意義(F=5.53，P<0.05)，Lewis評分差異有統(tǒng)計學意義(F=22.64，P<0.05)。不同CDAI評分組之間CECDAI評分差異有統(tǒng)計學意義(F=3.55，P<0.05)，Lewis評分差異無統(tǒng)計學意義(F=1.24，P>0.05)。不同Lewis評分組之間CECDAI評分差異有統(tǒng)計學意義(F=4.26，P<0.05)，CDAI評分差異無統(tǒng)計學意義(F=1.23，P>0.05)(表2)。

三、內鏡指數(shù)與CRP、ESR的相關性

40例膠囊通過小腸的CD患者中，CECDAI評分與CDAI評分、Lewis評分、CRP、ESR呈正相關(P<0.05)；CDAI評分與CRP、ESR呈正相關(P<0.05)，與Lewis評分無關(P>0.05)。Lewis評分與CRP、ESR無關(P>0.05)(表3)。

表1 兩組臨床特征比較

表3 內鏡指數(shù)與臨床資料的相關性

討 論

CD的發(fā)病可能多為腸黏膜免疫調節(jié)異常、一氧化氮、腸黏膜屏障缺損、氧自由基、持續(xù)腸道感染、易感基因、吸煙、飲食等多因素共同作用的結果[11]。由于小腸冗長、扭曲、蠕動快等解剖和生理學特點，以及既往檢查方法的局限性，CD的診斷缺乏金標準。評估CD疾病活動度對于制定合適的治療方案和評估預后非常關鍵，目前臨床上主要以誘導與維持臨床緩解為目標，但不足以對CD患者的診治有所幫助。隨著對CD發(fā)病機制的深入探索以及醫(yī)療技術的發(fā)展，腸黏膜愈合已成為CD治療的焦點。大量文獻指出，黏膜愈合可改善CD患者病程，不僅與臨床癥狀緩解呈正相關，還與糖皮質激素用量和結腸癌發(fā)病率呈負相關，并預示著更長的臨床緩解時間以及較低的住院率、并發(fā)癥發(fā)生率和手術率，可明顯提高患者生活質量[12]。

內鏡指數(shù)不僅可提高CD患者的診斷率，對觀察是否存在活動性炎性反應病灶、有無復發(fā)、小腸受累范圍和程度、治療后黏膜愈合情況等均具有重要作用[13]。Niv等[14]發(fā)現(xiàn)CECDAI評分與CDAI評分和IBD生存質量問卷評分無明顯相關性，且臨床上輕微的癥狀并不能反映小腸和結腸的顯著病變。Koulaouzidis等[15]認為糞鈣衛(wèi)蛋白<100 μg/g時，與CECDAI評分相比，Lewis評分更能反映小腸炎性反應的嚴重程度。Tsibouris等[16]發(fā)現(xiàn)CECDAI評分與CDAI評分、CRP存在相關性，并指出行膠囊內鏡檢查的最佳時間為早期臨床緩解期且病變未消失時。楊黎等[9]發(fā)現(xiàn)， CDAI評分和血清CRP不能完全替代Lewis評分用于評估CD患者膠囊內鏡下病變的炎癥程度，但血清CRP對判斷膠囊內鏡下中-重度黏膜炎癥有一定指導價值。沈玲燕等[8]認為Lewis評分、CDAI評分、CRP和ESR均能在一定程度上反映CD患者的疾病活動度，CECDAI評分是評估疾病活動度的最適合指標，并強調CD患者應重視膠囊內鏡檢查。然而，楊黎等[17]的另一項研究則認為CDAI評分和CRP并不能反映膠囊內鏡下小腸CD患者病變范圍和疾病活動度，小腸CD的膠囊內鏡下黏膜修復情況與臨床癥狀和生化指標的改善不一致，膠囊內鏡下病變好轉遲滯于CDAI評分和CRP的改善。本研究結果顯示，CD患者ESR、CPR顯著高于對照組，CECDAI評分與CDAI評分、Lewis評分、CRP、ESR呈正相關(P<0.05)；CDAI評分與CRP、ESR亦呈正相關(P<0.05)。說明CECDAI評分、CDAI評分、Lewis評分、CRP、ESR在一定程度上能反映CD患者疾病活動度。此外，本研究發(fā)現(xiàn)CD患者與健康對照者存在紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容、總蛋白等指標的差異，在后續(xù)研究中還應增加差異指標與內鏡指數(shù)評估CD疾病活動度相關性的內容。

表2 CD患者不同內鏡指數(shù)的比較

綜上所述，內鏡指數(shù)CECDAI、CDAI、Lewis評分在臨床上對評估CD患者疾病活動度有一定的指導價值，但相關結論尚需行研究進一步證實。

1 Pariente B, Mary JY, Danese S, et al. Development of the Lémann index to assess digestive tract damage in patients with Crohn’s disease[J]. Gastroenterology, 2015, 148 (1): 52-63.e3.

2 耿小川, 華佳. 小腸克羅恩病CT診斷現(xiàn)狀及展望[J]. 國際醫(yī)學放射學雜志, 2012, 35 (6): 548-552.

3 Boroff, ES, Leighton JA. The role of capsule endoscopy in evaluating both suspected and known Crohn’s disease[J]. Tech Gastrointestinal Endosc, 2015, 17 (1): 5-11.

