任萍++丁長青　劉文

[摘要]目的 探討胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）的臨床、病理學(xué)特征及影像表現(xiàn)。方法 回顧性分析2012年3月～2015年12月我院收治的21例GIST患者的資料，其中男10例，女11例；年齡35～84歲，平均58.29歲。結(jié)果 21例患者的主要癥狀為：腹痛及腹部不適（20例）、消化道出血（6例）、腹部腫塊（7例）。病變位于胃部15例，位于小腸6例。多排螺旋CT（MSCT）提示腫瘤直徑小于5 cm者17例（81%），腫瘤邊界完整清晰者18例（86%），腫瘤邊界不完整、向周圍組織浸潤者3例（14%），伴血管推移者2例（9.5%）。免疫組織化學(xué)特征：全部患者均為CD117陽性，CD34陽性率為81%（17/21），DOG1陽性86%（18/21）。結(jié)論 GIST臨床表現(xiàn)缺乏特異性，MSCT具有一定的影像學(xué)特征，免疫組織化學(xué)DOG1、CD117、CD34高表達(dá)為診斷的重要依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]胃腸道間質(zhì)瘤；臨床病理；免疫組織化學(xué)；多排螺旋CT；診斷

[中圖分類號] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（a）-0004-04

Clinical，pathological and imaging analysis of 21 cases of gastrointestinal stromal tumors

REN Ping1 DING Chang-qing2 LIU Wen2

1.Department of Pathology，People′s Hospital of Fengxian， Jiangsu Province，F(xiàn)engxian 221700，China；2.Department of Imaging，People′s Hospital of Fengxian， Jiangsu Province，F(xiàn)engxian 221700，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical，pathological and images features of gastrointestinal stromal tumors （GIST）.Methods From March 2012 to December 2015，the complete data of 21 patients with GIST in our hospital were enrolled and the data of them were also analyzed retrospectively.Among them，10 males and 11 females，aged from 35 to 84 years，average age was 58.29 years.Results The main symptoms were abdominal pain and abdominal discomfort （20 cases），gastrointestinal bleeding （6 cases） and abdominal mass （7 cases）.The lesions located in the stomach （15 cases） and in the small intestine （6 cases）.On the MSCT images，the tumor diameter was less than 5 cm in 17 cases （81%），the tumor border was clear in 18 cases （86%），the tumor border was not complete and were surrounded by the tissue infiltration in 3 cases （14%），the tumors were accompanied by vascular passage in 2 cases （9.5%）.Immunohistochemical features：CD117 were positive in all the cases，the positive rate of CD34 was 81% （17/21） and the positive rate of DOG1 was 86%（18/21）.Conclusion The clinical manifestation of GIST is lack of specificity，MSCT imaging with certain characteristics features，and the high expression of DOG1，CD117 and CD34 is the important basis for diagnosis.

[Key words]Gastrointestinal stromal tumor；Clinicopathology；Immunohistochemistry；Multi-slice spiral CT；Diagnosis

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）為發(fā)生于胃腸道的一組間葉源性腫瘤，其中最常見于胃部，其次為小腸。因起病隱匿，傳統(tǒng)的內(nèi)鏡及鋇餐透視造影的影像學(xué)檢查方法多難以對黏膜下的情況進(jìn)行評價，診斷率相對較低?；颊甙Y狀明顯時腫瘤多已較大或發(fā)生周圍臟器侵犯及轉(zhuǎn)移，或因出現(xiàn)消化道出血、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥而就診。而傳統(tǒng)病理檢查難與平滑肌瘤及神經(jīng)鞘膜瘤等相鑒別。隨著多排螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）、免疫組織化學(xué)在各級醫(yī)院的漸趨普及，GIST診斷準(zhǔn)確率越來越高[1-2]?，F(xiàn)回顧性分析我院收治的21例GIST患者的資料，重點分析其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果，以期提高認(rèn)識。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年3月～2015年12月我院收治并經(jīng)手術(shù)病理證實 21例GIST患者，其中男10例，女11例；35～84歲，平均58.29歲，其中<50歲3例，50～60歲4例，>60歲者14例。所有患者均行MSCT檢查，除3例位于胃部者經(jīng)胃鏡切除外，余均經(jīng)開腹手術(shù)治療，并經(jīng)免疫組化檢查確診。門診隨訪16個月～5年。

1.2方法

1.2.1 CT飛利浦Prospeed16排或64排螺旋CT檢測 空腹，口服溫水或含碘造影劑800～1200 ml，經(jīng)肘靜脈靜注碘海醇100mL，用高壓注射器以3.5～4 ml/s的注射流率、行三期增強掃描。由2位高年資影像診斷醫(yī)師共同讀片，協(xié)商一致，重點觀察記錄腫瘤的位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部密度均勻與否及有無鈣化、邊界、浸潤深度和范圍、有否轉(zhuǎn)移、有否鄰近臟器侵犯、增強強化方式及程度等。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)特征進(jìn)行診斷及鑒別診斷、初步良惡性判斷并與病理診斷結(jié)果進(jìn)行對照分析。

