賈海玲，王 健，張 萍，楊靈芝，王紅英，李 冰，史 玲，栗克清，張?jiān)剖?（.河北省第六人民醫(yī)院，河北保定 07000；.河北省直屬機(jī)關(guān)第一門(mén)診部，石家莊 05005）

河北省精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)老年抑郁癥患者藥物使用的調(diào)查分析Δ

賈海玲1＊，王 健1，張 萍1，楊靈芝2，王紅英1，李 冰1，史 玲1，栗克清1，張?jiān)剖?#（1.河北省第六人民醫(yī)院，河北保定 071000；2.河北省直屬機(jī)關(guān)第一門(mén)診部，石家莊 050051）

目的：為老年抑郁癥患者合理用藥提供參考。方法：選取2012年7月2－9日河北省11市39家精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門(mén)診及住院老年抑郁癥患者96例，采用自制調(diào)查問(wèn)卷并結(jié)合處方/醫(yī)囑查閱對(duì)其藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查，并就調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果：本研究共發(fā)放問(wèn)卷96份，回收有效問(wèn)卷96份，有效回收率為100%。96例受訪患者中，95例使用新型抗抑郁藥，以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）為主（占75.0%）；使用例數(shù)排前5位的分別是舍曲林（23例，占24.0%，日劑量：25～200 mg）、帕羅西?。?2例，占22.9%，日劑量：20～60 mg）、艾司西酞普蘭（20例，占20.8%，日劑量：5～40 mg）、文拉法辛（13例，占13.5%，日劑量：75～300 mg）、米氮平（12例，占12.5%，日劑量：8～30 mg）。96例受訪患者中，22例（占22.9%）單獨(dú)使用1種抗抑郁藥，其余74例（占77.1%）為聯(lián)合用藥，其中47例為2種藥聯(lián)用，22例為3種藥聯(lián)用，4例為4種藥聯(lián)用，1例為5種藥聯(lián)用；聯(lián)用心境穩(wěn)定劑的有6例，聯(lián)用抗精神病藥的有21例，聯(lián)用苯二氮類(lèi)藥物的有50例（其中6例聯(lián)用2種苯二氮類(lèi)藥物），聯(lián)用其他類(lèi)型安眠藥的有2例，聯(lián)用抗焦慮藥的有14例，聯(lián)用抗膽堿藥的有2例。結(jié)論：河北省精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)老年抑郁癥患者用藥基本符合當(dāng)前趨勢(shì)，但仍存在用藥劑量達(dá)到或超過(guò)規(guī)定的最高劑量、聯(lián)合用藥品種偏多或方式不當(dāng)?shù)炔缓侠碛盟幀F(xiàn)象。

河北省；精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；老年；抑郁癥；藥物；調(diào)查分析

ABSTRACTOBJECTIVE：To provide reference for rational drug use in elderly patients with depression.METHODS：A total of 96 elderly outpatients and inpatients with depression were selected from 39 mental health institutions of Hebei province during Jul. 2nd to 9th，2012.The drug use were surveyed by using self-made questionnaires on the basis of prescriptions/medical orders.The results of investigation were analyzed statistically.RESULTS：In this study，96 questionnaires were distributed and all were collected with effective recovery rate of 100%.Among 96 respondents，95 elderly patients used a new type of antidepressants，mainly by selective serotonin reuptake inhibitors（SSRIs），accounting for 75.0%of the total.The top 5 drugs in the list of use frequency were sertraline（23 cases，24.0%，daily dose：25-200 mg），paroxetine（22 cases，22.9%，daily dose：20-60 mg），escitalopram（20 cases，20.8%，daily dose：5-40 mg），venlafaxine（13 cases，13.5%，daily dose：75-300 mg），mirtazapine（12 cases，12.5%，daily dose：8-30 mg）.Among all respondents，22 patients（22.9%）were treated with mono-antidepressant and the other 74 patients（77.1%）were treated with drug combination therapy among which 47 cases were treated with two antidepressant drugs，22 were treated with three drugs，4 were treated with four drugs and 1 was treated with five drugs.6 cases combined with mood stabilizers，21 cases with antipsychotic，50 cases with benzodiazepine（6 of them combined with two benzodiazepine），2 cases with other hypnotic drugs，14 cases with anxiolytic drugs and 2 cases with anticholinergic drugs.CONCLUSIONS：The drug use of elderly patients with depression in mental health institutions of Hebei province basically in line with current trends.However，there are still the phenomenon of irrational drug use as drug dose meets or exceeds the prescribed maximum dose；many varieties are used in combination therapy；route of administration is improper.

