李 莉，王 鑫*，孫國成，龍雪娟，邢艷榮

(1.河北省胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北 石家莊 050041；2. 河北省胸科醫(yī)院人事處，河北 石家莊 050041；3. 河北省胸科醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050041)

·論 著·

護理干預(yù)對嚴重COPD患者進行家庭序貫NPPV療效的影響

李 莉1，王 鑫1*，孫國成2，龍雪娟3，邢艷榮1

(1.河北省胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北 石家莊 050041；2. 河北省胸科醫(yī)院人事處，河北 石家莊 050041；3. 河北省胸科醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050041)

目的評估嚴重慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者進行家庭序貫無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)相關(guān)護理干預(yù)的重要性。方法將COPD急性加重期行機械通氣治療且需長期家庭NPPV治療患者33例隨機分為護理干預(yù)組16例和對照組17例，對照組僅遵醫(yī)囑行家庭NPPV，護理干預(yù)組除家庭NPPV外還需按相應(yīng)的護理干預(yù)措施對其進行定期上門和電話家庭護理指導(dǎo)。比較2組6個月家庭NPPV成功率、COPD急性發(fā)作次數(shù)和再住院率。比較2組6個月前后圣喬治呼吸問卷(St.George Respiratory Questionnaire,SGRQ)評分和6 min步行距離(six-minute walk distance，6MWD)。結(jié)果護理干預(yù)組NPPV成功率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組COPD急性發(fā)作次數(shù)和再住院率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組6個月時SGRQ癥狀評分、SGRQ活動評分、SGRQ影響評分、SGRQ總分低于基礎(chǔ)值，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組間SGRQ癥狀評分、SGRQ活動評分、SGRQ影響評分、SGRQ總分的基礎(chǔ)值，6個月值及變化值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組6個月時6MWD長于基礎(chǔ)值，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組間6MWD的基礎(chǔ)值、6個月值、變化值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論護理干預(yù)可提高家庭NPPV成功率，但對這部分患者的急性發(fā)作次數(shù)、住院率、活動能力和生活質(zhì)量的改善無影響。

肺疾病，慢性阻塞性；正壓呼吸；護理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是嚴重危害大眾身體健康的呼吸系統(tǒng)疾病，不但累及肺臟導(dǎo)致肺功能逐漸下降，還可引起全身不良效應(yīng)如骨骼肌的功能異常和精神抑郁等，嚴重影響患者的活動能力(主要表現(xiàn)為運動耐力的下降[1-2])和生活質(zhì)量。無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)是指不經(jīng)人工氣道(氣管插管或氣管切開)進行的通氣。NPPV能夠改善氣體交換，緩解急性呼吸性酸中毒，降低呼吸氧耗，逆轉(zhuǎn)低氧血癥和呼吸肌疲勞，避免有創(chuàng)機械通氣的相關(guān)并發(fā)癥，可保留上呼吸道防御功能和說話、吞咽功能。近年來，人們對生活質(zhì)量的要求日益提高。在我國，COPD急性加重期患者在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用NPPV越來越普及[3]，但這部分患者出院后肺功能的恢復(fù)緩慢，即使有最佳的藥物治療，要恢復(fù)到執(zhí)行日常身體活動的基線水平也需要相當長的時間，而且其中25%患者的峰流速在3個月后仍不能恢復(fù)。因此，為了改善這部分患者的活動能力和生活質(zhì)量，本研究對重度和極重度COPD患者進行家庭序貫NPPV，對其中護理干預(yù)的效果進行評價?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2016年1月因COPD急性加重入住河北省胸科醫(yī)院ICU的患者33例。入選標準：①符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會COPD診治指南(2013年修訂版)的診斷標準[4]；②不合并肺間質(zhì)纖維化等限制性肺病；③按肺功能分級入選患者COPD嚴重程度均為重度或極重度；④存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭，需長期家庭氧療；⑤無NPPV應(yīng)用的禁忌證；⑥無不穩(wěn)定的心血管疾??；⑦住院期間需NPPV治療，出院后繼續(xù)家庭NPPV，并在院內(nèi)和院外患者均遵醫(yī)囑接受合理的、個體化的藥物治療。按照隨機數(shù)字表法將入選患者分為護理干預(yù)組和對照組。對照組17例,男性11例，女性6例，年齡55～76歲,平均(64.3±5.1)歲, 體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)22.3±5.7，F(xiàn)EV1占預(yù)計值百分比為(35.3±6.6)%、入院時動脈血二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide tension,PaCO2)為(55.8±10.5) mmHg。護理干預(yù)組16例,男性12例，女性4例，年齡53～74歲,平均(63.4±6.4)歲, BMI 23.1±3.5，F(xiàn)EV1占預(yù)計值百分比為(36.2±8.6)%、入院時PaCO2為(56.3±12.8) mmHg。2組性別、年齡、BMI、FEV1占預(yù)計值百分比、入院時PaCO2差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組僅遵醫(yī)囑行家庭NPPV，日常的呼吸機使用和維護由呼吸機客服人員完成。護理干預(yù)組除家庭NPPV外，還需按相應(yīng)的護理干預(yù)措施對其進行定期上門和電話家庭護理指導(dǎo)。護理干預(yù)措施主要包括家庭環(huán)境要求、心理指導(dǎo)、呼吸道管理、營養(yǎng)治療、呼吸機的維護和保養(yǎng)等。

