王華 王立新

保留角膜緣干細(xì)胞翼狀胬肉切除術(shù)臨床觀察

王華 王立新

目的觀察保留角膜緣干細(xì)胞翼狀胬肉切除術(shù)的臨床療效。方法回顧性分析2012年2月—2013年8月翼狀胬肉患者80 例（124只眼）。在顯微鏡下采用保留角膜緣干細(xì)胞手術(shù)方法切除翼狀胬肉及變性的結(jié)膜組織。結(jié)果按上述手術(shù)方法80例患者手術(shù)順利，術(shù)后隨訪 6～24個(gè)月，116眼痊愈。角膜光滑無新生血管，內(nèi)眥結(jié)膜平整，無充血隆起，無粘連。復(fù)發(fā)8眼，復(fù)發(fā)率6．45%。結(jié)論保留角膜緣干細(xì)胞翼狀胬肉切除術(shù)治療眼科常見的翼狀胬肉疾病手術(shù)方法簡(jiǎn)便，損傷小，復(fù)發(fā)率低，效果良好。

翼狀胬肉；保留角膜緣干細(xì)胞；臨床觀察

翼狀胬肉是我國(guó)常見的眼表疾病，發(fā)病率高達(dá)2%～5%[1]。對(duì)于進(jìn)展性胬肉或胬肉較大影響視力者應(yīng)行手術(shù)切除。手術(shù)方式多樣：主要有單純翼狀胬肉切除術(shù)、翼狀胬肉切除+角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)、翼狀胬肉切除+生物羊膜移植術(shù)等。手術(shù)后仍有一定比例的復(fù)發(fā)率，并且復(fù)發(fā)率與手術(shù)方式和手術(shù)精細(xì)程度有一定關(guān)系[2]。本研究采用保留角膜緣干細(xì)胞的翼狀胬肉切除方法，收到了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2012 年2月—2013年 8月我院收治的 80例（124 只眼）翼狀胬肉患者作為本次研究對(duì)象。年齡46～76歲，男34例，女46例。胬肉大?。洪L(zhǎng)入角膜緣內(nèi)2 mm 18例；3 mm 30例；4 mm 20例；4 mm以上12例。

1.2 方法

術(shù)前三天點(diǎn)用抗生素眼水清潔結(jié)膜囊，淚道沖洗排除淚囊炎。在顯微鏡下行顯微手術(shù)。表面麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)步驟如下：

1.2.1 麻醉方法 4%鹽酸奧布卡因表面麻醉后，以2%利多卡因緊貼胬肉體球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，針尖斜面向上，邊進(jìn)針邊注射麻藥，用麻藥的水力作用將胬肉表面的結(jié)膜與其下的胬肉組織的包膜分離。

1.2.2 表面球結(jié)膜切口方法 從胬肉頭部?jī)蓚?cè)向胬肉頸部的中點(diǎn)作結(jié)膜“V”字形切開，結(jié)膜切除范圍包括全部變性的球結(jié)膜。

