白文娟，馬 濤，羅志鍇

(延安大學附屬醫(yī)院麻醉科,陜西 延安 716000)

·論 著·

不同劑量右美托咪定對內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者呼吸功能、麻醉深度及蘇醒質(zhì)量的影響

白文娟，馬 濤*，羅志鍇

(延安大學附屬醫(yī)院麻醉科,陜西 延安 716000)

目的探討不同劑量右美托咪定對內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者呼吸功能、麻醉深度及蘇醒質(zhì)量的影響，為臨床應用提供依據(jù)。方法將180例行全身麻醉內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者隨機分為A、B和C組各60例，A組使用0.2 μg·kg-1·h-1右美托咪定輸注麻醉，B組使用0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪定輸注麻醉，C組使用等容量生理鹽水輸注；在手術(shù)結(jié)束前、氣管拔管時、拔管后10 min及拔管后30 min監(jiān)測患者SBP、DBP、HR、SpO2、RR、PETCO2水平，統(tǒng)計患者術(shù)后睜眼時間、呼吸恢復時間、拔管時間、鎮(zhèn)靜評分及術(shù)后2個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果A組和C組SBP在氣管拔管時明顯升高，拔管后10 min至拔管后30 min明顯下降，B組SBP在氣管拔管時明顯下降,拔管后10 min緩慢升高；A組和B組DBP、HR在拔管時變化不大，C組在氣管拔管時明顯升高，拔管后10 min至拔管后30 min逐漸下降；3組SBP、DBP和HR在組間、時點間以及組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組和C組SpO2和RR在手術(shù)前、氣管拔管時、拔管后10 min、拔管后30 min變化不大，B組氣管拔管時SpO2明顯下降，至拔管后10 min、拔管后30 min均較平穩(wěn)；A組和C組PETCO2在個時點變化不大，B組在氣管拔管時、拔管后10 min、拔管后30 min持續(xù)升高；3組SpO2、RR和PETCO2在組間、時點間、組間·時點間差交互作用異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論右美托咪定可改善內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者呼吸功能、麻醉深度及蘇醒質(zhì)量，且0.2 μg·kg-1·h-1和0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪定并不影響患者的麻醉復蘇，在臨床中具有較廣的臨床應用價值。

鼻竇疾??；右美托咪定；內(nèi)窺鏡

內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)具有視野明確的優(yōu)點，利于精細手術(shù)的操作，因而在臨床中得以廣泛應用。但手術(shù)過程中刺激較大，常需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜并抑制應激反應，盡可能維持患者血流動力學參數(shù)的平衡，術(shù)后行鼻腔填塞術(shù)進行止血，需患者在術(shù)后麻醉恢復期迅速蘇醒的同時還能維持適當?shù)逆?zhèn)痛效果，避免出現(xiàn)躁動、循環(huán)大幅波動等誘發(fā)患者再次出現(xiàn)術(shù)后出血[1]。右美托咪定是臨床中應用較廣泛的腎上腺素能受體高選擇性激動劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、抗傷害性刺激、鎮(zhèn)痛、神經(jīng)保護作用[2-3]。右美托咪定在內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中可以應用，但不同劑量右美托咪定對內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者的影響鮮有報道[4]。本研究對我院收治的內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者進行分析，探討不同劑量右美托咪定對患者呼吸功能、麻醉深度及蘇醒質(zhì)量的影響，旨在為臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年12月我院收治的行全身麻醉內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者180例，隨機分為A、B和C組各60例。A組男性38例，女性22例，年齡21～58歲，平均(37.4±8.3)歲，病程(6.7±3.3)個月；B組男性36例，女性24例，年齡22～60歲，平均(36.9±7.9)歲，病程(6.3±2.4)個月；C組男性40例，女性20例，年齡22～59歲，平均(38.0±8.6)歲，病程(7.2±3.1)個月。3組性別、年齡、病程差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)， 具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并經(jīng)患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 入選標準和排除標準 入選標準：①年齡18～60歲；②ASA評級為Ⅰ或Ⅱ級；③術(shù)前檢查精神及基本體征無異常者；④對本研究使用藥物無過敏者；⑤對本研究知情并簽署知情同意書者。排除標準：①糖尿病、高血壓、心腦肺疾病史者；②術(shù)前血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能異常者；③房室傳導阻滯、心動過緩或使用β受體阻滯劑者；④藥物成癮者；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑥主動申請退出本研究者。

1.3 麻醉方法 A組使用0.2 μg·kg-1·h-1右美托咪定輸注麻醉，B組使用0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪定輸注麻醉，C組使用等容量生理鹽水輸注。在麻醉誘導開始前15 min A組和B組均使用0.5 μg/kg 右美托咪定靜脈滴注，緩慢泵完，3組均依照分組劑量進行干預維持至手術(shù)結(jié)束。入手術(shù)室后均將患者上肢靜脈通道開放，使用多功能麻醉監(jiān)護儀監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓(blood pressure，BP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in End expiratory gas，PETCO2)，使用麻醉腦電意識儀監(jiān)測患者Narcotrend指數(shù)(NTI)。