家庭教育人員要求具有3年以上的?？谱o理經(jīng)驗，NPPV相關(guān)知識豐富，思維敏銳，具有較強語言表達能力和溝通、協(xié)調(diào)能力。在此基礎(chǔ)上建立個性化指導(dǎo)方案，進行一對一施教。

在出院前詳細了解患者的家庭背景、家庭成員知識層面、經(jīng)濟狀況，同時了解是否有接受相關(guān)知識的能力和執(zhí)行力。與患者及家屬一起制定出院后的護理方案。護理人員在家庭現(xiàn)場講解呼吸機的每一項操作，并監(jiān)督家屬或患者操作直至完全掌握，最后考評合格并得到患者的認可后方可通過。對呼吸機可能出現(xiàn)的問題以及報警原因均要詳細講述，使其家屬學會排查和解除。實施教育者，在患者出院后前期，第1周進入家庭3次(第1次為出院當日)，第2周2次，第3周1次，3周后通過電話聯(lián)系, 簡單的問題電話解答或家屬來院咨詢，無法解決的問題護理人員隨時上門指導(dǎo)。

1.3 實施教育的內(nèi)容

1.3.1 心理護理 由醫(yī)院轉(zhuǎn)入家庭(環(huán)境的改變)，專科護理人員轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝コ蓡T(人員的改變)，增加了患者的擔心和恐懼，據(jù)調(diào)查患者此時最需要專業(yè)人員的心理疏導(dǎo)和溝通，才能減輕其不適和恐懼，增加安全感以及對家庭成員的信任感[5-6]。這樣既建立了良好的護患關(guān)系和家庭成員關(guān)系，又能使患者積極地配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。此時護理人員走入患者家庭進行護理干預(yù)尤為重要。

1.3.2 常規(guī)護理 選用與無創(chuàng)呼吸機專用的鼻罩或口鼻面罩，且大小合適，松緊度能通過1～2根手指為宜?；颊呷∈孢m臥位，保持頭、頸、肩在同一水平，使呼吸道保持通暢。進餐時宜取坐位或床頭抬高30 °，防止反流發(fā)生誤吸，維持該體位30～40 min。

