章復龍，朱元東，徐晶，謝欣城，吳乾能，薛海華，方蕾，周丹，金指望，施言

（浙江省杭州市西溪醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310023）

組織膠聯(lián)合金屬夾治療孤立性胃底靜脈曲張（IGV1型）21例療效分析

章復龍，朱元東，徐晶，謝欣城，吳乾能，薛海華，方蕾，周丹，金指望，施言

（浙江省杭州市西溪醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310023）

目的 探討胃鏡下組織膠聯(lián)合金屬夾治療孤立性胃底靜脈曲張（IGV1型）的臨床療效。方法回顧分析2015年1月-2016年12月該院胃鏡下組織膠聯(lián)合金屬夾治療肝硬化IGV1型患者21例的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻進行分析。結(jié)果21患者治療均順利完成，第1周、第1個月、第3個月、第6個月復查胃鏡，胃底靜脈曲張明顯減少，無明顯大出血、栓塞等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論組織膠聯(lián)合金屬夾治療肝硬化IGV1型具有臨床意義，可為臨床處理該類疾病提供參考。

組織膠；金屬夾；胃底靜脈曲張

孤立性胃底靜脈曲張（IGV1型）破裂出血與食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)病急驟，病死率高，處理十分棘手[1-2]。本文通過回顧國內(nèi)外文獻，結(jié)合本院21例組織膠聯(lián)合金屬夾治療胃底靜脈曲張，分析其安全性和有效性，從而為臨床上胃底靜脈曲張治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月-2016年12月本院收治肝硬化IGV1型患者21例。其中，男12例，女9例，年齡35～66歲，平均51歲，乙肝肝硬化15例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化3例。肝硬化Child-Pugh分級為A～B級；心電圖、胸片均正常；本院胃鏡均證實為孤立性的胃底靜脈曲張。

1.2 治療方法

全麻下行內(nèi)鏡下組織膠聯(lián)合金屬夾治療孤立性胃底靜脈曲張，胃鏡（Olympus-GIF-XQ-260，日本）；組織膠[B-Braun 0.5 ml/安瓿，國食藥監(jiān)械（進）字2012第3650546號，德國]；金屬夾（boston scientific clipping device，ResolutionTMClip，2260，ML000963C3，美國）；術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，術(shù)中患者取左側(cè)臥位，予以靜脈基礎(chǔ)麻醉（丙泊酚2.0 mg/kg+舒芬太尼0.1 mg/kg），監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等，必要時配血、備血、備氧氣和急救藥品，建立靜脈通路；胃鏡下應用2～6個一次性金屬夾于孤立性胃底曲張靜脈團兩端，并于胃底曲張靜脈團內(nèi)夾心注射1.0～2.0 ml組織膠（附圖），術(shù)后安返病房，予抑酸、止血、降低門脈壓力和預防感染等治療，術(shù)后1周、1個月、3個月和6個月復查胃鏡，觀察胃底靜脈曲張變化及并發(fā)癥的發(fā)生。

附圖 胃鏡下所示Attached fig. Image of Endoscopy

2 結(jié)果

21例患者術(shù)中、術(shù)后1周、1個月、3個月和6個月復查胃鏡均未見明顯大出血、異位栓塞、穿孔、感染等嚴重并發(fā)癥。其中2例患者術(shù)后3個月有成形黑便，復查胃鏡可見排膠過程，周圍有少量血管裸露，予金屬夾夾閉血管殘端，術(shù)后6個月復查胃鏡，所有患者胃底曲張靜脈均有明顯減輕。

3 討論

食管胃靜脈曲張分為4型[3]：Ⅰ型（GOV1）：連續(xù)的食管胃靜脈曲張沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2～5 cm；Ⅱ型（GOV2）：食管胃靜脈曲張沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常表現(xiàn)更長、更迂曲和賁門部結(jié)節(jié)樣隆起；Ⅲ型（GOV3）：既有向小彎側(cè)延伸，又有向胃底大彎延伸的曲張靜脈；Ⅳ型（IGV）：孤立的胃靜脈曲張不伴食管靜脈曲張（IGV1型：曲張靜脈位于胃底，一般迂曲而交織，串珠樣、瘤樣、結(jié)節(jié)樣等；IGV2型：曲張靜脈位于胃體、胃竇或幽門周圍，此型十分罕見）。

