曾星星

摘要：在我國隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，高血壓患病率呈逐年上升趨勢，是我國重大的公共衛(wèi)生問題，防治工作形勢非常嚴(yán)峻[1]。2010年我國高血壓指南中明確指出高血壓可能造成心臟、血管、腎臟、眼底和腦等器官損害，提倡實(shí)現(xiàn)高血壓的早期治療，全程管理，避免并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本文通過解析健康管理的定義、基本步驟和服務(wù)流程，以探討健康管理在高血壓人群中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：健康管理 高血壓 應(yīng)用

1.健康管理的定義

健康管理這一術(shù)語最早可以追溯到20 世紀(jì)70 年代，，在不同的背景下它被賦予不同的內(nèi)容、不同的意義，健康領(lǐng)域方面的專家到目前還沒有給健康管理下一個(gè)統(tǒng)一、公認(rèn)的概念[3]。在我國較為廣泛認(rèn)可的健康管理定義是陳君石等編著的《健康管理師》教材中給出的：健康管理是指對個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估，提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程[4]。其宗旨是調(diào)動(dòng)各方面包括個(gè)人及社會(huì)的積極性，充分利用有限的資源實(shí)現(xiàn)健康效果最大化[5]。健康管理的具體做法就是為個(gè)體和群體（包括政府）提供有針對性的科學(xué)健康信息并創(chuàng)造條件采取行動(dòng)來改善健康。

2.健康管理的基本步驟和服務(wù)流程

健康管理有三個(gè)基本步驟：第一步是了解和掌握你的健康，開展健康狀況檢測和信息收集。第二步是關(guān)心和評價(jià)你的健康，開展健康風(fēng)險(xiǎn)評估和健康評價(jià)。第三步是改善和促進(jìn)你的健康，開展健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)和健康促進(jìn)，進(jìn)行健康干預(yù)。一般來說，健康管理常用的服務(wù)流程由以下五個(gè)部分組成：（1）健康體檢（2）健康評估（3）個(gè)人健康管理咨詢（4）個(gè)人健康管理后續(xù)服務(wù)（5）專項(xiàng)的健康及疾病管理服務(wù)[6]。

3.高血壓人群健康管理的具體實(shí)施步驟：

3.1信息采集

從信息的來源上可以分為問卷、健康體檢、相關(guān)疾病管理的隨訪表等。具體內(nèi)容為：

（1）填寫個(gè)人基本信息調(diào)查表：主要包括個(gè)人姓名、性別、出生年月、身份證號(hào)、工作單位、聯(lián)系方式、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、藥物過敏史、既往病史、家族史及遺傳史。

（2）填寫生活方式信息記錄表：主要包括吸煙、飲酒、水果蔬菜攝入情況、體力活動(dòng)方面。

（3）填寫體檢信息記錄表：主要包括一般情況：血壓、心率、身高、體重、BMI、腰圍；器官功能檢查包括眼底血管檢查、心肺功能等；實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖、空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、血脂含CHO/TC/LDLC/HDLC、肝功含ALT/AST/ALB、腎功含Scr、BUN、尿微量蛋白、C反應(yīng)蛋白；儀器檢查：心電圖、超聲檢查脂肪肝、頸動(dòng)脈彩超、動(dòng)脈硬化檢查、心臟超聲檢查。

3.2健康風(fēng)險(xiǎn)評估

高血壓定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純收縮期高血壓[7]。

3.2.1高血壓的危險(xiǎn)因素

當(dāng)前公認(rèn)的高血壓危險(xiǎn)因素有以下幾個(gè)方面：（1）高鈉低鉀飲食（2）超重和肥胖（3）飲酒（4）精神緊張（5）缺乏體力活動(dòng)（6）吸煙（7）其他如血脂血糖等[8]。

3.2.2高血壓患者的危險(xiǎn)分層

（1）第一層：高血壓1級（低危組）：血壓水平為140～159/90～99mm Hg，且無其他危險(xiǎn)因素（年齡≥55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖、身體活動(dòng)少），沒有靶器官損害（左室肥厚、周圍血管病、視網(wǎng)膜病和糖尿?。?。沒有相關(guān)臨床疾患（如心腦腎疾病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病和糖尿?。?/p>

（2）第二層：高血壓2級（中危組）：血壓水平為140～159/90～99mm Hg，并伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素；或者血壓水平為160～179/100～109mm Hg，但無其他情況。

（3）第三層：高血壓3級（高危組）：血壓水平≥180/110mm Hg；或者血壓水平140～179/90～109mm Hg，并伴有≥3個(gè)危險(xiǎn)因素；或者血壓水平≥140/90 mm Hg，且具有靶器官損害或臨床狀況[9]。