1.3.3 嚴密觀察 密切觀察生命體征，必要時給予記錄。及時處理意外情況。嚴密觀察患者自主呼吸頻率、節(jié)律、強度，呼吸機的工作情況以及人機是否同步。上機時，為患者準備紙和筆，以便于簡單語言和文字的溝通與交流。脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀是家庭應(yīng)用機械通氣患者必備的工具，可提供直觀的數(shù)據(jù)，及早對患者的病情變化作出評價。NPPV治療每日間歇使用6～10 h，能有效提高氧合，降低二氧化碳潴留，從而減少住院次數(shù)。

1.3.4 保持呼吸道通暢 在進行NPPV治療前、后，鼓勵患者有效咳嗽、排痰。具體方法：①患者取坐位，指導(dǎo)其深而緩慢的腹式呼吸，并進行有效咳嗽;②患者根據(jù)病情需要，進行體位引流痰液;③必要時行霧化吸入。

1.3.5 飲食護理 制定高蛋白、低鈉、低鹽易消化飲食。每天飲水量2 500～3 000 mL。

1.3.6 對環(huán)境和個人要求 定期用紫外線進行室內(nèi)消毒；定期開窗通風；避免室內(nèi)彌散刺激性氣味。在氣溫適宜的情況下，可進行適當?shù)膽敉饣顒?。肺康?fù)訓(xùn)練可循序漸進，逐步增加活動量，以無不適為宜。其中包括縮唇式呼吸和腹式呼吸。

1.3.7 預(yù)防并發(fā)癥 ①胃腸脹氣：囑患者呼吸緩慢均勻，閉口呼吸，必要時行胃腸減壓或加用胃動力藥。②鼻面部壓傷：頭帶要松緊適宜，面罩周圍加泡棉墊保護。③刺激性角膜炎：減少面罩漏氣可有效預(yù)防其發(fā)生，必要時應(yīng)用藥物治療。

1.3.8 呼吸機的正確使用與維護 呼吸機的參數(shù)設(shè)定很重要，要根據(jù)病情、取得專業(yè)人員同意后才可調(diào)整。①面罩在不用時應(yīng)該放置在干燥通風處，用完后可用中性清潔劑進行清潔，清水沖洗;②管路應(yīng)定時清洗更換消毒 (2周清洗1次)，如有條件送醫(yī)院進行消毒滅菌;③每周檢查1次濾膜是否被堵塞或出現(xiàn)漏孔;④濕化器內(nèi)均要求使用純凈水(滅菌注射用水最佳)，以防水垢。建議每天換水，注意水位保持在最高水位線。

1.4 觀察指標和數(shù)據(jù)收集 NPPV的依從性通過6個月應(yīng)用NPPV的成功率評價。出院6個月遵醫(yī)囑每天應(yīng)用NPPV≥5 h，被視為家庭NPPV成功。統(tǒng)計2組COPD急性發(fā)作的次數(shù)及再住院率(再住院率=6個月內(nèi)同種疾病再次發(fā)作例數(shù)/組例數(shù))。健康相關(guān)生活質(zhì)量通過圣喬治呼吸問卷(St.George Respiratory Questionnaire,SGRQ)[7],出院時和出院6個月分別進行SGRQ調(diào)查，前后2次SGRQ各部分得分的差值≥4分者被認為有臨床意義[8-9]?；颊叩幕顒幽芰τ? min步行距離(six-minute walk distance，6MWD)[10]評價，出院時和出院6個月分別測量6MWD，前后2次的差值≥50 m者被認為有臨床意義[11-12]。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用成組設(shè)計的t檢驗和配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

6個月內(nèi)護理干預(yù)組均按要求完成治療，對照組4例因特殊原因未堅持應(yīng)用NPPV。護理干預(yù)組NPPV成功率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組COPD急性發(fā)作次數(shù)和再住院率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組NPPV成功率、COPD急性發(fā)作次數(shù)和再住院率比較