胃底靜脈曲張見于5%～33%的門脈高壓患者，門脈高壓最主要的病因是肝硬化。胃底靜脈曲張出血率較食管靜脈曲張低，但出血量更大、死亡率高，這可能因為胃底靜脈曲張深在胃黏膜下層，而胃黏膜較食管黏膜厚，使其在相同或較大血流壓力下相對不易破裂出血，而一旦破裂出血，由于其壓力較大，出血更兇險[4-6]。根據(jù)Sarin分型，胃底靜脈曲張分為GOV和IGV1兩大類[3]，胃底靜脈曲張多數(shù)由胃左靜脈供血，少數(shù)由胃短（胃后）靜脈供血或胃短系統(tǒng)和胃左靜脈雙重供血[7]。胃底靜脈曲張一般都由起始靜脈和末端靜脈組成，但兩端的變化是綜錯復雜的。本研究主要探討孤立性胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下組織較聯(lián)合金屬夾的治療。

SOEHENDRA等[8]1986年首次報道內(nèi)鏡下組織膠注射治療胃靜脈曲張破裂出血后，至今組織膠注射治療在臨床上應用較為廣泛；美國及歐洲門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張防治指南均推薦組織膠注射作為胃底靜脈曲張急性出血及預防再出血的內(nèi)鏡下治療手段，組織膠具有遇水快速凝固、持久封閉血管從而達到阻斷血流的作用。單用組織膠注射有較多常見并發(fā)癥[9-12]，包括潰瘍形成、再發(fā)出血、異位栓塞（腦、脾、門脈、肺等）、菌血癥、膿腫和靜脈瘺。

內(nèi)鏡下止血夾最早在1975年由HAYASHI及KURAMATA等[13]首次提出，將內(nèi)鏡止血夾用于消化道出血止血治療，但由于操作復雜，而一度被暫停。1988年HACHISU等[14]將止血夾進行改進后，再次把止血夾引進到內(nèi)鏡治療領(lǐng)域，并逐漸成為控制消化道出血的最重要的手段之一。從而較廣泛應用于非靜脈曲張性出血，如在消化性潰瘍、Dieulafoy病、其他血管畸形、Mallory-Weiss綜合征、息肉摘除、惡性腫瘤及組織活檢等引起的急性消化道大出血治療中有較多的應用報道[15]。金屬夾通過機械力量將病灶同鄰近組織一起夾閉，阻斷血供或閉合創(chuàng)面。而常用的內(nèi)鏡下注射和熱凝止血治療缺陷可能引起組織壞死、穿孔，而金屬鈦夾的機械止血方法正好可以避免這些不足，金屬止血夾鉗夾止血的機制與外科血管縫合或結(jié)扎相同，它可以準確地鉗夾出血灶，截斷血流，封閉創(chuàng)口，達到立即止血的目的，有利于創(chuàng)口愈合，一般1～3周后金屬夾會自行脫落并經(jīng)消化道排出[16]。此外，內(nèi)鏡金屬夾的適應證也從最初單純的消化道止血治療逐步擴展到閉合消化道穿孔、瘺管，固定導管或探針于胃腸道內(nèi)以及術(shù)前標記等。而金屬夾治療靜脈曲張性出血的報道甚少，YOL等[17]認為金屬夾對粗大的、埋藏于黏膜深處的胃底曲張靜脈可起到有效阻斷靜脈血流、降低術(shù)后出血風險的作用。金屬鈦夾表面看似鋒利、可能刺破靜脈，但在實際操作中并非如此，只要視野清晰，充分暴露血管，術(shù)者與助手配合得好，技術(shù)熟練，金屬夾張開充分，角度盡量與血管成直角[18]，鉗夾迅速，力度適中，一般不會發(fā)生刺破靜脈。而且由于金屬鈦夾與組織相容性較好，鉗夾靜脈后脫落時間較皮圈套扎長得多，相對的鉗夾部位組織形成疤痕的時間充足，不會產(chǎn)生脫落后早期大出血[19]。