3.3制定干預(yù)計(jì)劃

根據(jù)患者高血壓病情確定分類管理水平、同時(shí)考慮個(gè)人需求、心理及家庭因素，制定個(gè)性化的高血壓干預(yù)計(jì)劃。高血壓干預(yù)和管理內(nèi)容應(yīng)包括：非藥物治療、藥物治療、血壓相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測、健康教育、高血壓患者自我管理及支持等綜合性措施。開發(fā)高血壓患者主動(dòng)參與的意愿，提高患者主動(dòng)參與的能力，為患者提高咨詢等健康指導(dǎo)。定期為高血壓患者進(jìn)行病情、并發(fā)癥和相關(guān)危險(xiǎn)因素的評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。

3.4執(zhí)行干預(yù)計(jì)劃

高血壓的干預(yù)策略是非藥物治療（健康生活方式調(diào)整）和藥物治療相結(jié)合，兩手一起抓，兩手都要硬。在高血壓的控制方面，有學(xué)者提出均衡的膳食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)同樣可以達(dá)到藥物治療的效果[10]?？梢?，高血壓的非藥物治療至關(guān)重要，在藥物治療的同時(shí)，不可忽視非藥物治療的作用。

3.4.1藥物治療

指導(dǎo)患者科學(xué)合理用藥，隨訪督導(dǎo)服藥，遵循個(gè)體化規(guī)律用藥的治療原則。根據(jù)患者定期復(fù)查時(shí)的血壓、血脂等指標(biāo)評定血壓控制效果，由專科醫(yī)師進(jìn)行用藥調(diào)整指導(dǎo)，囑患者按時(shí)、按量嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥，努力提高患者對治療的依從性。有研究表明，男、女高血壓患者遵醫(yī)囑用藥的比例僅為24.6%和47.5%，健康管理干預(yù)可使患者遵醫(yī)囑用藥情況得到有效改善[11]。

3.4.2非藥物治療

（1）健康飲食限制鈉鹽攝入量。鈉鹽可明顯升高血壓，增加高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而鉀鹽則可對抗鈉鹽升高血壓的作用。我國各地居民的鈉鹽攝入量均明顯高于世界衛(wèi)生組織每日應(yīng)少于6g的推薦，而鉀鹽攝入則嚴(yán)重不足。因此，采取的主要措施包括：①盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；②減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；③少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨；④增加蔬菜和水果的攝入量；⑤腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽。

（2）控制體重。超重和肥胖是導(dǎo)致血壓升高的重要原因之一。衡量超重和肥胖最簡單和常用的生理指標(biāo)是體重指數(shù)（BMI）和腰圍。應(yīng)控制BMI在18.5～23.9Kg/m?，腰圍應(yīng)<90/85cm（男/女）。最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動(dòng)。減重的速度因人而異，通常以每周減重0.5-1Kg為宜。對于非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，使用減肥藥物控制體質(zhì)量。

（3）不吸煙。吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一。被動(dòng)吸煙也會(huì)明顯增加心血管疾病危險(xiǎn)。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，明顯增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，不僅戒斷困難，復(fù)吸率也很高。因此，醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)烈建議并督促高血壓患者戒煙，并指導(dǎo)患者尋求藥物輔助戒煙（使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等），同時(shí)也應(yīng)對戒煙成功者進(jìn)行隨訪和監(jiān)督，避免復(fù)吸。

（4）限制飲酒。長期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可明顯降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。所有患者均應(yīng)控制飲酒量，每日酒精攝入量不應(yīng)超過25（男性）、15g（女性）。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量：白酒或葡萄酒（或米酒）或啤酒的量分別少于50、100和300ml/d。

（5）體育鍛煉。定期的體育鍛煉則可產(chǎn)生重要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝等。因此，建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)（每天30min左右）；而每周則應(yīng)有3次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。典型的體力活動(dòng)計(jì)劃包括3個(gè)階段：①5-10min的輕度熱身活動(dòng)；②20-30min的耐力活動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)；③放松階段，約5min，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。運(yùn)動(dòng)的形式和運(yùn)動(dòng)量均應(yīng)根據(jù)個(gè)人的興趣、身體狀況而定。

（6）減輕精神壓力，保持心理平衡。心理或精神壓力引起心理應(yīng)激（反應(yīng)），即人體對環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反應(yīng)。長期、過度的心理反應(yīng)，尤其是負(fù)性的心理反應(yīng)會(huì)明顯增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。精神壓力增加的主要原因包括過度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時(shí)間緊迫感為特征的性格）、社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。

