費(fèi)菲

玻璃體腔注射抗 VEGF 藥物已成為息肉狀脈絡(luò)膜血管病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫等的標(biāo)準(zhǔn)治療措施，但眼內(nèi)炎仍是臨床不可小覷危及視力的并發(fā)癥。尤其是對(duì)無(wú)菌性眼內(nèi)炎，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多且不夠詳盡。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院眼科主任王艷玲教授通過(guò)“解剖一個(gè)麻雀”——回顧一例典型臨床病例的治療過(guò)程，從臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)兩方面剖析了一個(gè)棘手的治療領(lǐng)域——玻璃體腔注藥術(shù)無(wú)菌性眼內(nèi)炎的病因和臨床表現(xiàn)，并提出了詳盡的臨床防治策略。

病例：62歲女患者主訴左眼視力下降1個(gè)月，伴視物變形，無(wú)高血壓、糖尿病等全身疾病史，2016年3月1日就診于我院眼科。眼科查體：最佳矯正視力（BCVA），右眼0.6，左眼0.05；眼壓正常（右11mm Hg，左12mm Hg）；前節(jié)雙眼晶體皮質(zhì)輕度混濁。經(jīng)熒光素眼底血管造影術(shù)（FFA）/吲哚菁綠血管造影術(shù)（ICGA）和相干光斷層成像術(shù)（OCT）檢查，診斷為左眼息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（PCV），治療：2016年3月11日左眼玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物0.5mg，術(shù)后第二天復(fù)查，左眼最佳矯正視力0.05，左眼眼壓12mm Hg，左眼前節(jié)未見(jiàn)炎癥反應(yīng)，眼底同術(shù)前。

2016年3月22日，玻璃體腔注藥術(shù)后第11天，患者到院自述左眼視力下降，伴眼紅，眼痛不明顯。檢查可見(jiàn)前房積膿，房閃反應(yīng)。我們追問(wèn)病史，患者術(shù)后第7天有搬重物史致玻璃體腔出血。初步診斷為左眼眼內(nèi)炎和左眼玻璃體積血。診斷依據(jù)是患者眼紅、眼痛不明顯；超聲檢查顯示玻璃體積血和混濁。予以抗生素+激素治療：左氧氟沙星滴眼液左眼每小時(shí)一次（OS QH），百力特滴眼液左眼每2小時(shí)一次（OS Q2H），立即（st）左眼球側(cè)注射地塞米松5mg。治療后下午3時(shí)，前房積膿減少一半，但角膜后彈力層皺褶加重。

因患者同時(shí)有大量玻璃體積血（搬重物史），結(jié)合角膜病專(zhuān)家意見(jiàn)，其眼內(nèi)致敏因子會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮產(chǎn)生毒性作用，如毒性持續(xù)加重后導(dǎo)致角膜變白，將導(dǎo)致玻璃體切割手術(shù)的機(jī)會(huì)喪失。因此，經(jīng)患者家屬同意，急診行左眼玻璃體切割+硅油填充術(shù)，術(shù)中見(jiàn)視網(wǎng)膜水腫，網(wǎng)膜前滲出物。術(shù)中取玻璃體液檢測(cè)結(jié)果顯示，眼內(nèi)液常見(jiàn)致炎的21種病原微生物核酸未能被檢測(cè)到，提示眼內(nèi)病變?yōu)榉歉腥拘砸蛩厮驴赡苄源?。術(shù)前和術(shù)中眼底照片及OCT檢查確診該患者左眼無(wú)菌性眼內(nèi)炎，左眼玻璃體積血，左眼息肉樣脈絡(luò)膜血管病變。使用常規(guī)玻璃體切除術(shù)后用藥，未使用全身抗生素治療，患者隨診10個(gè)月未復(fù)發(fā)。