1.2.3 胬肉背部球結(jié)膜切口方法 （1）助手掀起胬肉兩側(cè)，沿角膜表面剪開胬肉背部球結(jié)膜至角膜緣，背部切口也呈“V”字形。從胬肉頭部上、下緣開始用顯微角膜剪仔細(xì)分離球結(jié)膜與其下的胬肉粘連，分離后胬肉包膜完整。尤其注意胬肉上下邊緣，勿剪破球結(jié)膜。（2）在距胬肉頭部1 mm用剪刀尖作透明角膜上皮切開，用剪刀尖沿上皮下逆行分離胬肉與角膜前彈力膜之間的粘連，當(dāng)分離至角膜緣時(shí)可見角膜緣結(jié)膜不缺失或缺失僅1～2 mm。（3）繼續(xù)向內(nèi)側(cè)分離胬肉與結(jié)膜及胬肉與鞏膜之間粘連，達(dá)眶內(nèi)側(cè)韌帶。沿眶內(nèi)側(cè)韌帶剪除胬肉。壓迫止血，不用熱凝止血。（4）檢查結(jié)膜缺損情況，可見結(jié)膜呈梭形缺損。囑患者眼球外轉(zhuǎn)將內(nèi)側(cè)球結(jié)膜向內(nèi)側(cè)固定，恢復(fù)淚阜與半月皺襞位置。8/0可吸收縫線球結(jié)膜上下縫合一針即可。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后住院期間每天眼部換藥，裂隙燈下進(jìn)行檢查。術(shù)眼局部點(diǎn)用妥布霉素地塞米松眼水及氧氟沙星眼膏持續(xù)2至3周。監(jiān)測(cè)眼壓，門診隨訪。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：角膜手術(shù)區(qū)愈合且透明光滑；結(jié)膜瓣及創(chuàng)面愈合平整無明顯充血，無胬肉增生和新生血管。復(fù)發(fā)：角膜緣手術(shù)區(qū)結(jié)膜瓣充血明顯并且局部增厚，有胬肉增生和新生血管形成。

2 結(jié)果

按上述手術(shù)方法80例患者116眼手術(shù)順利，經(jīng)6～24個(gè)月隨訪，胬肉復(fù)發(fā)8眼，復(fù)發(fā)率6.45%。術(shù)后患者均有異物痛感、畏光、流淚等癥狀，經(jīng)局部用藥、角膜上皮愈合后數(shù)天至一周內(nèi)癥狀基本消失?？晌湛p線大多可自行脫落或吸收，一般無需拆線。

3 討論

隨著翼狀胬肉顯微手術(shù)的開展，對(duì)其解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行再認(rèn)識(shí)。在臨床實(shí)踐中觀察發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉有如下特點(diǎn)[3]：

（1）翼狀胬肉的發(fā)病與暴露于較多的紫外線環(huán)境有關(guān)[4]。翼狀胬肉往往發(fā)生在原有瞼裂斑的基礎(chǔ)上，而且瞼裂斑表面有慢性炎癥。對(duì)于大部分單純瞼裂斑來說，不伴隨表面反復(fù)炎癥者一般不發(fā)展成翼狀胬肉。在胬肉處于進(jìn)行期時(shí)，頭部常伴局部點(diǎn)狀角膜炎，熒光素染色陽性。胬肉頭部與角膜之間存在帽狀灰白色炎性組織，不斷機(jī)化，再進(jìn)一步產(chǎn)生新的炎性物，機(jī)化拉動(dòng)結(jié)膜向角膜緣內(nèi)進(jìn)行。

（2）翼狀胬肉是眼表常見的一種增生性疾病[5-6]，內(nèi)纖維組織增生，但表面的結(jié)膜并非真正的“生長(zhǎng)”，相反胬肉頭部?jī)?nèi)纖維組織增生，表面結(jié)膜萎縮變性，部分呈黃白色混濁攣縮狀態(tài)。向角膜緣內(nèi)逐步粘連，表現(xiàn)為結(jié)膜拉直、半月皺襞消失甚至淚阜拉直延長(zhǎng)、瞼球粘連、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限，胬肉下的纖維組織呈晾衣繩樣將結(jié)膜上下緣反折使之呈三角形外觀。

（3）胬肉表面形狀呈三角形生長(zhǎng)，但對(duì)角膜表面的損害并非三角形而呈水滴形、雞冠形或其它不規(guī)則形態(tài)，在角膜緣呈蒂狀或跳躍進(jìn)入角膜緣內(nèi)[7]。

（4）在胬肉頸部對(duì)角膜緣干細(xì)胞的損害與胬肉頸部表面的結(jié)膜寬度不一致，由于上下緣結(jié)膜的反折，胬肉向角膜緣內(nèi)拉幕樣移動(dòng)，實(shí)際對(duì)角膜緣干細(xì)胞組織的損害始終在1～2 mm。