在麻醉過程中，丙泊酚血濃度3 μg/mL，恢復濃度1 μg/mL；瑞芬太尼血濃度5 μg/L，恢復濃度1 μg/L；在患者睫毛反射消失后，靜脈滴注0.6 mg/kg羅庫溴銨，當患者NTI值低于56時，行氣管內(nèi)插管。術(shù)中麻醉維持階段設置丙泊酚調(diào)節(jié)梯度為0.2 mg/mL，使NTI值維持在37～56，當平均動脈壓上下波動值超過術(shù)前基礎(chǔ)值30%時，靜脈滴注10 mg麻黃堿或5 mg烏拉地爾進行干預。術(shù)中間斷使用羅庫溴銨維持患者肌松狀態(tài)，手術(shù)結(jié)束后使用1 μg/kg芬太尼進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.4 麻醉恢復 自主呼吸恢復后，使用0.5 mg阿托品聯(lián)合1 mg新斯的明拮抗肌松藥殘余作用，在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定、血氧飽和度>95%、呼吸潮氣量>5 mL/kg、PETCO2<45 mmHg、咳嗽及吞咽反射恢復正常、呼喚可睜眼時將呼吸道分泌物清除，后將氣管導管拔除，當患者改良ALDRETE≥9、VAS評分<4分時將患者送回病房。

1.5 觀察指標 在手術(shù)結(jié)束前、氣管拔管時、拔管后10 min及拔管后30 min時使用多功能麻醉監(jiān)護儀監(jiān)測患者收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、HR、SpO2、RR、PETCO2水平，統(tǒng)計患者術(shù)后睜眼時間、呼吸恢復時間、拔管時間及鎮(zhèn)靜評分，統(tǒng)計患者術(shù)后2個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。對患者鎮(zhèn)靜情況進行評分主要依照如下標準[5]：患者行為反應頻繁，計為3分；患者頻繁主動表示不舒適，計為2分；患者被問詢時敘述存不適感，但并不存在行為反應，計為1分；患者安靜合作，計為0分。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用單因素方差分析和重復測量的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組復蘇期SBP、DBP及HR比較 A組和C組SBP在氣管拔管時明顯升高，拔管后10 min至拔管后30 min明顯下降，B組在氣管拔管時SBP明顯下降,拔管后10 min緩慢升高；A組和B組DBP、HR在拔管時變化不大，C組在氣管拔管時明顯升高，拔管后10 min至拔管后30 min逐漸下降；3組SBP、DBP和HR在組間、時點間以及組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組別 SBP(mmHg)手術(shù)結(jié)束前氣管拔管時拔管后10min拔管后30minA組125.2±6.5130.2±3.7120.9±3.5113.3±5.2B組123.6±5.8119.3±4.6123.8±4.2112.1±4.6C組122.7±6.2136.5±5.7131.1±3.1121.1±4.4組間F=10.387 P=0.000時點間F=6.859 P=0.003組間·時點間F=9.042 P=0.001組別 DBP(mmHg)手術(shù)結(jié)束前氣管拔管時拔管后10min拔管后30minA組70.6±8.170.5±5.471.2±6.169.9±6.3B組73.2±8.672.5±7.170.6±4.671.3±4.6C組71.5±8.480.5±6.678.9±5.568.7±5.4組間F=5.093 P=0.006時點間F=4.152 P=0.032組間·時點間F=7.084 P=0.023組別 HR(次/min)手術(shù)結(jié)束前氣管拔管時拔管后10min拔管后30minA組61.8±3.772.5±6.162.4±4.162.6±4.4B組59.8±3.970.5±3.663.1±4.360.3±2.4C組70.9±4.292.7±6.8c76.7±5.574.7±5.4組間F=8.394 P=0.001時點間F=16.042 P=0.000組間·時點間F=14.830 P=0.000

2.2 3組呼吸功能比較 A組和C組SpO2、RR在手術(shù)前、氣管拔管時、拔管后10 min、拔管后30 min變化不大，B組氣管拔管時SpO2明顯下降，至拔管后10 min、拔管后30 min均較平穩(wěn)；A組和C組PETCO2在各時點變化不大，B組在氣管拔管時、拔管后10 min、拔管后30 min持續(xù)升高；3組SpO2、RR和PETCO2在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 3組術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較 3組術(shù)后睜眼時間、呼吸恢復時間、鎮(zhèn)靜評分及拔管時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

組別 SpO2(%)手術(shù)結(jié)束前氣管拔管時拔管后10min拔管后30minA組97.3±2.196.5±1.696.6±2.596.2±1.8B組97.4±1.992.4±2.491.4±4.291.7±3.3C組97.1±2.097.4±2.397.6±2.497.8±2.0組間F=3.983 P=0.031時點間F=4.023 P=0.025組間·時點間F=4.385 P=0.021組別 RR(次/min)手術(shù)結(jié)束前氣管拔管時拔管后10min拔管后30minA組13.6±4.112.2±4.412.3±3.612.4±4.2B組13.2±4.39.4±2.49.5±4.310.2±3.2C組13.5±4.212.9±4.112.5±4.212.6±4.3組間F=4.031 P=0.039時點間F=5.094 P=0.043組間·時點間F=3.983 P=0.021