無(wú)菌性眼內(nèi)炎的病因和臨床特征

王艷玲教授強(qiáng)調(diào)，綜合Ju Young. K、Hahn P等4篇文獻(xiàn)，無(wú)菌性眼內(nèi)炎的病因如下：第一，聚維酮碘或局麻藥等殘留容易引起免疫反應(yīng)。聚維酮碘或局麻藥沖洗眼球消毒時(shí)，眼球表面雖然沖洗干凈了，但結(jié)膜囊內(nèi)或包裹上下瞼緣的手術(shù)貼膜中仍殘留部分藥物，特別容易在白內(nèi)障手術(shù)時(shí)進(jìn)入前房，沖洗時(shí)應(yīng)特別予以注意。另外，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（抗VEGF）的藥品在儲(chǔ)存、冷藏運(yùn)輸過(guò)程中容易發(fā)生活性降低，免疫原性增強(qiáng)，因此冷凍鏈的低溫保存非常重要?？筕EGF藥物置于室溫下不能超過(guò)2小時(shí)，必須冷藏保存。臨床工作中，如果因醫(yī)師手術(shù)繁忙，排期時(shí)間長(zhǎng)，必須注意藥物放置室溫的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。比如，由護(hù)士早上8點(diǎn)從藥房取出藥物放置于室溫，如果到下午2點(diǎn)才能給患者注射，或助手過(guò)早的將藥物抽取出來(lái)，而主刀醫(yī)生因工作未能準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始手術(shù)，均容易發(fā)生術(shù)后無(wú)菌性眼內(nèi)炎。

北京友誼醫(yī)院眼科制定了非常嚴(yán)格的藥物儲(chǔ)存管理制度，且對(duì)藥物儲(chǔ)存進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)。醫(yī)護(hù)人員必須記錄藥物從藥房取出交至病房的時(shí)間點(diǎn)，同時(shí)也必須登記醫(yī)師將藥物轉(zhuǎn)送至手術(shù)室的時(shí)間?！拔覀兂槿】筕EGF藥物時(shí)，要對(duì)瓶蓋進(jìn)行消毒，護(hù)士消好毒后，我會(huì)告訴年輕大夫要用棉簽蘸一下或風(fēng)干，如果不風(fēng)干，抽取藥物時(shí)也容易把瓶蓋上的消毒液帶入藥物中，也容易導(dǎo)致無(wú)菌性眼內(nèi)炎?！蓖跗G玲教授表示。

第二個(gè)病因是患者的個(gè)體差異和免疫狀態(tài)。很多眼科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者比較容易發(fā)生無(wú)菌性眼內(nèi)炎，玻璃體腔出血和藥物注射一周到底有無(wú)關(guān)聯(lián)？我個(gè)人認(rèn)為是有關(guān)聯(lián)的，但沒(méi)有找到相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

第三個(gè)病因是注藥醫(yī)生的操作流程不夠規(guī)范而導(dǎo)致。嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作流程對(duì)于避免無(wú)菌性眼內(nèi)炎非常重要。既往葡萄膜炎史、玻璃體切割術(shù)史及人工晶狀體眼等具有高危因素的患者感染無(wú)菌性眼內(nèi)炎的可能性較大。如果患者有過(guò)玻璃體切割術(shù)史，進(jìn)行玻璃腔注藥時(shí)，必須應(yīng)用隧道式切口。因?yàn)樽⑺幥埃Ａw實(shí)際上是液體的成分，非隧道式切口容易導(dǎo)致術(shù)后低眼壓。另外，也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了人工晶體眼容易發(fā)生無(wú)菌性眼內(nèi)炎。

無(wú)菌性眼內(nèi)炎 vs. 感染性眼內(nèi)炎

Jared E.K等文獻(xiàn)顯示，無(wú)菌性眼內(nèi)炎的臨床特征如下：不同程度視力下降（70%的文獻(xiàn)報(bào)道），睫狀充血（21%的文獻(xiàn)報(bào)道），可見(jiàn)角膜后沉著物，前房炎癥細(xì)胞（73%的文獻(xiàn)報(bào)道），前房積膿（56%的文獻(xiàn)報(bào)道），玻璃體混濁（78%的文獻(xiàn)報(bào)道），不可見(jiàn)眼底（9%的文獻(xiàn)報(bào)道），不同程度的眼痛（24%的文獻(xiàn)報(bào)道），眼壓正常，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。

