謝雪梅，張 娟，馬秀蘭，莊 瑜

(四川省綿陽市四○四醫(yī)院心內(nèi)科，四川 綿陽 621000)

·論 著·

不同體位干預(yù)對AMI早期患者心臟電生理、胃腸道不適的影響

謝雪梅，張 娟，馬秀蘭，莊 瑜

(四川省綿陽市四○四醫(yī)院心內(nèi)科，四川 綿陽 621000)

目的探討不同體位干預(yù)對急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者心臟電生理、胃腸道功能的影響。方法以護(hù)理時間節(jié)點為分組依據(jù)，將104例AMI患者分為對照組(常規(guī)30 °平臥位)及研究組(階梯式半臥位)各52例，以平臥位(t0)、剛調(diào)整至預(yù)定角度時半臥位(t1)、半臥位1 min(t2)、半臥位5 min(t3)、半臥位10 min(t4)，比較2組患者不同時間段的心肌耗氧量、心率變異性、QT離散度(QT dispersion,QTd)以及胃腸道反應(yīng)等。結(jié)果2組心肌耗氧量在t1時均明顯升高，t2～t4呈逐漸下降趨勢，但研究組下降更多；2組竇性心率間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard diviation of NN intervals,SDNN)及相鄰心動間期差值的均方根(square root of the mean squared differences of successive NN intervals,RMSSD)t2～t4均呈逐漸降低趨勢，但研究組降低較少；2組ΔQTd和ΔQTcd從t2～t4均呈逐漸降低趨勢，但研究組在t0時ΔQTd和ΔQTcd就低，故研究組下降幅度較小較平穩(wěn)；2組以上指標(biāo)在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組腹脹及噯氣發(fā)生例數(shù)少于對照組，腸蠕動增加和3 d內(nèi)首次排便例數(shù)則多于對照組，首次排便時間及排便用時少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組出現(xiàn)便秘、排尿困難例數(shù)以及視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)得分少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論采用階梯式半臥位有助于減少AMI早期患者心肌耗氧量，降低患者出現(xiàn)胃腸道不適及其他并發(fā)癥發(fā)生率，從而利于患者康復(fù)。

心肌梗死；體位護(hù)理；心臟電生理學(xué)；胃腸道反應(yīng)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)又稱心肌缺血性壞死，其病理學(xué)改變?yōu)橐蚬跔顒用}病變導(dǎo)致的供血不足、中斷，造成心肌缺血性壞死[1]。近年來，隨著對AMI發(fā)病機制及臨床癥狀的深入研究，醫(yī)務(wù)人員針對AMI的護(hù)理觀念也有所變化。2004年，美國心臟協(xié)會就曾提出對于無復(fù)發(fā)性缺血性不適或無嚴(yán)重心率失常的ST段抬高型AMI患者，其發(fā)病前3 d的平臥時間應(yīng)<24 h，而非目前普遍認(rèn)為的平臥1～2周[2-3]。AMI患者長時間平臥易出現(xiàn)多種不適癥狀，如便秘、食欲差、頭暈，失眠等，并可伴有不同程度的焦躁情緒，從而導(dǎo)致康復(fù)效果不理想。本研究比較不同體位護(hù)理下AMI早期患者心臟電生理變化、胃腸道不適癥狀以及并發(fā)癥發(fā)生率的差異，旨在為進(jìn)一步加強AMI護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月—2015年6月我院收治的AMI患者52例納入對照組，男性49例，女3例，年齡50～68歲，平均(58.32±7.82)歲；ST段抬高型心肌梗死部位：前壁和前間隔24例，下壁和下側(cè)壁19例，高側(cè)壁6例，非ST段抬高心肌梗死3例；Killin分級：Ⅰ級48例，Ⅱ級4例；發(fā)病至就診時間(9.33±6.74) h；治療方式：非手術(shù)治療22例，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療30例。并選擇同期我院收治的AMI患者52例納入研究組，男性50例，女性2例，年齡51～69歲，平均(59.11±7.60)歲；ST段抬高型心肌梗死部位：前壁和前間隔22例，下壁和下側(cè)壁21例，高側(cè)壁5例，非ST段抬高型心肌梗死4例；Killin分級：Ⅰ級50例，Ⅱ級2例；發(fā)病到就診時間(9.14±6.79) h；治療方式：非手術(shù)治療20例，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療32例。2組性別、年齡、梗死部位、Killin分級、發(fā)病至就診時間和治療方式差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，且所有參與患者知情并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]及相關(guān)心電圖變化[5]；②心臟功能Killlip分級為Ⅰ級或Ⅱ級；③從發(fā)病到入院就診時間≤24 h；④年齡≤70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不宜采用半臥位者；②合并心源性休克或心律失常者；③認(rèn)知障礙或溝通障礙者；④經(jīng)皮冠狀動脈介入治療者。退出指征：①患者主訴頭暈、心悸、呼吸急促及疲勞等不適；②出現(xiàn)心律失常；③較平臥位時心率增加20次以上或心率>110次/min。

