劉子安 宮海濱 李春梅 王雷 杜天天 楊波 李云

169例難治性高血壓病因回顧性分析

劉子安1宮海濱2李春梅2王雷2杜天天2楊波2李云3

目的研究在高血壓?？谱≡旱碾y治性高血壓患者病因分布情況，并對其進(jìn)行綜合分析。方法回顧性分析2013年1月—2016年11月徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科高血壓病房收治的169例難治性高血壓患者臨床資料。結(jié)果在這169例難治性高血壓患者中，男性占63．3%，女性占36．7%。其中原發(fā)性占37．9%，繼發(fā)性占62．1%。在繼發(fā)性難治性高血壓中，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征占第一位，原發(fā)性醛固酮增多癥占第二位，腎血管性占第三位，腎實(shí)質(zhì)性占第四位。結(jié)論合理運(yùn)用現(xiàn)代高血壓理論專業(yè)知識(shí)、學(xué)科定義和相適應(yīng)的診斷技術(shù)，大部分難治性高血壓都能找到病因，難治性高血壓中繼發(fā)原因應(yīng)為首要考慮因素。

難治性高血壓；原發(fā)性高血壓；繼發(fā)性高血壓；回顧性分析

R544

A

文章收集2013年1月—2016年11月在徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科高血壓病房收治的169例難治性高血壓患者臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科高血壓病房于2013年1月—2016年11月收治的169例難治性高血壓患者為研究對象，其中男性107例，女性62例，年齡18～81歲，平均年齡（47.24±15.24）歲。經(jīng)調(diào)查分析，所有患者以往均在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了3種及以上的合理可耐受降壓藥物（包括利尿劑），治療＞1個(gè)月后血壓仍未達(dá)標(biāo)[1]，或服用4種及以上的降壓藥物血壓才能有效控制，符合難治性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 檢查內(nèi)容

包括患者的一般臨床資料（如性別、年齡、病史、身體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、家族史、用藥史、入院時(shí)血壓情況、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓和出院時(shí)血壓控制情況）,多種生化檢查（如血糖、血脂、腎功能、血尿電解質(zhì)、同型半胱氨酸、24小時(shí)尿蛋白和尿微量蛋白、血漿腎素活性、血尿醛固酮等），影像學(xué)檢查（X線、心臟超聲、頸部及四肢大血管超聲、頭顱及腹部CT或MRI、腎動(dòng)脈CTA、腎臟ECT造影及雙側(cè)腎小球?yàn)V過率等），多種儀器檢測（多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測儀PSG檢查、頸-股動(dòng)脈脈搏波速度CFPWV、血管內(nèi)皮功能指數(shù)檢查等），部分包括腎組織活檢及術(shù)后組織病理學(xué)檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)1999年高血壓治療指南（WHO/ ISH）的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓的診斷依據(jù)進(jìn)行診斷[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）、計(jì)量數(shù)據(jù)用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，分別用χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 169例難治性高血壓住院患者病因分類

繼發(fā)性高血壓（62.1%）多于原發(fā)性高血壓（37.9%）；男性多于女性（106/63）；在常見病因構(gòu)成中，原發(fā)性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、腎血管性、腎實(shí)質(zhì)性高血壓中男性比例高于女性，內(nèi)分泌源性高血壓中則女性比例較高；內(nèi)分泌源性高血壓中原發(fā)性醛固酮增多癥占比最多（90.9%）；在腎血管性難治性高血壓中，動(dòng)脈硬化患者年齡（65.5±14.9）歲，高于先天性患者年齡（23.0±3.8）歲（P＜0.001）；腎實(shí)質(zhì)性引起的難治性高血壓6例（5.7%）；繼發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征、焦慮癥、主動(dòng)脈夾層、肥厚性心肌病等原因引起的難治性高血壓各占1例（5.7%）。