4 Lahiff C, Safaie P, Awais A, et al. The Crohn’s disease activity index (CDAI) is similarly elevated in patients with Crohn’s disease and in patients with irritable bowel syndrome[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2013, 37 (8): 786-794.

5 Bodini G, Savarino V, Dulbecco P, et al. TNF-α levels strongly correlated with disease activity based on HBI and CDEIS in patients with Crohn’s disease in maintenance treatment with adalimumab[J]. Gastroenterology, 2014, 146 (5): S238.

6 中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組. 炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)[J]. 胃腸病學, 2012, 17 (12): 763-781.

7 游思洪, 彭炤源, 熊觀瀛, 等. 228例膠囊內鏡檢查的回顧分析[J]. 中國內鏡雜志, 2014, 20 (7): 723-726.

8 沈玲燕, 杜娟, 張冰凌, 等. 不同膠囊內鏡評分指數(shù)評估克羅恩病活動程度的相關性分析[J]. 中華消化雜志, 2015, 35 (10): 654-658.

9 楊黎, 戈之錚, 高云杰, 等. 膠囊內鏡評分指數(shù)與簡化克羅恩病活動指數(shù)、血清C反應蛋白評估小腸克羅恩病病變活動程度的相關性分析[J]. 中華消化內鏡雜志, 2012, 29 (3): 126-129.

10 Rosa B, Pinho R, M?o de Ferro S, et al. Endoscopic scores for evaluation of Crohn’s disease activity at small bowel capsule endoscopy: General principles and current applications[J]. GE Port J Gastroenterol, 2016, 23 (1): 36-41.

11 魏慧, 王愛英. 小腸型克羅恩病臨床特征分析[J]. 臨床消化病雜志, 2016, 28 (4): 224-227.

12 Shah SC, Colombel JF, Sands BE, et al. Systematic review with meta-analysis: mucosal healing is associated with improved long-term outcomes in Crohn’s disease[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2016, 43 (3): 317-333.

13 Regueiro M, Schraut WH, Kip K, et al. Silent Crohn’s disease (CD): Poor correlation between Crohn’s disease activity index (CDAI) and endoscopic activity scores one year after intestinal resection and ileocolonic anastomosis[J]. Gastroenterology, 2009, 136 (5): A665.

14 Niv Y, Ilani S, Levi Z, et al. Validation of the capsule endoscopy Crohn’s disease activity index (CECDAI or Niv score): a multicenter prospective study[J]. Endoscopy, 2012, 44 (1): 21-26.

15 Koulaouzidis A, Douglas S, Plevris JN. Lewis score correlates more closely with fecal calprotectin than capsule endoscopy Crohn’s disease activity index[J]. Dig Dis Sci, 2012, 57 (4): 987-993.

16 Tsibouris P, Periklis A, Chrissostomos K, et al. When Crohn’s disease is in remission, more patients complete capsule endoscopy study but less lesions are identified[J]. Saudi J Gastroenterol, 2013, 19 (2): 63-68.

17 楊黎, 戈之錚, 高云杰, 等. CESI、簡化CDAI和CRP在評估小腸克羅恩病病變范圍和活動程度中的應用價值[J]. 胃腸病學, 2012, 17 (4): 208-211.

(2016-12-13收稿；2016-12-30修回)

Clinical Study on Endoscopic Index for Evaluating Disease Activity in Patients with Crohn’s Disease

XUE Shunhe, YUAN Donghong, WANG Fang.

Department of Digestive Medicine, Affiliated Hospital of Yanan University, Yanan, Shaanxi Province (716000)

WANG Fang, Email: 470739584@qq.com

Endoscopic Index; Crohn Disease; Disease Activity; C-Reactive Protein; Blood Sedimentation

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.07.008

*Email: xueshunhe197003@163.com

#本文通信作者，Email: 470739584@qq.com

Background: Small bowel Crohn’s disease (CD) is a chronic nonspecific inflammatory disease with unknown etiology. There is no clear criteria for assessing the progression of CD, and the endoscopic index for assessing disease activity in CD patients is limited to a single parameter. Aims: To investigate the clinical value of endoscopic index in evaluating disease activity in patients with CD and the correlation between different parameters. Methods: Sixty cases of CD patients form Jan. 2008 to Dec. 2012 at Affiliated Hospital of Yanan Uuiversity were collected, 60 healthy adults were served as control group. CECDAI score, CDAI score and Lewis score were used to evaluate disease activity in patients with CD, and their relationship with CRP and ESR were analyzed. Results: Levels of CRP and ESR were significantly increased in CD patients than in controls (P<0.05). CDAI score and Lewis score were statistically different in different CECDAI score groups (F=5.53,P<0.05;F=22.64,P<0.05). CECDAI score was statistically different in different CDAI score groups (F=3.55,P<0.05), and was statistically different in different Lewis score groups (F=4.26,P<0.05). CECDAI score was correlated with CDAI score, Lewis score, CRP, ESR (P<0.05); CDAI score was correlated with CRP, ESR (P<0.05) and not correlated with Lewis score (P>0.05); Lewis score was not correlated with CRP, ESR (P>0.05) in CD patients. Conclusions: CECDAI score, CDAI score, Lewis score, CRP, ESR can reflect disease activity of CD, and can be used together to assess disease activity of CD patients.