1.3 護(hù)理方法 對照組采用常規(guī)30 °平臥位，即入院當(dāng)日絕對平臥位，隨后逐漸增加活動量。研究組采用30 °、45 °、60 °階梯式半臥位護(hù)理，具體流程為：≤12 h，患者由平臥位轉(zhuǎn)變?yōu)?0 °半臥位；>12～18 h改為45 °半臥位；>18～24 h采用60 °半臥位。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn) 為方便進(jìn)行統(tǒng)計，本研究定義平臥位(t0)、剛調(diào)整至預(yù)定角度時半臥位(t1)、半臥位1 min(t2)、半臥位5 min(t3)、半臥位10 min(t4)。①應(yīng)用多功能心電監(jiān)護(hù)儀(惠普，型號78352C)對2組患者5個時間點心率及血壓進(jìn)行監(jiān)測，根據(jù)心率×收縮壓評價心肌耗氧量；應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖儀(TLC，型號4000)檢測相同時間點下患者心率變異性[(t0～t2、t2～t3、t3～t43個周期竇性心率間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard diviation of NN intervals,SDNN)及相鄰心動間期差值的均方根(square root of the mean squared differences of successive NN intervals,RMSSD)]、QT離散度(QT dispersion,QTd)及校正后QT離散度(QTcd),并計算t0～t2、t2～t3、t3～t4各時間段與t0的QTd、QTcd變化量ΔQTd、ΔQTcd。②胃腸道癥狀：觀察2組患者進(jìn)餐后30 min內(nèi)是否出現(xiàn)腹脹、胸悶、心絞痛及噯氣癥狀；監(jiān)測2組患者進(jìn)餐前后30 min腸蠕動次數(shù)，以臍周四區(qū)為聽診位置，每區(qū)聽診1 min，當(dāng)腸鳴音增加次數(shù)≥3次/min，則為腸蠕動增加；首次排便時間：從入冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房至患者首次排便后撤盆時間；首次排便用時：放置便盆至排便結(jié)束時間。③并發(fā)癥、舒適度指標(biāo)：便秘(糞便干結(jié)、糞便量及次數(shù)少、排便費力)，排尿困難(患者主訴無法自主排尿)，失眠(入睡時間>30 min,日均睡眠時間<6 h),腰酸背痛[采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)，總分10分，評分越高，提示越嚴(yán)重]，焦慮[采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)評價焦慮程度，量表中有14項，每一項0～4分，根據(jù)每一項得分計算總分，得分越高，患者存在焦慮越明顯]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較分別采用成組設(shè)計的t檢驗和重復(fù)測量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組心肌耗氧量比較 2組心肌耗氧量在t1時均明顯升高，t2～t4呈逐漸下降趨勢，但研究組下降更多，2組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組心率變異性比較 2組SDNN和RMSSDt2～t4均呈逐漸降低趨勢，但研究組降低較少，2組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 2組各時間段QTd比較 2組ΔQTd和ΔQTcd從t2～t4均呈逐漸降低趨勢，但研究組在t0時ΔQTd和ΔQTcd就低，故研究組下降幅度較小較平穩(wěn)， 2組組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 2組胃腸道癥狀比較 研究組發(fā)生腹脹及噯氣例數(shù)少于對照組，而腸蠕動增加和3 d內(nèi)首次排便例數(shù)則多于對照組，首次排便時間及首次排便用時少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5 2組并發(fā)癥、舒適度比較 研究組便秘和排尿困難者少于對照組，VAS及HAMA評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組間失眠例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

組別 心肌耗氧量(mL/min)t0t1t2t3t4對照組 55.94±37.95105.35±64.1898.45±51.6576.24±40.1262.18±35.25研究組 55.34±33.84100.77±62.5473.12±49.5358.35±33.6746.74±23.85組間 F=7.453 P=0.032時點間 F=6.356 P=0.037組間·時點間F=5.638 P=0.043

