汪盛，李慶文，陳志軍，王成勇，張家俊，劉貝貝，方習武，常睿

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蚌埠 233000）

自制單孔與三孔后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的臨床療效比較*

汪盛，李慶文，陳志軍，王成勇，張家俊，劉貝貝，方習武，常睿

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蚌埠 233000）

目的 探討自制單孔后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的安全性及臨床療效。方法回顧性分析2013年2月-2016年3月接受單孔后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)或三孔后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的34例患者臨床資料，其中單孔組（16例）和三孔組（18例）。兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后疼痛評分和外觀滿意度評分等指標。結(jié)果所有手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。單孔組平均手術(shù)時間長于三孔組[（132.4±21.6）vs（102.3±16.1）min，P ＜0.05]，兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時間和術(shù)后住院天數(shù)方面比較差異無統(tǒng)計學意義，但單孔組術(shù)后滿意度評分、疼痛評分優(yōu)于三孔組。結(jié)論自制單孔后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿是一種安全有效、經(jīng)濟、微創(chuàng)的方法，術(shù)后疼痛較輕，美容效果更好。

腎蒂淋巴結(jié)結(jié)扎術(shù)；單孔腹腔鏡；乳糜尿

近年來腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科疾病診治方面得到了長足發(fā)展，腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿取得了良好的效果[1-2]。隨著患者對術(shù)后美觀及減輕疼痛的要求提高，單孔腹腔鏡技術(shù)應運而生[3]。國內(nèi)單孔腹腔鏡技術(shù)仍處于臨床應用初期，在操作技術(shù)及技巧方面，單孔腹腔鏡與多孔腹腔鏡存在差異。我科在熟練開展傳統(tǒng)腹腔鏡的基礎(chǔ)上，應用自制單孔通道腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿，取得較滿意效果。對比同期傳統(tǒng)三孔后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的臨床資料，初步探討自制單孔后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的有效性、安全性及操作技巧?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年2月-2016年3月，蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治乳糜尿患者34例。其中，男14例，女20例，年齡35～77歲，平均53.2歲，病程1.5～9.0年，所有患者均有排乳白色尿、不同程度消瘦、乏力和貧血等病史，所有患者均無后腹腔手術(shù)及外傷史。尿液乳糜定性檢查均為陽性，膀胱鏡定位檢查左側(cè)腎臟來源18例，右側(cè)16例。

采用單孔后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)16例，同期行傳統(tǒng)三孔后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)18例。兩組均由具有熟練后腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師完成。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)前資料比較 （±s)Table 1 Comparison of preoperation datas between the two groups （±s)

表1 兩組術(shù)前資料比較 （±s)Table 1 Comparison of preoperation datas between the two groups （±s)

組別 年齡/歲 BMI/（kg/m2）單孔組（n =16） 51.6±4.8 18.5±1.7三孔組（n =18） 53.4±6.3 18.2±1.4 t值 -0.20 0.30 P值 0.816 0.767

1.2 手術(shù)方法

兩組均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)中二氧化碳CO2氣腹壓均為 12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2.1 單孔法 制備單孔多通道設備：外科手套袖口從切口保護器中央穿入并反折，剪除外科手套食指、中指及無名指末端，分別插入10 mm、10 mm及5 mm Trocar，彈力帶固定，腹腔鏡的觀察鏡經(jīng)中指10 mm Trocar通道置入術(shù)野，兩個操作器械分別經(jīng)食指10 mm Trocar及無名指5 mm Trocar通道置入術(shù)野（圖1）。手術(shù)方法：健側(cè)臥位，抬高腰橋，取患側(cè)肋緣下橫切口長約3.5 cm，切開腹外斜肌，鈍性游離至后腹膜間隙，自制氣囊充氣500 ml擴大后腹膜腔空間。將外科手套包繞的切口保護器置入切口，完成自制的單孔多通道，從中指通道置入30°觀察鏡，注入二氧化碳CO2氣體，食指及無名指通道置入腹腔鏡操作器械（圖2），食指通道必要時可置入預彎曲器械，負責牽拉和暴露手術(shù)野。清除腹膜外脂肪，近腰大肌旁縱行切開Gerota筋膜，超聲刀剝離腎包膜表面的腎周脂肪囊，保留腎臟上極脂肪囊與腎包膜的粘連以固定腎臟位置，充分游離腎臟背側(cè)、腹側(cè)及下極，游離腎盂及輸尿管上段約4.0 cm，完全離斷其周圍脂肪組織及擴張迂曲的淋巴管。在腎動脈背側(cè)鈍銳性切開動脈血管鞘，充分游離腎動脈，鈦夾或Hem-o-Lok結(jié)扎并離斷腎動脈周圍結(jié)締脂肪組織及淋巴管，游離出腎靜脈，同法結(jié)扎并離斷腎靜脈周圍以及動脈、靜脈之間的淋巴管，挑起腎下極，游離并離斷腎靜脈腹側(cè)淋巴脂肪組織，使腎蒂血管及輸尿管上段“骨骼化”。退出單孔通道設備并原切口留置腹膜后引流管1根（圖3）。