（7）自我監(jiān)測。建議患者定期自測血壓、體重，并教會(huì)其測量的正確方法。

3.4.3高血壓患者的自我管理

主要內(nèi)容包括高血壓及其并發(fā)癥防治的知識(shí)和技能，增加患者隨訪管理的依從性，患者自我管理的知識(shí)和技能。

3.4.4協(xié)調(diào)

協(xié)調(diào)衛(wèi)生保健服務(wù)是健康管理的重要內(nèi)容，為患者建立雙向轉(zhuǎn)診通道。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件不是十分完善，所以要與上級醫(yī)院之間建立通暢、互利、有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制[12]。

3.5隨訪和效果評價(jià)

3.5.1每次隨訪都了解患者的癥狀、體征、血壓、體重等高血壓及其并發(fā)癥的變化，以及藥物治療、非藥物治療、自我管理等情況。按高血壓的分級管理，隨訪頻次為：高血壓1級，至少每3個(gè)月隨訪1次；高血壓2級，至少每2個(gè)月隨訪1次；高血壓3級，至少每月隨訪1次。

3.5.2個(gè)人評價(jià)指標(biāo)：個(gè)體教育以知信行評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，它在評價(jià)患者知曉率、依從度、自我管理行為現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，更符合個(gè)體化需求，可增進(jìn)患者自我管理能力，促進(jìn)患者血壓平穩(wěn)[13]。按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良3個(gè)等級。（優(yōu)良：全年累計(jì)有9個(gè)月以上的時(shí)間血壓記錄在140/90mm Hg以下。尚可：全年有6-9個(gè)月的時(shí)間血壓記錄在140/90mm Hg以下。不良：全年有不足6個(gè)月的時(shí)間血壓記錄在140/90mm Hg以下。）

3.5.3社區(qū)評價(jià)指標(biāo)：社區(qū)管理的工作指標(biāo)：社區(qū)高血壓患者建檔百分比、高血壓隨訪覆蓋率、治療率、患者滿意度等。高血壓管理的效果指標(biāo)：防治知曉率、控制率、危險(xiǎn)因素情況、并發(fā)癥情況等。

4.總結(jié)

高血壓作為一種只可控制無法治愈的慢性非傳染性疾病，要想取得較好的防治效果，除了規(guī)范的藥物治療外，改善不良生活行為方式等危險(xiǎn)因素至關(guān)重要[14]。而健康管理在高血壓人群中的應(yīng)用，其核心是高血壓危險(xiǎn)因素的控制和不良生活方式的干預(yù)。本文希望通過健康管理的實(shí)施，使高血壓人群能了解到高血壓的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)自我管理意識(shí)；通過制定詳細(xì)的干預(yù)措施和隨訪，幫助和督促患者建立健康的生活方式并持之以恒，達(dá)到預(yù)防和控制高血壓，以及減少心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李雪云，林紅霞，麥紹.社區(qū)健康教育對高血壓病人治療依從性的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（1）：96 - 97.

[2] 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南（2010年修訂版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：17-18.

[3] Helene J，Lars W，Maria E .“ It depends on w hat you mean”：aqualitative study of Swedish health prof essionals'view s onhealth and health p rom otion [ J] .BMC H ealth S erv Res，2009，9：191.

[4] 陳君石，黃建始. 健康管理師[ M]. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：11.

[5] 胡安梅，李爾曼，董志遠(yuǎn)，等.健康管理在健康體檢中的應(yīng)用[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18（1）：180 - 181.

[6] 王隴德，黃建始.健康管理師培訓(xùn)教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：6-8

[7] 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，8（19）：709

[8] 袁惠艷. 高血壓的健康管理[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)2012，4（14）：388

[9] 王隴德，黃建始.健康管理師培訓(xùn)教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：88

[10] 周雪燕，葉運(yùn)莉.社區(qū)高血壓患者社區(qū)健康管理綜述[J].大家健康.2015，9（22）：249

[11] 梁穎，鮑勇.基于健康管理的“4 CH 8”模式對高血壓管理效果分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（12）：1964-1965.

[12] 周麗，翁建麗.加強(qiáng)社區(qū)高血壓患者的健康管理[J].2015，23（21）：136

[13] 袁春芳.基于知信行模式的健康教育對老年高血壓患者的影響研究[J].心血管病防治知識(shí)，2016，11：14

[14] 宋春玲，張冉.綜合健康管理對老年高血壓患者干預(yù)效果研究[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2015，35（1）：36-37