2.2 169例難治性高血壓合并靶器官損害情況

在靶器官損害中，169例難治性高血壓合并心臟損害89例，占52.66%；合并血管損害100例，占59.17%；合并腎臟損害55例，占32.54%。比較原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓靶器官損害，原發(fā)性高血壓存在心臟損害32例，血管損害31例，腎臟損害14例，而繼發(fā)高血壓存在心臟損害57例，血管損害69例，腎臟損害41例，心臟損害繼發(fā)性高血壓與原發(fā)性高血壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；血管損害繼發(fā)性高血壓多于原發(fā)性高血壓（P＜0.05）；腎臟損害繼發(fā)性高血壓多于原發(fā)性高血壓（P＜0.05）。

3 討論

難治性高血壓病因?qū)W復(fù)雜，國內(nèi)對難治性高血壓病因研究并不多，現(xiàn)有資料顯示原發(fā)性高血壓仍占多數(shù)[5]，我們研究的徐州市中心醫(yī)院近4年來住院的難治性高血壓病例，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓多于原發(fā)性高血壓，高于國內(nèi)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，分析原因可能有：第一，2007年歐洲高血壓指南和2010年中國高血壓防治指南均把阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）納入繼發(fā)性高血壓，目前阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征已經(jīng)成為繼發(fā)性高血壓首位病因，使得難治性高血壓中繼發(fā)性原因比例發(fā)生變化；第二，入選病例全部是來自高血壓?？撇±?，專科主治醫(yī)師專業(yè)性強(qiáng)，檢查針對性強(qiáng)，檢查手段豐富，提升了繼發(fā)性高血壓檢出率；第三，繼發(fā)性高血壓要求住院的比例高于原發(fā)性高血壓,患者對住院的需求可能有所不同[6]。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是獨(dú)立于年齡、身體質(zhì)量指數(shù)和吸煙等之外的影響高血壓發(fā)病的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素，與難治性高血壓也獨(dú)立強(qiáng)相關(guān)（OR=4.8）。多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測是診斷阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。我們在此次研究中發(fā)現(xiàn)，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)病率在繼發(fā)性高血壓病因中居第一位，主要是歸功于檢測水平的提高，很多醫(yī)療單位都配有了多導(dǎo)睡眠檢測儀，使得本病的漏診率大大降低，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征在日常的診療中很少檢測，原因多為在常規(guī)門診診療中，由于時(shí)間短，患者多，無法做到每一位患者的詳細(xì)檢測，更不要說進(jìn)行睡眠檢測，所以在難治性高血壓的診療中，應(yīng)該牢記阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的存在，盡可能的進(jìn)行相關(guān)檢測，從而提高檢出率，為患者的明確診斷治療打下基礎(chǔ)。

在難治性繼發(fā)性高血壓中，內(nèi)分泌源性也是較常見因素，其中原發(fā)性醛固酮增多癥最常見，有資料報(bào)道在難治性高血壓患者中，原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率可達(dá)17%～23%，我們的結(jié)果與該研究相一致。高醛固酮水平引起鈉水潴留升高血壓，并促進(jìn)心血管炎癥、纖維化。原發(fā)性醛固酮增多癥患者發(fā)生靶器官損害和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。原發(fā)性醛固酮增多癥患者常伴低血鉀，但難治性高血壓的原發(fā)性醛固酮增多癥患者中有50%血鉀是正常的[8]。因此血鉀不能作為原發(fā)性醛固酮增多癥篩查指標(biāo)。用醛固酮/腎素活性比（ARR）篩查原發(fā)性醛固酮增多癥敏感性較高，但特異性較低，因此，篩查可疑原發(fā)性醛固酮增多癥患者需進(jìn)行鹽水負(fù)荷試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)來確定診斷，另外配合影像學(xué)定位檢查及腎上腺靜脈采血可以進(jìn)一步提高診斷率。

嗜鉻細(xì)胞瘤、繼發(fā)性醛固酮增多征、庫欣綜合征、焦慮癥、主動(dòng)脈夾層、肥厚性心肌病等原因引起的高血壓均只發(fā)現(xiàn)1例，而甲減、甲亢等繼發(fā)性高血壓在本次病例中沒有發(fā)現(xiàn)，考慮主要由于大型綜合性醫(yī)院分科較細(xì)，這些病例大部分都分流到內(nèi)分泌科、甲狀腺科等專科有關(guān)。