圖1 自制單孔多通道Fig.1 Self-made single-port multi-channel device

圖2 自制單孔多通道的應用Fig.2 Applicantion of self-made single-port multichannel device

圖3 自制單孔多通道手術(shù)切口Fig.3 Skin incision of self-made single-port surgery

1.2.2 三孔法 按常規(guī)方法放置Trocar及制備腹膜后腔氣腹：于腋中線髂棘上方兩橫指做2.0 cm橫切口，鈍性分離至腹膜后腔，置入自制氣囊充氣500 ml擴大后腹膜腔空間，從該切口置入10 mm Trocar及30°觀察鏡，注入CO2氣體，直視下于腋前線和腋后線與肋緣交界處分別置入5 mm及10 mm Trocar。手術(shù)步驟同單孔法，使腎蒂血管及輸尿管上段“骨骼化”。腹膜后留置橡膠引流管1根。

1.3 觀察指標

比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后疼痛評分和外觀滿意度評分。術(shù)后疼痛評分采用國際標準的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行切口疼痛評分：總分為10分，0分為無痛，10分為劇痛。滿意度評分尺度類似VAS法，范圍0～10分，0分：非常不滿意，10分：非常滿意。

1.4 隨訪

術(shù)后肉眼觀察有無乳白色尿液出現(xiàn)，進行尿液乳糜定性檢查，觀察患者營養(yǎng)狀況有無改善。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果比較

兩組手術(shù)均在腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，單孔組16例均無中轉(zhuǎn)三孔法。兩組均無術(shù)中大出血、損傷周圍臟器等嚴重并發(fā)癥，傳統(tǒng)組2例出現(xiàn)皮下氣腫，48 h內(nèi)自行消失，傳統(tǒng)組及單孔組分別有3及4例術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿，均于24～48 h內(nèi)消失。單孔組手術(shù)時間長于三孔組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置天數(shù)和術(shù)后住院天數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），但單孔組術(shù)后疼痛評分、外觀滿意度評分優(yōu)于三孔組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2 單孔組前10例和后6例患者手術(shù)情況比較

單孔組前10例和后6例平均手術(shù)時間對比分析，盡管兩者差異無統(tǒng)計學意義，但后者有明顯縮短趨勢。術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表 3。

2.3 術(shù)后隨訪

隨訪5～40個月（平均21.4個月）。術(shù)后所有患者乳糜尿均消失，尿乳糜定性檢查均陰性，營養(yǎng)狀況較術(shù)前明顯改善，包括體重增加、血紅蛋白提高。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)有乳糜尿復發(fā)。

表2 兩組患者臨床效果比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical outcomes between the two groups （±s）

表2 兩組患者臨床效果比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical outcomes between the two groups （±s）

術(shù)后切口疼痛評分/分 外觀滿意度評分/分術(shù)后1天 術(shù)后3天單孔組（n =16） 132.4±21.6 36.2±13.3 3.1±1.8 6.7±1.2 2.1±0.7 1.4±0.8 8.9±0.3三孔組（n =18） 102.3±16.1 31.5±14.7 3.2±1.6 7.3±0.9 3.8±0.6 2.5±0.6 6.1±1.8 t值 4.34 1.64 -1.55 -1.39 2.17 3.43 2.52 P值 0.000 0.106 0.122 0.173 0.002 0.031 0.028組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后引流天數(shù)/d 術(shù)后住院天數(shù)/d

表3 單孔組前10例與后6例患者手術(shù)情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operation datas between the first 10 cases and the latter 6 cases of single port group （±s）

表3 單孔組前10例與后6例患者手術(shù)情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operation datas between the first 10 cases and the latter 6 cases of single port group （±s）

類別 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后住院天數(shù)/d前 10 例 138.3±24.6 38.6±15.1 7.2±1.3后 6 例 129.4±17.2 34.5±12.7 6.9±1.1 t值 0.33 1.43 1.66 P值 0.746 0.216 0.098