1.2.2免疫組織化學(xué)檢測 標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色及顯微光鏡觀察。免疫組織化學(xué)試劑抗體包括CD117、CD34、Ki-67、DOG1、S-100、SMA。試劑盒由邁新或萊卡公司提供。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

本組患者主要癥狀為：腹痛及腹部不適（20例）、嘔血及黑便等消化道出血癥狀（6例）、腹部腫塊（7例）。

2.2 CT表現(xiàn)

病變位于胃部15例，位于小腸6例。病灶向腔內(nèi)生長7例（圖1-a），腔外生長12例，腔內(nèi)外混合生長2例。病灶呈不規(guī)則形2例、類圓形15例、分葉形4例。腫瘤直徑小于5 cm者17例（81%），腫瘤邊界完整清晰者18例（86%），腫瘤邊界不完整、向周圍組織浸潤者3例（14%），伴血管推移者2例（9.5%）。增強呈均勻強化者6例，不均勻強化者15例（圖1-b、c）。根據(jù)影像學(xué)特征初步判斷為良性者18例（86%），惡性者3例（14%）。

2.3病理及免疫組化

腫瘤大小：2.0 cm×1.8 cm×1.8 cm～11.2 cm×8.1 cm×7.0 cm，平均直徑4.57 cm。本組標(biāo)本完整，切面多灰白，質(zhì)多較硬，較大者切面質(zhì)地中等，部分呈分葉狀，內(nèi)可伴局灶性出血、壞死或小囊變。鏡下以梭形細(xì)胞型為主（圖1-d）。偏惡性者（4例）體積多較大，最大徑4.9～11.1 cm，平均（8.9±2.3）cm，境界欠清晰，包膜欠完整，切面多呈魚肉狀，出血、壞死及囊變多見。本組全部CD117陽性（圖1-e），CD34陽性率為81%（17/21）（圖1-f），DOG1陽性86%（18/21）（圖1-g），Ki-67>10%陽性率為81%（17/21）（圖h），SMA局灶性陽性率為4.8%（1/21），S-100多陰性或局灶性陽性（圖1-i）。

2.4影像學(xué)符合率及隨訪

本組CT提示惡性者3例，病理結(jié)果提示均為惡性，另1例CT傾向于良性者病理為惡性，余17例CT與病理均提示良性。門診隨訪16個月～5年，復(fù)發(fā)1例，本組均未見死亡病例。

3討論

GIST為胃腸道最常見的間質(zhì)性腫瘤[3]，約占胃腸道所有腫瘤的0.2%，中位生存時間為7.18歲，肝臟及腹膜轉(zhuǎn)移為部分患者死亡的主要原因[4]。偶有軟組織等處轉(zhuǎn)移的報道[5]，一組對3759例胃GIST患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，腫瘤位于胃和小腸的5年生存率分別為82.2%和83.3%，腫瘤大于5cm以上及50歲以上的患者死亡率相對更高[6]。本組患者平均58.29歲。GIST以胃部最為多見，其次為小腸[1]。本組71%（15/21）位于胃區(qū)，29%（6/21）位于小腸區(qū)。GIST臨床表現(xiàn)不具特異性，主要以腹部不適、腹痛、腹部包塊、消化道出血等就診[1，7]。本組患者也多以前述癥狀就診。

GIST是一種在c-kit基因（KIT）或血小板衍生生長因子受體α基因（PDGFRA）中具有種系突變的疾病，其可能的發(fā)病機制為原癌基因c-kit功能突變及PDGFRA突變，酪氨酸激酶活化后細(xì)胞增殖分化失控，終致腫瘤形成[8]。Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病等遺傳缺陷性疾病可增加GIST發(fā)生的風(fēng)險[9]。組織學(xué)上GIST瘤細(xì)胞具有形態(tài)多變的特點，可分為三類：梭形細(xì)胞型（70%）、上皮樣細(xì)胞型（20%）及梭形細(xì)胞-上皮樣細(xì)胞混合型（10%）。瘤細(xì)胞多呈束狀或柵欄狀排列，核周可有空泡，與平滑肌瘤或神經(jīng)鞘瘤相似，少數(shù)呈上皮樣細(xì)胞。單憑光鏡診斷，難以與神經(jīng)源性腫瘤、平滑肌腫瘤相鑒別[10]。形態(tài)學(xué)符合GIST特征，且免疫組化CD117、CD34及DOG1陽性，可作出本癥的診斷[10-11]。CD117在GIST的細(xì)胞表面及細(xì)胞質(zhì)內(nèi)均高度表達(dá)。DOG1為一種在GIST中特異表達(dá)的細(xì)胞膜表面蛋白，由DOG1基因編碼，即便在CD117陰性的GIST中也有較強的表達(dá)，且其過度表達(dá)與不良預(yù)后有關(guān)[12]。研究表明，具有BRAF V600E突變的GIST是具有獨特分子機制的相對良性腫瘤[13]。一組研究提示，CD34在胃、小腸GIST的陽性表達(dá)率分別為98.5%、72.0%[14]。有學(xué)者對89 例GIST免疫組化進(jìn)行分析，結(jié)果提示CD117、CD34、DOG1、SMA 對GIST診斷和鑒別意義較大，p53、Ki-67、PCNA對預(yù)后判斷有一定價值[15]。另有研究認(rèn)為，CD117、PDGFRA及DOG1蛋白表達(dá)在GIST中的優(yōu)勢有待進(jìn)一步研究，聯(lián)合檢測可提高GIST診斷的準(zhǔn)確度[16]。另外，對c-kit基因檢測陽性的患者術(shù)后以伊馬替尼輔助治療可明顯改善預(yù)后[17]。本組全部CD117陽性，DOG1、CD34及Ki-67>10%陽性率依次降低。