KEYWORDSHebei province；Mental health institutions；Elderly；Depression；Drug；Investigation and analysis

老年抑郁癥存在于老年人（≥60歲）這一特定人群中[1]。嚴(yán)格而狹義的老年抑郁癥是指首次發(fā)病于老年期，臨床癥狀以情緒低落、焦慮、緊張、疑病及精神運(yùn)動(dòng)遲滯為特征，其病因不能歸因于腦部器質(zhì)性病變或軀體疾病的一種精神障礙[2]。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速，老年抑郁癥的患病率在逐年增加，其已成為僅次于阿爾茨海默病的常見(jiàn)老年精神障礙疾病。該病具有高發(fā)病率、高致殘性等特點(diǎn)，且患該病時(shí)會(huì)增加發(fā)生心血管疾病等的危險(xiǎn)性，從而給家庭和社會(huì)帶來(lái)較沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前，老年抑郁癥的治療手段包括藥物治療、心理治療、物理治療等，而近年來(lái)新型抗抑郁藥已經(jīng)成為治療老年抑郁癥的首選。但作為一個(gè)特殊群體，老年人存在肝、腎功能下降以及通常伴有各種軀體疾病等特點(diǎn)，因此如何保障老年抑郁癥患者安全、合理使用藥物就顯得尤為重要。本研究對(duì)河北省精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)老年抑郁癥患者藥物使用情況進(jìn)行了調(diào)查和分析，以期為該類(lèi)患者合理用藥提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2012年7月2－9日河北省石家莊市、保定市、滄州市、邢臺(tái)市、邯鄲市、衡水市、秦皇島市、廊坊市、唐山市、張家口市、承德市39家精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門(mén)診及住院老年抑郁癥患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際疾病和相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第10版（ICD-10）精神與行為障礙分類(lèi)中抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由主治醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師確診；②年齡≥60歲；③調(diào)查時(shí)正在接受藥物治療。符合標(biāo)準(zhǔn)的入選患者共96例。本研究方案已通過(guò)河北省第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法

采用自制調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷經(jīng)過(guò)預(yù)測(cè)試、專(zhuān)家討論、預(yù)調(diào)查與修訂而最終確定。問(wèn)卷內(nèi)容包括受訪患者一般情況（性別、年齡、居住方式、家庭月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、病程、精神疾病家族史等）及藥物使用情況。調(diào)查人員由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的主治及以上級(jí)別醫(yī)師擔(dān)任。患者一般情況通過(guò)詢問(wèn)患者獲得，藥物使用情況通過(guò)查閱患者的處方/醫(yī)囑獲得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示。

2 結(jié)果

2.1 受訪患者一般情況

本研究共發(fā)放問(wèn)卷96份，回收有效問(wèn)卷96份，有效回收率為100%。96例受訪患者中，男性29例，女性67例；年齡60～81歲，平均（65.2±4.8）歲；居住方式：獨(dú)居13例（占13.5%），和家人居住80例（占83.3%），資料缺失3例（占3.1%）；家庭月收入0～4 000元（中位數(shù)1 500元）；醫(yī)療付費(fèi)方式：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)26例（占27.1%），公費(fèi)醫(yī)療8例（占8.3%），勞保統(tǒng)籌基金2例（占2.1%），新型農(nóng)村合作醫(yī)療55例（占57.3%），自費(fèi)5例（占5.2%）；病程1～28個(gè)月（中位數(shù)3個(gè)月）；精神疾病家族史陽(yáng)性者14例（占14.6%）。

2.2 所用藥物品種、類(lèi)別及日劑量范圍

96例受訪患者中，使用傳統(tǒng)抗抑郁藥治療的僅有1例，其余均使用新型抗抑郁藥治療。所用新型抗抑郁藥以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）為主，占75.0%，其他還有5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）以及去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSAs）。使用例數(shù)排前5位的分別是舍曲林（23例，占24.0%，日劑量：25～200 mg）、帕羅西汀（22例，占22.9%，日劑量：20～60 mg）、艾司西酞普蘭（20例，占20.8%，日劑量：5～40 mg）、文拉法辛（13例，占13.5%，日劑量：75～300 mg）、米氮平（12例，占12.5%，日劑量：8～30 mg），詳見(jiàn)表1。