3 討論

1995年CHIU等[4]首次報道了腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術(shù)治療乳糜尿，其后國內(nèi)外學者陸續(xù)開展了后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎治療乳糜尿[5-6]，并與開放手術(shù)進行對比研究，發(fā)現(xiàn)前者有明顯優(yōu)勢[7-8]。但傳統(tǒng)腹腔鏡需3或4個工作通道，多穿刺通道會導致潛在出血、感染、穿刺孔疝及內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥的概率增加，年輕患者對術(shù)后美容效果有更高的要求，為克服傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的不足，單孔腹腔鏡技術(shù)逐步開始應用于臨床，國內(nèi)學者[9]嘗試單孔后腹腔鏡腎蒂淋巴管剝脫術(shù)，取得了很好的療效，但單孔腹腔鏡技術(shù)在國內(nèi)尚處在開展初期，在乳糜尿的治療中的應用報道較少，尚無傳統(tǒng)與單孔后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的對比性研究。

單孔腹腔鏡技術(shù)操作中，所有的操作器械需通過一個切口進入手術(shù)野，導致器械較為擁擠，同時失去“操作三角”，增加了縫合、打結(jié)及精密成形手術(shù)的難度。腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)主要手術(shù)操作為剝離腎蒂周圍淋巴管，Hem-o-Lok或鈦夾夾閉淋巴管，不需過多的縫合、打結(jié)等復雜操作，同時無需擴大切口取出標本，通過一個小的切口即可完成手術(shù)操作，另外，乳糜尿的患者由于營養(yǎng)物質(zhì)長期丟失導致BMI偏低，減少了過多的后腹膜腔脂肪組織對手術(shù)的干擾。因此，理論上腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)是單孔腹腔鏡技術(shù)最佳適應證之一。

目前商品化成型的通道如R-port和Uni-X，價格昂貴，在國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院不能普及應用。本研究利用切口保護器及醫(yī)用乳膠手套自制單孔腹腔鏡通道，取得了較好的效果，發(fā)現(xiàn)自制的單孔通道在腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)中的應用有一定的優(yōu)點：①價格低廉，切口保護器可以反復利用，減少了患者醫(yī)療費用；②由于術(shù)中無需縫合，無縫合針等銳器反復進出通道，減少了因乳膠手套破裂重新制作工作通道的概率；③通過指套放置Trocar，使各個器械在體外活動范圍大，避免了器械在體外相互碰撞而影響操作；④切口保護器在皮膚至肌層的通道寬闊，器械在通道內(nèi)有足夠的活動空間，特別是內(nèi)鏡可以快速地變換窺視方位及角度。不足之處是每次更換操作器械時，需將內(nèi)鏡后退引導器械進入術(shù)野內(nèi)，無疑會增加手術(shù)操作時間。

本組研究中盡管術(shù)者均有較熟練的傳統(tǒng)后腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，并且有初步單孔后腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗，但本組單孔后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎手術(shù)時間仍高于傳統(tǒng)后腹腔鏡。筆者認為新手術(shù)的開展必須經(jīng)過一定例數(shù)的手術(shù)訓練，其學習曲線各項指標才能進入平臺期，SEE等[10]研究發(fā)現(xiàn)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)早期學習手術(shù)例數(shù)為8例，而對于經(jīng)驗缺乏的年輕醫(yī)師需經(jīng)過20例后手術(shù)時間方可明顯縮短。對本研究中單孔后腹腔鏡手術(shù)前10例及后6例手術(shù)時間分析，平均手術(shù)時間盡管差異無統(tǒng)計學意義，但有明顯縮短趨勢，并且發(fā)現(xiàn)后6例的手術(shù)時間趨于穩(wěn)定，提示有熟練傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的泌尿外科醫(yī)師經(jīng)過10例以上單孔后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的手術(shù)學習，即可能到達學習曲線的“平臺期”。