Agrawal S等研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)菌性眼內(nèi)炎的臨床特征有眼痛（或無(wú)眼痛），發(fā)病時(shí)間為1天至1周；視物模糊，眼前節(jié)炎癥重于后節(jié)炎癥；緩解時(shí)間2～12周。王艷玲教授指出，無(wú)菌性眼內(nèi)炎的臨床特征有充血、疼痛不明顯，激素治療效果好等。起病急的這一特點(diǎn)，與白內(nèi)障手術(shù)人工晶體引起的眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征（TASS）很相似，而感染性眼內(nèi)炎發(fā)病一般在術(shù)后兩三天。在預(yù)后方面兩者也有差別，無(wú)菌性眼內(nèi)炎的預(yù)后很好，治療后視力甚至更好，有的甚至不用手術(shù)就能痊愈，但要注意觀察角膜情況。感染性眼內(nèi)炎的特征有明顯眼痛、發(fā)病時(shí)間2.5天（1～6天）；視力下降，嚴(yán)重的眼前節(jié)反應(yīng)（纖維蛋白、前房積膿）、玻璃體炎；緩解時(shí)間差異極大；預(yù)后有嚴(yán)重視力損傷。王艷玲教授總結(jié)，無(wú)菌性眼內(nèi)炎與感染性眼內(nèi)炎的鑒別診斷，如有明顯充血、疼痛多考慮感染性眼內(nèi)炎，術(shù)后發(fā)病較急的多考慮無(wú)菌性眼內(nèi)炎，術(shù)后兩三天發(fā)病的多為感染性眼內(nèi)炎，但現(xiàn)在兩者發(fā)病時(shí)間有交叉趨勢(shì)。2016年我們完成了一些眼內(nèi)炎玻璃體切割術(shù)，比較深的體會(huì)是，眼內(nèi)炎能否搶救，角膜很關(guān)鍵。藥物保守治療眼內(nèi)炎，有時(shí)會(huì)喪失玻璃體切割術(shù)的機(jī)會(huì)，而必須用內(nèi)窺鏡輔助玻璃體切割術(shù)。眼內(nèi)炎并不可怕，但必須及早發(fā)現(xiàn)和治療。感染性眼內(nèi)炎如喪失玻璃體切割術(shù)的機(jī)會(huì)，存在摘除眼球的可能性。感染性眼內(nèi)炎對(duì)激素治療無(wú)效，有時(shí)甚至是加重的。文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)菌性眼內(nèi)炎的眼部治療首選激素滴眼，還可以激素結(jié)膜下注射/玻璃體腔內(nèi)用藥；如更嚴(yán)重，出現(xiàn)大量玻璃體混濁時(shí)，行玻璃體切除；睫狀肌麻痹；全身治療使用激素口服或靜脈給藥。

規(guī)范化診療流程主要是確保注射液在離開(kāi)冰箱后2小時(shí)內(nèi)注射，尤其是患者較多的情況更要注意；注射過(guò)程中要嚴(yán)格無(wú)菌和診療規(guī)范；貼膜時(shí)要將上下眼瞼緣及睫毛全部包入貼膜下；結(jié)膜囊沖洗時(shí)，防止手套滑石粉等入眼內(nèi)引起無(wú)菌性眼內(nèi)炎；注射后要重視規(guī)范化隨訪，做到術(shù)后1天、1周、2周、4周的隨訪。無(wú)菌性眼內(nèi)炎的潛在易感人群包括過(guò)敏體質(zhì)患者（有過(guò)敏史、高敏或超敏相關(guān)家族史患者）、免疫力低下的患者（惡病質(zhì)、惡性腫瘤終末期等各種原因?qū)е碌拿庖吡档停?、獲得性免疫缺陷疾病的患者（AIDS）、梅毒患者、自身免疫性疾?。òㄌ悄虿≡趦?nèi)的所有自身免疫性疾?。撛陬A(yù)后不良人群包括高齡患者（年齡大于85歲以上）、重度感染患者（全身性感染或局部感染導(dǎo)致全身膿毒血癥的患者）、嚴(yán)重的系統(tǒng)疾?。ㄗ儺愋孕慕g痛、近期心梗、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病如重度慢性阻塞性肺疾病等及其他嚴(yán)重的全身性疾?。?/p>

無(wú)菌性眼內(nèi)炎早期識(shí)別非常重要，注射后發(fā)生前葡萄膜炎，應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇和睫狀肌麻痹劑；角膜內(nèi)皮對(duì)毒性因子最敏感，影響也最嚴(yán)重，因此，無(wú)菌性眼內(nèi)炎應(yīng)該密切觀察角膜情況；嚴(yán)重的玻璃體炎、角膜毒性反應(yīng)加重及時(shí)行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合眼前房沖洗術(shù)，同時(shí)通過(guò)規(guī)范化診療和隨訪，使患者能獲得滿意的結(jié)果，視力恢復(fù)到注射前水平或更好。

專(zhuān)家小傳

王艷玲，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院眼科主任，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。北京醫(yī)學(xué)會(huì)眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，首都醫(yī)科大學(xué)眼科學(xué)院副院長(zhǎng)，中華眼科雜志編委，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，北京中西醫(yī)結(jié)合眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)眼科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員。