表1 所用藥物品種、類(lèi)別及日劑量范圍Tab 1 The variety，category and the range of daily dose of the drugs

2.3 抗抑郁治療方案情況

96例受訪患者中，22例（占22.9%）單獨(dú)使用1種抗抑郁藥治療，其余74例（占77.1%）為聯(lián)合用藥治療。采用聯(lián)合用藥治療方案的受訪患者中，68例為1種抗抑郁藥聯(lián)合抗焦慮藥、抗精神病藥、心境穩(wěn)定劑、苯二氮類(lèi)藥物、抗膽堿藥（主要指苯海索）和/或其他類(lèi)型安眠藥（主要指右佐匹克隆），6例為2種抗抑郁藥聯(lián)用或者聯(lián)合抗焦慮藥、抗精神病藥和/或苯二氮類(lèi)藥物；47例為2種藥聯(lián)用，22例為3種藥聯(lián)用，4例為4種藥聯(lián)用，1例為5種藥聯(lián)用；聯(lián)用心境穩(wěn)定劑的有6例，聯(lián)用抗精神病藥的有21例，聯(lián)用苯二氮類(lèi)藥物的有50例（其中6例聯(lián)用2種苯二氮類(lèi)藥物），聯(lián)用其他類(lèi)型安眠藥的有2例，聯(lián)用抗焦慮藥的有14例，聯(lián)用抗膽堿藥的有2例，詳見(jiàn)表2。

3 討論

目前，一般將抗抑郁藥分為傳統(tǒng)抗抑郁藥（包括三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑等）和新型抗抑郁藥（包括SSRIs、SNRIs、NaSSAs等）兩大類(lèi)。傳統(tǒng)抗抑郁藥存在抗膽堿及心血管方面的諸多副反應(yīng)，而這些副反應(yīng)在老年人群中更易發(fā)生。相比之下，新型抗抑郁藥副作用更小、安全性更高、服用更方便，已經(jīng)成為抗抑郁的一線藥物[3]。近年來(lái)，SSRIs被推薦作為治療老年抑郁癥的首選藥物[4]。本調(diào)查結(jié)果顯示，受訪患者中僅1例使用傳統(tǒng)抗抑郁藥氯丙咪嗪，其余均使用了新型抗抑郁藥，其中以SSRIs為主（占75.0%），用藥基本符合當(dāng)前趨勢(shì)。

表2 抗抑郁治療方案情況Tab 2 Anti-depressant treatment plan

本調(diào)查結(jié)果顯示，所用SSRIs中，除西酞普蘭的日劑量在合理范圍內(nèi)，舍曲林（最高日劑量可至200 mg，老年人與成年人用藥劑量相同）有達(dá)到規(guī)定的最高劑量的情況，帕羅西汀（一般日劑量為20 mg，最高日劑量可達(dá)50 mg，而老年人的最高日劑量為40 mg）、艾司西酞普蘭（成人常用日劑量10 mg，最高日劑量為20 mg，老年人最高日劑量應(yīng)酌減）甚至出現(xiàn)了超劑量使用的情況。提示用藥劑量方面仍存在不合理現(xiàn)象。受器官功能減退及藥動(dòng)學(xué)過(guò)程改變等因素的影響，老年人用藥劑量應(yīng)較成年人有所減少；同時(shí)，老年人副反應(yīng)發(fā)生率也明顯高于成年人，因此老年患者用藥劑量更應(yīng)慎重。SSRIs的劑量-效應(yīng)曲線平坦，一般常規(guī)劑量即可獲得理想的療效，增加劑量往往不僅不能提高療效，反而會(huì)增加副反應(yīng)的發(fā)生；并且，有的SSRIs類(lèi)藥品可能存在小劑量時(shí)有效而大劑量時(shí)無(wú)效的情況，如使用大劑量氟西汀時(shí)可能因其代謝產(chǎn)物去甲氟西汀濃度過(guò)高而抑制其治療作用。研究顯示，相同劑量的帕羅西汀在老年人體內(nèi)的血藥濃度比成人高，并且帕羅西汀對(duì)膽堿能受體親和性高，更易引起排尿困難、震顫等不良反應(yīng)[5]。因此，老年患者使用帕羅西汀日劑量不宜超過(guò)40 mg[6]。西酞普蘭及艾司西酞普蘭均可經(jīng)多個(gè)細(xì)胞色素P450酶途徑代謝，藥物之間相互作用少，適用于用藥種類(lèi)較多的老年人。但也有研究表明，西酞普蘭具有明確的延長(zhǎng)Q-T間期的作用。美國(guó)FDA先后兩次修改藥品說(shuō)明書(shū)，將西酞普蘭最高日劑量60 mg修改為40 mg，對(duì)于年齡超過(guò)60歲的老年人，推薦最高日劑量為20 mg[7]。雖然FDA對(duì)西酞普蘭的限制未波及到艾司西酞普蘭，但如果老年人超劑量用藥，其引起心臟風(fēng)險(xiǎn)的可能性仍會(huì)大大增加，因此建議60歲以上的老年患者用藥劑量減半[8]。所用SNRIs中，度洛西汀使用劑量在合理范圍內(nèi)，但文拉法辛（有效平均日劑量為140～180 mg，最高日劑量為225 mg[9]）有超劑量使用的情況。研究表明，與SSRIs相比，SNRIs劑量-效應(yīng)曲線較陡，較高劑量可能會(huì)使療效增加，但同時(shí)出現(xiàn)高血壓、震顫等副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加，特別是對(duì)本身伴有高血壓及老年性震顫的患者更應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

