王妍妮，解建國(guó)

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西 延安 716000；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 延安 716000)

·論 著·

后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)對(duì)多囊腎患者腎功能指標(biāo)及主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑的影響

王妍妮1，解建國(guó)2

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西 延安 716000；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 延安 716000)

目的探討后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)(laparoscopic renal cyst decortication，LRCD)對(duì)多囊腎患者腎功能指標(biāo)及主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑的影響。方法將收治的52例成人型多囊腎患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組采用后腹腔鏡LRCD治療，對(duì)照組采用開放性手術(shù)治療，比較2組手術(shù)情況、腎功能指標(biāo)、主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑和腰腹疼痛情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、止痛藥物用量、腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于或少于對(duì)照組(P<0.05)；2組術(shù)后血肌酐、血尿素氮和胱抑素C水平明顯低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組下降程度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)；2組術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超時(shí)，腎體積較治療前減少(P<0.05)；2組治療后，主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑、主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑/體質(zhì)量比值和主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑/身高比值均明顯下降(P<0.05)，但觀察組下降程度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)腰腹部疼痛的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論LRCD能夠快速緩解多囊腎患者囊腫內(nèi)壓力，改善患者腎功能，降低患者主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑，改善患者術(shù)后腰腹疼痛，是治療多囊腎的有效方法。

多囊腎疾?。桓骨荤R；腎功能不全

常染色體顯性多囊腎病(adult dominant polycystic kidney disease, ADPKD)是單基因遺傳性腎臟疾病，發(fā)病率約0.2%[1]。隨著疾病過程進(jìn)展，患者腎小管上皮細(xì)胞突變以及囊腫對(duì)正常腎組織的壓迫導(dǎo)致患者腎功能受損，并通過降低主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑引發(fā)一系列心血管病并發(fā)癥，最終發(fā)展為慢性腎衰竭合并心血管疾病，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。長(zhǎng)期以來，多囊腎治療以觀察、開放手術(shù)或經(jīng)皮穿刺為主，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)(laparoscopic renal cyst decortication，LRCD)已成為治療ADPKD的重要手段[3]。為了全面評(píng)估后腹腔鏡LRCD治療ADPKD效果及預(yù)后，本研究觀察后腹腔鏡LRCD對(duì)多囊腎患者腎功能指標(biāo)及主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑的影響，發(fā)現(xiàn)其效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2015年1月我院收治的成人型多囊腎患者共52例，將患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組26例，采用后腹腔鏡LRCD治療；對(duì)照組26例，采用開放性手術(shù)治療。2組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

表1 2組基線資料比較 (n=26)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合成人型多囊腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②符合成人型多囊腎病手術(shù)適應(yīng)證:位于腎外周且直徑≥4 cm的單純性腎囊腫，對(duì)集合系統(tǒng)和腎實(shí)質(zhì)造成壓迫，或腎囊腫合并高血紅蛋白癥、高血壓患者，或腎囊腫合并疼痛、發(fā)熱患者；③術(shù)前3 d無手術(shù)史；④經(jīng)皮穿刺注射硬化劑失敗者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重腎功能障礙；②凝血功能障礙；③合并嚴(yán)重慢性疾??；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病；⑤生活不能自理；⑥孕婦或妊娠期婦女。