4 結(jié)論

難治性高血壓中繼發(fā)性高血壓占多數(shù)，繼發(fā)性高血壓較原發(fā)性高血壓靶器官損害往往更加嚴(yán)重，而大部分繼發(fā)性高血壓可以通過手術(shù)或其他方法使血壓得到平穩(wěn)控制，甚至治愈。因此在難治性高血壓臨床處理中，繼發(fā)性的篩查和確定診斷至關(guān)重要，只有詳細(xì)結(jié)合病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他相關(guān)儀器檢測等進(jìn)行綜合評(píng)估，明確是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓，才能更加明確制定合理的個(gè)體化的降壓方案，使血壓控制達(dá)標(biāo)，最大限度地降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。

[1] 劉力生，中國高血壓防治指南修訂委員會(huì)． 中國高血壓防治指南2010[J]． 中華高血壓雜志，2011，19（8）：前插 1，701-743．

[2] 孫寧玲，霍勇，王繼光，等． 難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí) [J]． 中華高血壓雜志，2013，21（4）：321-326．

[3] 陳灝珠，林果為． 實(shí)用內(nèi)科學(xué)（下冊）[M]． 13版． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1523．

[4] 李巖，李典． 繼發(fā)性高血壓的診斷[J]． 實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2003，10（6）：34-36．

[5] 王磊． 628例難以控制的高血壓臨床分析[D]． 烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)，2008：26-28．

[6] 王曉毅，謝志強(qiáng)，陳婉華． 難治性高血壓300例回顧性病因分析[J]．中國民族民間醫(yī)藥，2011，20（16）：75-76．

[7] 王麗曄，何權(quán)瀛． 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可能是繼發(fā)性高血壓的首位病因[J]． 中華高血壓雜志，2015，23（6）：505-507．

[8] Shamsuzzaman AS，Gersh BJ，Somers VK． Obstructive sleep apnea：implications for cardiac and vascular disease[J]． JAMA，2003，290（14）：1906-1914．

A Retrospective Analysis of Etiology of Resistant Hypertension in 169 Cases

LIU Zi’an1 GONG Haibin2 LI Chunmei2 WANG Lei2 DU Tiantian2 YANG Bo2 LI Yun3 1 Department of Internal Medicine, Xuzhou Love Hospital,Xuzhou Jiangsu 221003, China; 2 Department of Cardiology, Xuzhou Cardiovascular Disease Institute/ Xuzhou Central Hospital, Xuzhou Jiangsu 221009, China; 3 Department of Cardiology, The 306th Hospital of PLA,Beijing 100101, China

ObjectiveTo study and analyze the etiological distribution of resistant hypertension in patients admitted to hypertension specialized ward.MethodsThe clinical data of 169 patients with resistant hypertension from January 2013 to November 2016 admitted to hypertension specialized ward in Xuzhou Central Hospital were retrospectively analyzed.Results63.3%of the 169 cases were male and 36.7% were female. 37.9% were primary and 62.1% were secondary. In secondary resistant hypertension, the first was obstructive sleep apnea hypopnea syndrom, the second was primary aldosteronism, renovascular accounted for the third and renal accounted for the fourth place.ConclusionWith modern theory of hypertension knowledge, the definition of the subject and the appropriate diagnostic techniques, most of the resistant hypertension can find the etiology.Secondary causes of resistant hypertension should be the primary factor.

resistant hypertension; primary hypertension; secondary hypertension; retrospective analysis

1674-9316（2017）25-0008-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．25．004

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)（名稱：難治性高血壓病因?qū)W評(píng)估及診斷治療流程，編號(hào)：BL2012019）

1 江蘇省徐州市愛心醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 徐州 221003；2 江蘇省徐州市心血管病研究所/徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇徐州221009；3 中國人民解放軍第306醫(yī)院心內(nèi)科，北京100101

宮海濱