組別 SDNNt0～t2t2～t3t3～t4RMSSDt0～t2t2～t3t3～t4對照組 88.34±26.1575.31±22.5466.12±12.4133.14±11.5325.31±11.6321.54±10.34研究組 87.45±27.3582.51±22.4274.24±15.3534.15±11.1330.24±10.5326.42±9.15組間 F=8.563 P=0.029F=8.327 P=0.031時點間 F=7.337 P=0.032F=7.112 P=0.034組間·時點間F=6.539 P=0.038F=5.852 P=0.043

組別 ΔQTdt0～t2t2～t3t3～t4ΔQTcdt0～t2t2～t3t3～t4對照組 6.25±2.374.02±1.881.13±0.756.35±2.754.53±2.120.86±1.43研究組 3.21±1.122.35±1.110.32±0.694.25±1.853.18±1.140.38±1.33組間 F=5.215 P=0.033F=5.442 P=0.034時點間 F=4.631 P=0.036F=4.248 P=0.039組間·時點間F=3.789 P=0.046F=3.962 P=0.045

表4 2組胃腸道癥狀發(fā)生情況比較Table 4 Comparison of of patients the incidence of gastrointestinal symptoms between the two groups (n=52，例數(shù))

表5 2組并發(fā)癥、舒適度指標(biāo)比較Table 5 Comparison of complications and comfort index on between two groups (n=52，例數(shù))

3 討 論

以往研究顯示，由于AMI患者早期病理生理按照壞死組織吸收、肉芽腫纖維化、瘢痕愈合發(fā)展，而極少的活動量則有助于降低心肌的進(jìn)一步損傷[6]。因此，針對AMI早期患者，大多要求絕對平臥1～2周后，逐漸增加活動量。但隨著AMI患者增多以及臨床護(hù)理結(jié)果的反饋，相繼有文獻(xiàn)報道稱AMI患者久臥會增加患者胃腸道不適感，如腹脹、噯氣、便秘等，也將導(dǎo)致患者首次排便用時延后及排便用時延長[7]。因此，采取何種護(hù)理措施可最大化地提高患者康復(fù)效果成為目前護(hù)理工作中的重點問題。

3.1 不同體位干預(yù)對AMI早期患者心臟電生理的影響 研究顯示，由于AMI早期患者心肌對刺激耐受力差，即使是心率稍有增快，也會引起心肌細(xì)胞耗氧量增加，加重心肌缺血程度；若血壓變化太快，也將增加患者出現(xiàn)暈厥等并發(fā)癥的風(fēng)險[8]。因此，本研究對2組心肌耗氧量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示采取直接半臥位(對照組)和階梯式半臥位(研究組)患者在剛改變體位時的心肌耗氧量均明顯上升，而隨著改變體位時間延長，后者心肌耗氧量下降速度較為明顯。此外，作為衡量機體交感神經(jīng)-副交感神經(jīng)變化的心率變異性，2組SDNN及RMSSD雖然在t0～t2時間段差異不顯著，但在t2～t3、t3～t4時間段差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]心室復(fù)極不同步與心率失常具有相關(guān)性，而采用QTd在一定程度上可反映出心肌復(fù)極時間是否均一。依據(jù)QTd會受到RR間期的影響，而將其除以RR間期，可避免心率對結(jié)果產(chǎn)生干擾，因而本研究引入QTcd對結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，相對于平臥，2組改變體位時，其心室肌復(fù)極時間均產(chǎn)生了一定偏差，但研究組很快即可恢復(fù)至平臥水平，而對照組恢復(fù)速度較慢。針對以上各項指標(biāo)的變化，本研究認(rèn)為，由于體位的突然變化，使得患者體內(nèi)體液迅速向下移動，從而導(dǎo)致回心血量減少，進(jìn)而引起心排血量減少，而機體通過增強交感神經(jīng)興奮，增加心率來提高回心血量[9]。而交感神經(jīng)興奮同樣是導(dǎo)致心率變異性改變以及QTd增大的重要原因[10]。由此可見，由于體液突然大量流向下體是引起以上一系列癥狀的重要因素，而采用階梯式體位干預(yù)，其重要意義之一即是讓體液逐漸流向下體，從而避免了以上癥狀。