1.3 方法 所有患者術(shù)前全身麻醉。對(duì)照組采用開放性手術(shù)方案，首先切口并充分暴露腎臟，電刀切除囊腫，并在去頂?shù)哪冶谟坞x充分暴露深層囊腫后全部切除。觀察組行后腹腔鏡LRCD，患者持仰臥位，待建立腹膜后間隙后，在腋后線12肋邊緣下縱行切口(切口1)，切開皮膚2 cm，鈍性分離肌層和腰肌膜，分離腹膜后間隙，充滿500 mL的二氧化碳?xì)怏w。在腋前線肋骨邊緣、腋中線和腋前線之間的髂嵴水平稍向上處穿刺5 mm、10 mm的Tracar(切口2、3)。在切口1下穿刺Tracar(約12 mm)，水平縫合。后縱行切開Goerato筋膜，使腎臟游離，露出囊腫，切開，吸取囊液后縫合切口，手術(shù)完成。對(duì)于較大的囊腫，可在距腎實(shí)質(zhì)約5 mm處進(jìn)行剪除囊壁，并放置引流管引流，后將切口縫合。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況：記錄患者手術(shù)時(shí)間、出血量、止痛藥物用量、腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。②所有患者于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月時(shí)抽取空腹靜脈血3～5 mL，3 000 r/min離心5 min，取血清測(cè)定血肌酐、血尿素氮和血胱抑素C水平；其中血肌酐采用改良苦味酸法[5]測(cè)定，血尿素氮采用紫外-谷氨酸脫氫酶法[6]測(cè)定，血胱抑素C采用免疫比濁法[7]測(cè)定。③所有患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行B超復(fù)查，觀察手術(shù)前后腎臟體積改變情況；④所有患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)行胸骨旁長(zhǎng)軸切面的M型超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑，并計(jì)算主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑與患者體質(zhì)量和身高的比值。⑤所有患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)[8]評(píng)價(jià)腰腹疼痛情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比例分別采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、止痛藥物用量、腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于或少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)止痛藥用量(mg)腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)觀察組50.8±12.156.8±17.853.2±13.41.2±0.55.1±1.1對(duì)照組79.9±15.7120.5±24.2120.3±25.32.7±0.77.4±2.2t7.9529.7338.38110.3649.733P0.0010.0020.0020.0010.004

2.2 2組腎功能比較 手術(shù)治療后2組血肌酐、血尿素氮和胱抑素C水平與手術(shù)前相比明顯下降，并且觀察組下降程度明顯大于對(duì)照組，2組在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超時(shí)，患者腎體積較治療前減小。見表3，圖1。

組別 血肌酐(μmol/L)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月血尿素氮(mmol/L)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月胱抑素C(mg/L)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月觀察組 279.3±53.2206.3±35.3174.3±20.126.3±3.620.7±1.615.7±1.42.1±0.51.6±0.30.5±0.2對(duì)照組 281.2±50.2234.6±30.5197.8±20.527.1±3.723.5±2.119.7±2.12.2±0.61.8±0.30.9±0.2組間 F=23.131 P=0.000F=16.343 P=0.000F=13.232 P=0.001時(shí)點(diǎn)間 F=18.822 P=0.001F=10.342 P=0.003F=10.821 P=0.004組間·時(shí)點(diǎn)間F=14.231 P=0.002F=13.423 P=0.004F=12.342 P=0.001

圖1 常染色體顯性多囊腎病腎臟超聲表現(xiàn)

A.術(shù)前；B.術(shù)后3個(gè)月

2.3 2組主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑、主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑/體質(zhì)量比值和主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑/身高比值比較 手術(shù)治療后2組主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑、主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑/體質(zhì)量和主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑/身高比值均明顯下降，但觀察組下降程度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

組別主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑(mm)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月tP主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑/體質(zhì)量比值術(shù)前術(shù)后3個(gè)月tP主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑/身高比值術(shù)前術(shù)后3個(gè)月tP觀察組40.4±3.235.3±2.47.4830.0020.55±0.020.46±0.107.3820.00324.7±2.320.5±1.99.6420.001對(duì)照組40.3±3.137.8±2.15.4610.0220.54±0.050.48±0.116.3420.01424.5±2.222.1±1.47.4320.003t0.8329.3821.0217.8240.6316.733P0.2010.0040.0930.0020.4720.002

2.4 2組術(shù)后疼痛比較 觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)腰腹部疼痛VAS評(píng)分為(3.4±1.1)分，明顯低于對(duì)照組的(4.5±1.2)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.446，P<0.05)。