胃及大腸的GIST因癥狀較明顯而多較小腸發(fā)現(xiàn)早[1]。病變位于小腸可比胃更易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[18]。對GIST切除后需要長期監(jiān)測的特點尚不清楚，一組調(diào)查提示，29%的患者在切除后10年內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)，以局部復(fù)發(fā)（尤其多見于直腸）為主，其次是肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移。因此，應(yīng)根據(jù)手術(shù)或病理結(jié)果考慮術(shù)后定期監(jiān)測[19]。一組對GIST的CT表現(xiàn)與免疫組化分型的相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)十二指腸GIST多為平滑肌方向分化類型，平滑肌方向分化組中，病灶直徑>10 cm、腫瘤顯著強化及壞死的比例均明顯高于神經(jīng)方向分化組、平滑肌和神經(jīng)雙向分化組及缺乏分化特征組；不同免疫組化分型的病灶形態(tài)、界限、生長方式及鈣化發(fā)生率的無明顯差異[20]。有作者對GIST的肉眼播散（肝臟及腹腔轉(zhuǎn)移）、顯微鏡下播散（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管及脂肪浸潤、神經(jīng)及黏膜浸潤）以及腫瘤復(fù)發(fā)定義為惡性組，其余定義為生物學(xué)行為不明組，進(jìn)行腫瘤良惡性的判斷，取得較好效果[21]。有學(xué)者通過CT與病理對照，發(fā)現(xiàn)含氣壞死腔是惡性GIST的特征影像[22]。一組對于對于不同良惡性風(fēng)險分層的研究，認(rèn)為GIST腫瘤生長方式，大小，形狀，脂肪含量，有或無鈣化，潰瘍，強化方式、腫瘤內(nèi)外血管生成均有統(tǒng)計學(xué)差異，在每個時期（平掃，動脈期，靜脈期）腫瘤位置和CT值無統(tǒng)計學(xué)差異。以10個成像特征為指標(biāo)建立的風(fēng)險分層診斷模型的診斷準(zhǔn)確率為70.0%，診斷高?；虻臀IST時特別可靠[23]。有研究CT與病理學(xué)關(guān)聯(lián)性，發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)與邊緣欠規(guī)則及相鄰器官侵犯相關(guān)，強化方式、血管生成、壞死、相鄰器官的侵犯和邊緣與危險分層相關(guān)[24]。有筆者發(fā)現(xiàn)>10 cm的較大腫瘤、不規(guī)則/分葉輪廓、實性成分的強化等CT征象為腫瘤轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素；輪廓不規(guī)則/分葉、實性成分的強化更與≤10 cm的腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)[25]。另有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤邊緣、大小、形狀，腫瘤生長模式、器官直接侵入、壞死、粗大的供血動脈或引流靜脈、淋巴結(jié)腫大和對比增強模式等CT成像特征與風(fēng)險分層相關(guān)，而病變大小，生長模式和粗大的供血動脈或引流靜脈仍然是獨立的危險因素[26]。本組CT與病理結(jié)果也顯示了較好的相關(guān)性。

綜上所述，認(rèn)識GIST的影像學(xué)及病理表現(xiàn)特征對于診斷及鑒別診斷具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]譚莫偉，張樂星，李丹.43例胃腸道間質(zhì)瘤的臨床病理特點及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（21）：2901-2903.

[2]龔程，譚詩云，丁一娟，等.52例小腸間質(zhì)瘤的臨床、病理及影像學(xué)特征[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2015，24（12）：251-255.