總結(jié)胃底靜脈曲張單獨組織膠治療的經(jīng)驗，結(jié)合金屬夾控制曲張靜脈出血的較好前景，本院開展了內(nèi)鏡下組織膠聯(lián)合金屬夾治療胃底曲張靜脈，21例胃底曲張靜脈患者經(jīng)組織膠聯(lián)合金屬夾治療，其安全性及療效都較好，術(shù)中、術(shù)后均未見明顯出血、無明顯潰瘍、異位栓塞、菌血癥、膿腫和靜脈瘺等并發(fā)癥。它的主要優(yōu)勢在于：①預先放置數(shù)枚金屬夾在曲張靜脈循血流方向的兩端，部分阻斷胃底曲張靜脈兩端的門靜脈、腔靜脈交通支的血流，使曲張靜脈團塌陷變小，有利于準確估計曲張靜脈的直徑大小，掌握組織膠的合理用量；②放置金屬夾可部分阻斷曲張靜脈兩端的血流，使胃底曲張靜脈出入口變窄，從而使發(fā)生肺、門靜脈、腦、腎等部位血管栓塞及拔針后大出血等并發(fā)癥大大降低。組織膠聯(lián)合金屬夾治療胃底曲張靜脈的弊端在于：①如存在解剖上的靜脈胃腎分流，組織膠可通過胃腎分流發(fā)生的異位栓塞的風險會增加；所以臨床上有必要在術(shù)前先行數(shù)字減影血管造影技術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）或計算機斷層掃描（computed tomography，CT）門靜脈血管造影術(shù)以了解是否存在解剖上的胃腎分流；②金屬夾應選擇黏膜下的曲張靜脈，不適于黏膜表層的血管，以免造成術(shù)中大出血[20]。

雖然內(nèi)鏡下組織膠聯(lián)合金屬夾治療胃底曲張靜脈病例不多，但也能從中可以發(fā)現(xiàn)此方法較單獨使用組織膠注射胃底靜脈曲張安全性更好、療效更佳、并發(fā)癥更少；理論上內(nèi)鏡下組織膠聯(lián)合金屬夾治療胃底曲張靜脈對預防及避免患者胃底靜脈曲張再出血有幫助，但仍需要長時間和大樣本的研究來佐證。

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（彭薇 編輯）

Evaluation of isolated gastric varices 1 treated with tissue glue and metal clips (21 cases)

Fu-long Zhang, Yuan-dong Zhu, Jing Xu, Xin-cheng Xie, Qian-neng Wu,Hai-hua Xue, Lei Fang, Dan Zhou, Zhi-wang Jin, Yan Shi
(Department of Gastroenterology, Xixi Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310023, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect and efficacy of endoscopy treatment for isolated gastric varices 1 with tissue glue and metal clips. Metheds The clinical date of 21 patients who treated tissue glue and metal clips were retrospectively analyzed from Jan 2015 to Dec 2016.ResultsThe treatments were completed successfully and reviewed by endoscopy after 1 week, 1 month, 3 months, 6 months. The gastric varices were reduced, and the serious complications of bleeding, embolism were little.ConclusionThe endoscopy treatment for isolated gastric varices 1 with tissue glue and metal clips is contributed to clinical effect, and the treatment provides a reference for clinical treatment.

tissue glue; metal clip; gastric varices

R573

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.021

1007-1989（2017）07-0100-04

2016-12-30

朱元東，E-mail：zhuyuandong@126.com；Tel：18072930619