（5）胬肉組織存在包膜，包膜與其表面的結(jié)膜柱狀纖維粘連，此粘連是拉動(dòng)胬肉纖維組織隨表面的結(jié)膜向角膜緣內(nèi)進(jìn)展的動(dòng)力。

隨著角膜緣干細(xì)胞理論的建立，人們對(duì)翼狀胬肉的發(fā)病與角膜緣干細(xì)胞缺乏的相關(guān)性進(jìn)行研究，并在臨床實(shí)踐中證實(shí)[8]。角膜緣干細(xì)胞位于角結(jié)膜緣結(jié)膜深層組織。角結(jié)膜緣干細(xì)胞的缺失或功能低下可使角膜上皮細(xì)胞增殖能力喪失，角膜表面穩(wěn)定性破壞，出現(xiàn)各種病理改變，為新生血管入侵和翼狀胬肉的復(fù)發(fā)創(chuàng)造了條件。此外受損的干細(xì)胞還可釋放血管增殖因子，加速翼狀胬肉形成。同時(shí)干細(xì)胞是角結(jié)膜之間的屏障，角膜緣干細(xì)胞的高增殖能力抑制了結(jié)膜上皮細(xì)胞的長(zhǎng)入，并且防止了角膜緣部源于結(jié)膜血管的生長(zhǎng)。在胬肉頸部角膜緣干細(xì)胞對(duì)胬肉生長(zhǎng)的抑制作用限制了胬肉沿角膜緣向兩側(cè)生長(zhǎng)，胬肉頭部突破角膜緣后頭部呈膨大性生長(zhǎng)。造就了翼狀胬肉頸部表面與深部的不對(duì)稱，一般而言對(duì)角膜緣干細(xì)胞組織的損害僅在1～2 mm。在此理論指導(dǎo)下，進(jìn)行的保留角膜緣干細(xì)胞切除術(shù)，避免了手術(shù)對(duì)正常的角膜緣干細(xì)過多切除，避免對(duì)角膜緣干細(xì)胞的進(jìn)一步損害，不需要角膜緣干細(xì)胞移植。本術(shù)式切除了病變結(jié)膜和角膜上皮的同時(shí)，不過多地切除球結(jié)膜，避免了較大面積的球結(jié)膜缺損，不需要作球結(jié)膜移植或羊膜植。最大限度地保留角膜緣干細(xì)胞組織，角膜上皮會(huì)佷快修復(fù)，恢復(fù)眼表面完整性，同時(shí)保留角膜緣干細(xì)胞柵欄和屏障作用，有利于阻止新生血管入侵和異常結(jié)膜源性組織增生，達(dá)到防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)目的[9-10]。

保留角膜緣干細(xì)胞翼狀胬肉切除術(shù)治療眼科常見的翼狀胬肉疾病手術(shù)方法簡(jiǎn)便，損傷小，復(fù)發(fā)率低，效果良好，值得在基層醫(yī)院推廣。

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Clinical Observation on Limbal Stem Cells Retaining Pterygium Excision

WANG Hua WANG Lixin Ophthalmology Department, Dafeng People's Hospital of Yancheng City, Yancheng Jiangsu 224000, China

ObjectiveTo observe the clinical effect of preserving limbal stem cell pterygium excision.MethodsA retrospective analysis of 80 patients (124 eyes) with pterygium from February 2012 to August 2013 was performed. Under the microscope using limbal stem cell surgery to remove the pterygium and degeneration of the conjunctiva.ResultsAccording to the above operation method, 80 patients were successfully operated, followed up for 6 to 24 months and 116 eyes recovered. No corneal neovascularization,flattening of the conjunctiva, no hyperemia uplift, no adhesions.Recurrent 8 eyes, the recurrence rate was 6.45%.ConclusionThe limbal stem cell pterygium excision for the treatment of common pterygium diseases of ophthalmology is simple, less invasive and has a low recurrence rate.

pterygium; limbal stem cells preserved; clinical observation

R777

A

1674-9316（2017）25-0022-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．25．010

江蘇省鹽城市大豐人民醫(yī)院眼科，江蘇 鹽城 224000