[3]Hamzaoui L，Medhioub M，Bouassida M，et al.Gastrointestinal stromal tumours （GISTs）：a descriptive study on 29 cases[J].Arab J Gastroenterol，2016，17（4）：185-187.

[4]Prasertcharoensuk S，Thanapongpornthana P，Bhudhisawasdi V，et al.Prognostic factors for large symptomatic gists： a pragmatic study of experiences from a university hospital over 10 years[J].Asian Pac J Cancer Prev，2017，18（3）：655-658.

[5]Savvidou OD，Chloros GD，Agrogiannis GD，et al.Skeletal muscle metastasis of a GIST：a case report and review of the literature[J].Case Rep Surg，2016：7867545.

[6]Giuliano K，Nagarajan N，Canner J，et al.Gastric and small intestine gastrointestinal stromal tumors：do outcomes differ？[J].J Surg Oncol，2017，115（3）：351-357.

[7]劉清華，彭身華，吳秋良，等.62例胃腸道間質(zhì)瘤的臨床病理分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（2）：214-215.

[8]Sekido Y，Ohigashi S，Takahashi T，et al.Familial gastrointestinal stromal tumor with germline KIT mutations accompanying hereditary breast and ovarian cancer syndrome[J].Anticancer Res，2017，37（3）：1425-1431.

[9]Bauman BD，Moertel CL，Zheng E，et al.An unusual pelvic mass in a pediatric patient：a case report and review of the pathology[J].J Pediatr Hematol Oncol，2017，39（4）：306-308.

[10]CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會.中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年版）[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2013，18（11）：1025-1031.

[11]Ricci R，Saragoni L.Everything you always wanted to know about GIST （but were afraid to ask） an update on GIST pathology[J].Pathologica，2016，108（3）：90-103.

[12]ahin S，Ekinci ，Se kin S，et al.The diagnostic and prognostic utility of DOG1 expression on gastrointestinal stromal tumors[J].Turk Patoloji Derg，2017，33（1）：1-8.

[13]Shi SS，Wang X，Xia QY，et al.P16 overexpression in BRAF-mutated gastrointestinal stromal tumors[J].Expert Rev Mol Diagn，2017，17（2）：195-201.

[14]宋瑞紅.胃腸道間質(zhì)瘤的臨床病理分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，6（3）：3-5.

[15]徐志強，唐大榮.胃腸道間質(zhì)瘤病理及轉(zhuǎn)移灶免疫組織化學(xué)表達(dá)[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2016，22（3）：73-75.

[16]許春偉，韓鴻雁，王晶晶，等.CD117、PDGFRA蛋白單獨及聯(lián)合DOG1檢測在胃腸道間質(zhì)瘤中的診斷價值[J].臨床與病理雜志，2015，35（2）：252-257.

[17]陳蘭花，肖寧新，李榮崗.胃原發(fā)中度危險性胃腸道間質(zhì)瘤36例臨床病理觀察[J].臨床與病理雜志，2016，36（6）：727-732.

[18]梁玉梅，李向紅，呂有勇，等.胃腸道間質(zhì)瘤156例臨床病理學(xué)特征與預(yù)后的分析[J].中華病理學(xué)雜志，2007，36（4）：233-238.

[19]Wada N，Takahashi T，Kurokawa Y，et al.The characteristics of patients with GIST who experienced late recurrence after resection[J].Gan To Kagaku Ryoho，2016，43（12）：2118-2120.

[20]徐宏偉，劉慶猛，朱秀益，等.胃腸道間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)與免疫組化分型的關(guān)系[J].中華腫瘤雜志，2014，36（6）：440-445.

[21]侯英勇，朱雄增.判斷胃腸道間質(zhì)瘤良惡性的方法[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志，2013，29（12）：1275-1278.

[22]王緝勝.含氣壞死腔在MSCT診斷間質(zhì)瘤的價值及其病理基礎(chǔ)[J].中國CT和MRI雜志，2013，11（2）：75-77.

[23]Wang JK.Predictive value and modeling analysis of MSCT signs in gastrointestinal stromal tumors （GISTs） to pathological risk degree[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2017， 21（5）：999-1005.

[24]Iannicelli E，Carbonetti F，F(xiàn)ederici GF，et al.Evaluation of the relationships between computed tomography features，pathological findings，and prognostic risk assessment in gastrointestinal stromal tumors[J].J Comput Assist Tomogr，2017，41（2）：271-278.

[25]O'Neill AC，Shinagare AB，Kurra V，et al.Assessment of metastatic risk of gastric GIST based on treatment-na？觙ve CT features[J].Eur J Surg Oncol，2016，42（8）：1222-1228.

[26]Zhou C，Duan X，Zhang X，et al.Predictive features of CT for risk stratifications in patients with primary gastrointestinal stromal tumour[J].Eur Radiol，2016，26（9）：3086-3093.

（收稿日期：2017-05-15 本文編輯：任 念）