2組6個月時SGRQ癥狀評分、SGRQ活動評分、SGRQ影響評分、SGRQ總分低于基礎(chǔ)值，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組間SGRQ癥狀評分、SGRQ活動評分、SGRQ影響評分、SGRQ總分的基礎(chǔ)值，6個月值及變化值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組6個月前后SGRQ評分比較 分)

*P<0.05與基礎(chǔ)值比較(配對t檢驗)

2組6個月時6MWD長于基礎(chǔ)值，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組間6MWD的基礎(chǔ)值、6個月值、變化值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

組別例數(shù)6MWD基礎(chǔ)值6個月值變化值對照組 17140.2±59.7279.5±59.7*100.8±28.8護理干預(yù)組16159.1±70.2305.2±50.1*121.5±40.0t 0.8351.3351.721P 0.4100.1920.095

*P<0.05與基礎(chǔ)值比較(配對t檢驗)

3 討 論

重度和極重度COPD患者，通氣功能嚴重下降，導(dǎo)致機體出現(xiàn)嚴重缺氧和二氧化碳潴留，即使是在疾病穩(wěn)定期，患者仍處于缺氧(或)二氧化碳潴留的慢性呼吸衰竭狀態(tài)，明顯影響患者的活動能力和生活質(zhì)量，NPPV可改善這部分患者的活動能力和生活質(zhì)量[13]。

我國COPD患者的家庭NPPV還在起步階段，由于整體醫(yī)療水平低、相關(guān)人員素質(zhì)不高、醫(yī)療資源相對匱乏、宣傳不足等原因，大多數(shù)需家庭NPPV的COPD患者無法進行家庭NPPV，從而使其長期承受巨大的心理、身體和經(jīng)濟負擔。如何提高COPD患者進行家庭NPPV的依從性對家庭NPPV的推廣至關(guān)重要，對醫(yī)務(wù)工作者來說也是一項嚴峻的考驗。除了醫(yī)生判斷是否需要家庭NPPV、指導(dǎo)相關(guān)藥物治療外，與家庭NPPV相關(guān)的護理措施也是家庭NPPV能夠順利進行的重要保障之一?；颊呒覍僭谧o士的指導(dǎo)下，可以明顯改善患者的日常護理，從而增加重度和極重度COPD穩(wěn)定期患者進行家庭NPPV的依存性，護理干預(yù)措施簡單、方便、安全，患者和家屬易于耐受和掌握[14]。本研究結(jié)果顯示，護理干預(yù)可明顯提高重度和極重度COPD穩(wěn)定期患者進行家庭NPPV的成功率，但并未降低急性發(fā)作次數(shù)和再住院率，這可能與相關(guān)宣教中欠缺急性加重早期識別的相關(guān)知識有關(guān)，這需要在以后的工作中進一步完善；同時，護理干預(yù)對改善COPD患者的活動能力和生活質(zhì)量并無影響，這可能與研究時間短、樣本量小有關(guān)，尚需要進行長期隨訪觀察。通過本研究筆者體會到護理工作進入家庭，是未來社會醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢，在家庭中通過護理人員的專業(yè)指導(dǎo)，更能夠使患者增加安全感，更加有利于患者的身心康復(fù)。

重度和極重度COPD患者進行醫(yī)院家庭序貫NPPV治療，專業(yè)的護理干預(yù)能夠及早發(fā)現(xiàn)問題并采取正確的措施，從而使患者更加主動配合，提高了依從性，增加了患者的安全感，減少了并發(fā)癥。因此，護理人員在家庭序貫NPPV治療中尤為重要[15]。

綜上所述，護理干預(yù)可明顯提高家庭NPPV成功率，但對這部分患者的急性發(fā)作、再住院率、活動能力和生活質(zhì)量的改善無影響。

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(本文編輯：趙麗潔)

2017-02-20；

2017-07-02

李莉(1976-)，女，河北石家莊人，河北省胸科醫(yī)院主管護師，從事臨床護理學研究。

R563.9

B

1007-3205(2017)08-0956-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.022

*通訊作者