本調(diào)查結(jié)果顯示，受訪患者中22例為單藥治療，其余74例（占77.1%）均為聯(lián)合用藥治療，其中22例為3種藥聯(lián)用，并且還有4種藥甚至5種藥聯(lián)用的情況，另外6例存在聯(lián)用2種苯二氮類(lèi)藥物的情況，6例存在聯(lián)用2種抗抑郁藥的情況。提示聯(lián)合用藥方案方面仍存在不合理現(xiàn)象。由于老年抑郁癥的治療反應(yīng)和預(yù)后較中、青年抑郁癥差，因此容易發(fā)展為難治性抑郁癥[10]。而對(duì)于難治性抑郁癥，臨床上往往采取聯(lián)合治療等方式。臨床上抗抑郁藥常聯(lián)用的藥物主要包括抗焦慮藥、抗精神病藥、心境穩(wěn)定劑等。既往研究表明，丁螺環(huán)酮等抗焦慮藥聯(lián)合抗抑郁藥對(duì)于老年抑郁癥患者的療效要優(yōu)于單用抗抑郁藥；并且，在抗抑郁藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量抗精神病藥也可達(dá)到增效作用[11-12]。本調(diào)查中大部分聯(lián)合治療方案符合指南推薦及臨床經(jīng)驗(yàn)，但仍有部分存在聯(lián)用藥物品種過(guò)多、聯(lián)用方式不合理的問(wèn)題。由于藥物之間的相互作用，多種藥物聯(lián)用時(shí)可能會(huì)增加老年人的副反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。而2種抗抑郁藥聯(lián)用更有可能導(dǎo)致5-羥色胺綜合征的發(fā)生。通常老年抑郁癥患者失眠、焦慮癥狀較為突出，所以本調(diào)查中相當(dāng)多的方案選擇聯(lián)用苯二氮類(lèi)藥物，甚至出現(xiàn)了2種苯二氮類(lèi)藥物聯(lián)用的不合理情況。由于苯二氮類(lèi)藥物可能導(dǎo)致依賴，影響老年人的認(rèn)知功能，甚至增加老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，因此不宜長(zhǎng)期使用，更不宜聯(lián)用。

綜上所述，河北省精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)老年抑郁癥患者用藥基本符合當(dāng)前趨勢(shì)，但仍存在用藥劑量達(dá)到或超過(guò)規(guī)定的最高劑量、聯(lián)合用藥品種偏多或方式不當(dāng)?shù)炔缓侠碛盟幀F(xiàn)象。究其原因主要有：（1）老年抑郁癥的治療反應(yīng)較差，部分醫(yī)師為追求療效，而盲目增加劑量及聯(lián)合用藥；（2）部分醫(yī)師對(duì)《中國(guó)抑郁障礙防治指南》缺乏了解，不能遵照指南規(guī)范用藥。針對(duì)以上原因，本文提出如下建議：（1）醫(yī)師在用藥時(shí)應(yīng)該全面考慮老年人的生理特點(diǎn)及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合患者具體的疾病情況，謹(jǐn)慎控制用藥劑量，注意隨時(shí)監(jiān)測(cè)副反應(yīng)，并重視社會(huì)心理干預(yù)的作用，最大程度規(guī)避藥物帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)；（2）各級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍需要加強(qiáng)《中國(guó)抑郁障礙防治指南》的培訓(xùn)，從而促進(jìn)臨床醫(yī)師規(guī)范用藥，提高治療有效率。