3.2 不同體位干預(yù)對AMI早期患者胃腸道不適的影響 周曉麗等[11]對80例AMI患者研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道不適如腹脹、便秘，以及腰酸背痛和焦慮是采取平臥位患者較為常見的并發(fā)癥。而本研究結(jié)果則進(jìn)一步證實，即使是采用30 °半臥位，以上癥狀的發(fā)生率仍較高，但若患者最終處于60 °半臥位時，以上癥狀的發(fā)生則顯著下降。其可能原因為患者處于平臥位或30 °半臥位時，進(jìn)餐后大部分食物仍無法快速消化而在胃內(nèi)長期停留，從而增加腹脹、噯氣的發(fā)生，而高位半臥位則又利于降低迷走神經(jīng)張力，且重心下移可提高腸蠕動，加速胃排空[12]。另外，腹內(nèi)壓增高，也有利于增加患者排便意愿以及減少排便用時。以往文獻(xiàn)報道，約超過30% AMI患者在護(hù)理期間可能發(fā)生腰酸背痛以及焦慮的癥狀[13]。由于患者長時間臥床，且出現(xiàn)排便、排尿困難，使得患者自身易產(chǎn)生焦慮情緒，而這種情緒將會導(dǎo)致交感神經(jīng)進(jìn)一步興奮，心率加快，并通過釋放兒茶酚胺等神經(jīng)遞質(zhì)引起血液黏度增高，血流減緩，從而加重心肌缺血等癥狀[14-15]。而階梯式半臥位有效地避免了患者長期保持一種姿勢或角度下休息，緩解了腰背不適感，增強了胃排空，減輕了胃腸道不適，從而減少了患者自身心理壓力。本研究2組患者HAMA得分結(jié)果比較也證實了以上結(jié)論。

綜上所述，采取階梯式半臥位護(hù)理干預(yù)，有助于降低心肌耗氧量；同時，階梯式半臥位護(hù)理還有助于降低患者胃腸道反應(yīng)，縮短首次排便時間及排便用時，減少患者出現(xiàn)便秘、排尿困難等問題，并有助于緩解患者痛苦及焦慮情緒，具有一定臨床推廣應(yīng)用價值。但鑒于本研究納入樣本數(shù)較少，后續(xù)尚需擴大樣本進(jìn)一步探討，從而獲得更為可靠的結(jié)論。

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(本文編輯：許卓文)

Effects of different position intervention on cardiac electrophysiology, gastrointestinal function in AMI early patients

XIE Xue-mei, ZHANG Juan, MA Xiu-lan, ZHUANG Yu

(DepartmentofCardiology,SichuanMianyang404Hospital,SichuanProvince,Mianyang621000，China)

Objective To investigate the effects of different postural intervention on cardiac electrophysiology and gastrointestinal function in patients with acute myocardial infarction(AMI). Methods One hundred and four patients with acute myocardial infarction who were treated were divided into control group(conventional 30 ° supine position) and study group(ladder semi-recumbent position) . The differences of myocardial oxygen consumption, heart rate variability, QT dispersion(QTd) and gastrointestinal reaction were compared between the two groups in the supine position(t0), just to adjust semi-recumbent predetermined angle(t1), semi-recumbent 1min(t2), semi-recumbent 5 min(t3), semi-recumbent 10 min(t4). Results The myocardial oxygen consumption in group 2 was significantly increased from t1to t4, but was decreased more in the study group. The standard diviation of NN intervals(SDNN) and the square root of the mean squared difference of successive of NN intervals from t2to t4and the study group were decreased less. The ΔQTd and ΔQTcd of the two groups were decreased gradually from t2to t4, but the study group had lower ΔQTd and ΔQTcd at t0, so the decrease of the study group was smaller and more stable. There were significant differences in the inter-group, inter-point and inter-group interaction between time points between the two groups(P<0.05). The patients in the study group had less abdominal distension and belching than the control group, and the increase of bowel movements and the number of first defecation in 3 days were more than that in the control group. The first defecation time and defecation were shorter than the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). The numbers in study group showed constipation, difficulty in urinating and visual analogue scale(VAS), Hamilton anxiety scale(HAMA) were lower than those of the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion The use of ladder semi-recumbent helps to reduce early AMI myocardial oxygen consumption, reduce the incidence of gastrointestinal discomfort and other complications, so as to facilitate rehabilitation of patients.

myocardial infarction； cardiac electrophysiology; position nursing; gastrointestinal reactions

2016-09-02；

2016-09-23

謝雪梅(1975-)，女， 四川遂寧人，四川省綿陽市四○四醫(yī)院主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

R542.22

A

1007-3205(2017)08-0882-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.004