單孔腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)盡管在手術(shù)野及操作步驟與傳統(tǒng)腹腔鏡相同，但該技術(shù)最大的操作難點在于失去了傳統(tǒng)多通道腹腔鏡的“操作三角”[11]，內(nèi)鏡與操作器械經(jīng)同一相對狹小切口進入體內(nèi)，器械進入術(shù)野內(nèi)需形成左右交叉，對術(shù)者手眼協(xié)調(diào)能力的要求更高，初期操作者會不適應，影響術(shù)中操作進度。因此，本組中術(shù)者即使有熟練的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，但仍需不斷的學習適應單孔腹腔鏡操作特點，并不斷地總結(jié)手術(shù)技巧。本組單孔后腹腔鏡操作中采用的是5 mm的內(nèi)鏡，使通道內(nèi)其余器械的活動空間增大，內(nèi)鏡擺放在操作器械的下方，可形成近似三角，部分克服了視覺缺陷，同時可以根據(jù)需要不斷調(diào)整內(nèi)鏡的方向和角度，保證手術(shù)中有良好的視野。為了進一步彌補單孔腹腔鏡操作器械容易相互碰撞、干擾及缺乏“操作三角”的缺點，筆者在操作中選擇常規(guī)腹腔鏡器械與前端預彎曲器械進行配合，由于前端預彎曲的腹腔鏡器械較長，體外與常規(guī)腹腔鏡器械末端不在同一平面，部分克服了器械體外“打架”的缺點，另外預彎曲的器械可以在體內(nèi)一定程度上幫助重建“操作三角”。但由于預彎曲器械很難將術(shù)者施加在手柄上的操作意圖直線傳遞到操作點上，應用初期很難進行精細分離，故本研究中以傳統(tǒng)的腹腔鏡器械作為“利手”，完成相對精確的分離和切割步驟，預彎曲的器械主要負責牽拉和暴露手術(shù)野。

本研究并未發(fā)現(xiàn)單孔組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥有增高趨勢，術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后住院天數(shù)兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義，因此，單孔后腹腔鏡具有與傳統(tǒng)后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)相同的安全性。術(shù)后兩組乳糜尿均消失，術(shù)后營養(yǎng)狀況較術(shù)前均有明顯改善，平均隨訪21.4個月，兩組均未發(fā)現(xiàn)有乳糜尿復發(fā)，證明單孔后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)是治療乳糜尿的有效手術(shù)方式。同時單孔組手術(shù)切口少，對機體的損傷較小，術(shù)后疼痛程度更輕微，美觀度及外觀滿意度明顯優(yōu)于三孔組患者。

單孔腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿目前仍缺乏大樣本高質(zhì)量研究，本研究的結(jié)果認為單孔腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿安全性和有效性與傳統(tǒng)腹腔鏡相當，疼痛評分及美容效果優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，有較好的臨床應用價值。

本研究的不足之處是回顧性非隨機臨床對照研究，可能存在病例選擇偏畸，同時，由于我科單孔后腹腔鏡技術(shù)開展時間較短，手術(shù)經(jīng)驗尚未完全成熟，盡管本研究發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)療效相似，單孔組并未增加術(shù)后并發(fā)癥率，且單孔組在術(shù)后疼痛、外觀滿意度方面優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡組，但前者手術(shù)時間仍明顯長于后者，單孔后腹腔鏡技術(shù)治療乳糜尿的優(yōu)勢并未完全體現(xiàn)出來，相信隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累及操作技巧的提高，單孔后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡相比可以體現(xiàn)出更多的優(yōu)勢。

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（吳靜 編輯）

Self-made single-port and three port retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria*

Sheng Wang, Qing-wen Li, Zhi-jun Chen, Cheng-yong Wang, Jia-jun Zhang,Bei-bei Liu, Xi-wu Fang, Rui Chang
(Department of Urology, the First Affiliated Hospital, Bengbu Medical College,Bengbu, Anhui 233000, China)

ObjectiveTo explore the clinical safety and efficacy of self-made single-port retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria.MethodsFrom Feb 2013 to Mar 2016, clinical data of 34 patients were collected. Of them, 16 cases underwent self-made single-port retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection and 18 cases underwent three port retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection. No significant difference was shown in age, body mass index between the two groups (P ＞ 0.05).Mean operative time, estimated bleeding volume, drainage time, postoperative hospital stay, postoperative pain evaluation, satisfaction scores of incision were compared between the two groups.ResultsAll procedures were successfully performed without conversion to open surgery. Compared with the three port surgery group, results in the single-port group were superior in terms of mean operative time [(102.3 ± 16.1) versus (132.4 ± 21.6) min,P ＜ 0.05], there were no significant differences in estimated blood loss, drainage time, postoperative hospital stay,the date in postoperative pain evaluation, satisfaction scores of incision shown that single-port group was superior to three port group.ConclusionOur initial experience revealed that single-port retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection was a safe, effective, cost-effective and less-invasive procedure for chyluria with improved postoperative pain and cosmetic results.

renal pedicle lymphatic disconnection; single-port laparoscopy; chyluria

R696.8

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.003

1007-1989（2017）07-0011-05

2017-02-17

安徽省高校自然科學基金（No：KJ2015A280）