本研究的不足之處為納入樣本量較小，未對(duì)患者出院后的治療情況進(jìn)行隨訪。此外，本研究為2012年調(diào)查數(shù)據(jù)，時(shí)滯較長(zhǎng)。但由于本研究樣本幾乎涵蓋了河北省所有精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，涉及范圍廣，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，調(diào)查規(guī)范，且目前河北省范圍內(nèi)尚沒(méi)有更新或更全面的調(diào)查數(shù)據(jù)，因此本數(shù)據(jù)仍能代表河北省老年抑郁障礙的治療現(xiàn)狀。后續(xù)研究中將進(jìn)一步完善研究方案，以獲得更客觀、全面、及時(shí)的結(jié)果。

[1] 黃繼忠，高之旭.影響老年抑郁癥預(yù)后的因素研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊(cè)，2001，28（2）：97-100.

[2] 金一波，楊治良，張紅，等.老年抑郁癥的癥狀、診斷及測(cè)量[J].心理科學(xué)，2005，28（4）：949-951.

[3] 鄒萬(wàn)芹.新型抗抑郁藥的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥房，2008，19（14）：1105-1107.

[4] 周盛年，于會(huì)艷，劉黎青.老年抑郁癥概觀[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2004，24（6）：578-580.

[5] 張桂華，李松芝，伊茂森.老年期抑郁癥的藥物治療選擇[J].山東精神醫(yī)學(xué)，2004，17（2）：117-120.

[6] 魏兆甫，郭守兵，張俊忠，等.5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2001，20（5）：322-323.

[7] 萬(wàn)征，張慧.西酞普蘭致QT間期延長(zhǎng)的研究綜述[J].中國(guó)藥事，2014，28（6）：641-645.

[8] 韓瑩.新藥介紹與評(píng)價(jià)：西酞普蘭[J].中國(guó)新藥雜志，2002，11（12）：970-971.

[9] Sussman N.Venlafaxine XR therapy for major depression and anxiety disorder.The clinical implications that its advantages pose[J].Postgrad Med，1999，106（Suppl 6）：31-36.

[10] Cole MG.The prognosis of depression in the elderly[J]. CMAJ，1990，143（7）：633-639.

[11] 蔣碩，曾驥，周勇.丁螺環(huán)酮聯(lián)合帕羅西汀治療老年抑郁癥伴焦慮癥狀的臨床觀察[J].中國(guó)藥房，2016，27（21）：2923-2925.

[12] Brunner E，Tohen M，Osuntokun O，et al.Efficacy and safety of olanzapine/fluoxetine combination vs fluoxetine monotherapy following successful combination therapy of treatment-resistant major depressive disorder[J].Neuropsychopharmacology，2014，39（11）：2549-2559.

Investigation and Analysis of Drug Use in Elderly Patients with Depression from Mental Health Institutions in Hebei Province

JIA Hailing1，WANG Jian1，ZHANG Ping1，YANG Lingzhi2，WANG Hongying1，LI Bing1，SHI Ling1，LI Keqing1，ZHANG Yunshu1（1.The Sixth People’s Hospital of Hebei Province，Hebei Baoding 071000，China；2.First Outpatient Department Directly under the Provincial Government of Hebei Province，Shijiazhuang 050051，China）

R195；R95

A

1001-0408（2017）21-2895-04

2016-08-02

2017-06-05）

（編輯：周 箐）

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（No.20130387）

＊主治醫(yī)師，碩士。研究方向：情感障礙及睡眠障礙。電話：0312-7557041。E-mail：137635788@qq.com。

#通信作者：副主任醫(yī)師，碩士。研究方向：情感障礙的治療。電話：0312-7557041。E-mail：yunshucoffee@sina.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.21.04