3 討 論

多囊腎是指患者腎臟囊腫進(jìn)行性增大，導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)改變，從而引發(fā)腎功能損傷和一系列的心血管并發(fā)癥的一類疾病[9]。目前，多囊腎臨床治療以非手術(shù)治療為主，但療效甚微[10]。有研究表明，多囊腎患者腰腹疼痛、腎功能損傷等均與腎囊腫壓力過高、腎實(shí)質(zhì)和血管受壓有關(guān)[11]。因此，減少或消除腎囊腫壓力是多囊腎干預(yù)治療的一種方式。囊腫去頂減壓術(shù)可有效減少囊腫對(duì)腎實(shí)質(zhì)的壓迫，促進(jìn)腎組織血液供應(yīng)，有效緩解臨床癥狀，改善患者腎功能，療效確切。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，為囊腫去頂減壓術(shù)的手術(shù)路徑提供了新的選擇。由于腹腔鏡手術(shù)不能完全游離腎臟，容易干擾腹腔臟器，并造成腎臟損傷，其治療效果仍存在爭(zhēng)議[12]。本研究采用后腹腔鏡作為手術(shù)入路，以期降低手術(shù)對(duì)腹腔的影響，提高治療效果。

及時(shí)處理囊腫、消除壓迫并改善腎組織血液供應(yīng)，能夠有效延遲患者進(jìn)入終末期腎衰竭的時(shí)間。Lee等[13]采用腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療多囊腎患者，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生謹(jǐn)慎操作并不會(huì)損傷患者腎功能，相反能夠緩解患者疼痛和高血壓癥狀，延緩腎功能惡化。汪朔等[14]比較了傳統(tǒng)開放腎囊腫去頂減壓術(shù)和后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療多囊腎患者的臨床效果，發(fā)現(xiàn)后腹腔鏡入路更為微創(chuàng)、安全和有效。本研究分別采用開放性手術(shù)和后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療多囊腎患者，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后1個(gè)月時(shí)血肌酐、血尿素氮和胱抑素C水平下降較對(duì)照組更為明顯，腎臟體積減小，腎功能顯著改善。說明后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療多囊腎，能夠快速緩解囊腫內(nèi)壓力，減少對(duì)腎實(shí)質(zhì)壓迫，促進(jìn)腎血液循環(huán)，提高組織血流供應(yīng)，從而改善腎功能。

有研究表明，心血管并發(fā)癥是多囊腎患者死亡的主要原因，其中5%～8%多囊腎患者伴有無臨床癥狀的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其發(fā)病率為健康人群的2倍[15]。董逢泉等[16]研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑可作為多囊腎患者心血管并發(fā)癥和靶器官損傷的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此，研究多囊腎手術(shù)治療方式對(duì)主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑的影響，對(duì)于其療效的全面評(píng)估具有重要意義。據(jù)報(bào)道主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑與患者身高和體質(zhì)量相關(guān)，采用主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑與患者身高和體質(zhì)量的比值能更深刻地反映患者主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑變化[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑、主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑/體質(zhì)量比值和主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑/身高比值均明顯下降(P<0.05)，且觀察組下降程度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。說明后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)能夠有效降低多囊腎患者主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑，從而延緩靶器官損傷，但其具體機(jī)制有待于進(jìn)一步探討。此外，與常規(guī)開放性手術(shù)相比，后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、止痛藥物用量、腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間更短或更少，患者術(shù)后腰腹疼痛評(píng)分更低。說明后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)手術(shù)治療多囊腎具有更為明顯的優(yōu)勢(shì)。

總之，后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)能夠快速緩解多囊腎患者囊腫內(nèi)壓力，改善患者腎功能，降低患者主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑，改善患者術(shù)后腰腹疼痛，是治療多囊腎的有效方法。

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(本文編輯：劉斯靜)

2016-08-09；

2016-10-25

王妍妮(1981-)，女，陜西延安人，延安大學(xué)附屬醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事腎臟疾病診治研究。

R692.12

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