表2 (續(xù))

組別睜眼時間(min)呼吸恢復時間(min)鎮(zhèn)靜評分(分)拔管時間(min)A組16.9±4.99.8±2.41.0±0.223.1±4.1B組16.7±4.79.5±2.31.1±0.323.3±4.2C組17.5±4.68.5±2.11.3±0.321.3±4.7F1.0351.8311.3721.931P0.4620.3280.3820.362

2.4 3組術(shù)后并發(fā)癥比較 3組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組術(shù)后并發(fā)癥比較 (n=60，例數(shù)，%)

3 討 論

右美托咪定是臨床中應用較廣的作用于腦干腦橋藍斑核區(qū)的腎上腺素能受體麻醉藥物，其特異性靶向腎上腺素能受體的α2A亞型，可通過抑制腺苷酸環(huán)化酶活性，降低cAMP的生物合成，抑制突觸前膜釋放去甲腎上腺素，抑制中樞神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸產(chǎn)生協(xié)同作用，起到抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用[6]。有研究結(jié)果表明，腹腔注射右美托咪定后可特異性靶向腎上腺素α2A受體，具有增強抗刺激及增強熱痛閾的作用，且藥效呈現(xiàn)一定的劑量相關(guān)性，通過抑制P物質(zhì)及激動脊髓背角α2A受體等方式發(fā)揮藥效[7-8]。

內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)麻醉管理過程中，麻醉復蘇期為關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，由于受到止血明膠或砂條填塞、呼吸道分泌物刺激及氣管導管、術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、麻醉藥物藥效未完全消退等多因素的影響，常導致患者出現(xiàn)劇烈的循環(huán)波動[9]。臨床中為避免心腦血管并發(fā)癥或術(shù)后出血增加，常需要對患者進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，抑制復蘇期應激反應[10-11]。此外，復蘇期仍需對患者進行干預，降低患者惡性嘔吐、呼吸抑制、寒戰(zhàn)等不良反應發(fā)生，降低患者PACU停留時間，增加患者舒適度[12-13]。本研究A組和C組SBP在氣管拔管時明顯升高，拔管后10 min至拔管后30 min明顯下降，B組在氣管拔管時SBP明顯下降,拔管后10 min緩慢升高；A組和B組DBP、HR在拔管時變化不大，C組在氣管拔管時明顯升高，拔管后10 min至拔管后30 min逐漸下降；3組SBP、DBP和HR在組間、時點間以及組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組和C組SpO2和RR在手術(shù)前、氣管拔管時、拔管后10 min、拔管后30 min變化不大，B組氣管拔管時SpO2明顯下降，至拔管后10 min、拔管后30 min均較平穩(wěn)；A組和C組PETCO2在各時點變化不大，B組在氣管拔管時、拔管后10 min、拔管后30 min持續(xù)升高；3組SpO2、RR和PETCO2在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析認為持續(xù)輸注右美托咪定后，可在拔除氣管導管期間維持患者適當鎮(zhèn)靜，在同樣麻醉條件下可有效抑制氣管拔管應激反應，維持患者術(shù)后麻醉復蘇期的血流動力學穩(wěn)定性，避免拔管應激出現(xiàn)心率、血壓等參數(shù)大幅波動。此外，本研究B組在拔除氣管導管時SBP明顯低于A組。分析認為持續(xù)輸注0.5 μg·kg-1·h-1右美托咪定可有效抑制傷害性刺激，提高臨床療效，有利于提高患者的麻醉復蘇安全性。

有研究顯示，術(shù)前15 min使用右美托咪定對患者進行干預，可有效減少患者躁動平衡的發(fā)生、維持復蘇期循環(huán)平衡[14]。本研究結(jié)果顯示3組術(shù)后睜眼時間、呼吸恢復時間、鎮(zhèn)靜評分及拔管時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析認為持續(xù)輸注右美托咪定可維持患者適當?shù)逆?zhèn)靜水平，避免出現(xiàn)應激躁動，使患者更易配合拔管，有效預防口咽部分泌物或血液誤吸，保證患者麻醉復蘇。表明不同劑量右美托咪定對患者進行術(shù)中維持輸注，并不影響患者的麻醉復蘇。此外，本研究圍手術(shù)期不良反應調(diào)查結(jié)果顯示，3組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明右美托咪定安全性及復蘇質(zhì)量均較高，在臨床中應用價值較高。

綜上所述，右美托咪定可改善內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者呼吸功能、麻醉深度及蘇醒質(zhì)量，且0.2 μg·kg-1·h-1和0.5 μg·kg-1·h-1的右美托咪定并不影響患者的麻醉復蘇，在臨床中具有較廣的臨床應用價值。

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(本文編輯：許卓文)

2016-09-26；

2016-11-04

白文娟(1981-)，女，陜西延安人，延安大學附屬醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事臨床麻醉學研究。

R765.4

B

1007-3205(2017)08-0966-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.025

*通訊作者