謝清靈++李遜++何永忠++李天++徐桂彬

[摘要]目的 比較輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石并復(fù)雜尿路感染時的效果。方法 選取2014年2月～2017年2月在我院治療的110例腎結(jié)石并復(fù)雜尿路感染患者，隨機(jī)分為觀察組，各55例。觀察組行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，對照組行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。比較兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、結(jié)石清除率、感染緩減率、并發(fā)癥發(fā)生率以及T淋巴細(xì)胞亞群變化情況。結(jié)果 觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間以及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的結(jié)石清除率和感染緩解率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%，顯著低于對照組的16.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)前后的CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組手術(shù)前后的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組術(shù)后1、24 h的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），直到術(shù)后72后才恢復(fù)。結(jié)論 相較于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)雖然在結(jié)石清除率以及感染緩解率方面無顯著優(yōu)勢，但其并發(fā)癥發(fā)生率更低，損傷更小。

[關(guān)鍵詞]腎結(jié)石；尿路感染；輸尿管軟鏡；經(jīng)皮腎鏡

[中圖分類號] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（a）-0057-04

Effect comparison of flexible ureteroscopy lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy for renal calculi combined with complicated urinary tract infection

XIE Qing-ling1，2 LI Xun1，2 HE Yong-zhong1，2 LI Tian1，2 XU Gui-bin1，2

1.Department of Urology，the Fifth Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University，Guangdong Province，Guangzhou 510700，China；2.Center of Minimally Invasive Surgery Technology and Product Conversion，Guangzhou Medical University，Guangdong Province，Guangzhou 510700，China

[Abstract]Objective To compare the efficacy of flexible ureteroscopic lithotripsy and percutaneous nephrolithotomyin the treatment of renal calculi combined with complicated urinary tract infection.Methods From February 2014 to February 2017，110 cases of renal calculi combined with complicated urinary tract infection in our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group，55 cases in each group.The observation group was treated with flexible ureteroscope lithotripsy，and the control group was treated with percutaneous nephrolithotomy.The intraoperative blood loss，operation time，hospitalization time，stone clearance rate，infection reduction rate，the incidence rate of complication and the change of T lymphocyte subsets were compared between the two groups.Results The amount of intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group，and the operation time and hospitalization time in the observation group was shorter than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in the rate of stone clearance and the rate of infection remission （P>0.05）.The incidence rate of postoperative complications in the observation group was 3.64%，which was significantly lower than 16.36% in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups before and after the operation in the level of CD8+ （P>0.05）.There was no significant difference between before and after the operation in the observation group in the levels of CD3+，CD4+ and CD4+/CD8+ （P>0.05）.The levels of CD3+，CD4+ and CD4+/CD8+ in the control group after the operation at 1 and 24 h was significantly lower than that before the operation，with significant difference （P<0.05）.The level of CD3+，CD4+ and CD4+/CD8+ was recovered until 72 after operation.Conclusion Compared with percutaneous nephrolithotomy，flexible ureteroscopic lithotripsy has no significant advantage in the rate of stone clearance and the remission rate of infection，but the complication rate is lower and the injury is less.

[Key words]Kidney calculi；Urinary tract infection；Flexible ureteroscope；Percutaneous nephrolithotomy

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是一種發(fā)病率高達(dá)108/105～457/105的泌尿外科常見病[1-2]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療效果已經(jīng)十分可觀，但腎結(jié)石合并復(fù)雜尿路感染時，一旦在圍術(shù)期內(nèi)處理不恰當(dāng)，則可能會引起各種并發(fā)癥，其中尤其以尿源性敗血癥最為可怕，不僅給患者的生活質(zhì)量造成很大影響，還可能會威脅患者的生命健康[3]。原則上，在治療腎結(jié)石合并復(fù)雜尿路感染時，必須先對尿路感染進(jìn)行控制，才能進(jìn)行下一步手術(shù)。但目前的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，即便是通過尿培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素對患者的尿路感染進(jìn)行控制，仍然有相當(dāng)一部分患者的控制效果不佳，直接導(dǎo)致后面的手術(shù)難以為繼。輸尿管軟鏡碎石術(shù)的應(yīng)用使得臨床上能夠較為安全地處理更多復(fù)雜的腎結(jié)石[4]。本研究選取我院的腎結(jié)石并復(fù)雜尿路感染患者作為研究對象，旨在探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石并復(fù)雜尿路感染的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2017年2月在我院治療的110例腎結(jié)石并復(fù)雜尿路感染患者，在取得患者及其家屬的知情同意之后進(jìn)行研究。將入選患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各55例。觀察組中，男32例，女23例；年齡為29～57歲，平均（37.0±3.8）歲；左腎結(jié)石30例，右腎結(jié)石25例。對照組中，男30例，女25例；年齡為31～59歲，平均（40.0±4.1）歲；左腎結(jié)石29例，右腎結(jié)石26例。兩組的性別、年齡、結(jié)石分布情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)超聲、CT或者腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB）等檢查被確診為直徑1～2 cm的單側(cè)單發(fā)腎結(jié)石；②術(shù)前出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛等尿路感染癥狀；③非移植性腎結(jié)石患者；④非合并妊娠患者；⑤非腎盂輸尿管連接部狹窄（UPJO）患者；⑥年齡處于18～60歲，無嚴(yán)重心肺功能障礙。

1.3方法

兩組患者術(shù)前均通過尿培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素對尿路感染進(jìn)行控制治療14 d，觀察患者的尿常規(guī)白蛋白，當(dāng)其低于100～200個/μl，并且3 d內(nèi)患者體溫處于較為穩(wěn)定的狀態(tài)時，才能進(jìn)行手術(shù)。

觀察組行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，于術(shù)前對患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位，通過WOLF F8/9.8輸尿管硬鏡直視下將0.035英寸鎳鈦導(dǎo)絲插入輸尿管中并對其進(jìn)行擴(kuò)張，沿著患側(cè)輸尿管緩緩上行至腎盂進(jìn)行觀察，確認(rèn)患者未患UPJO等其他疾病。確認(rèn)后將輸尿管硬鏡退出，再沿導(dǎo)絲將COOK 14F輸尿管鞘外鞘置入其中，通過外鞘將OLYMPUS URF-V電子輸尿管軟鏡（其工作通道為F3.6）置入輸尿管內(nèi)。軟鏡沿著患側(cè)輸尿管上行進(jìn)入腎盂腎盞，找到結(jié)石后將200 μm鈥激光光纖通過工作通道置入，并連接鈥激光碎石機(jī)（科醫(yī)人），對準(zhǔn)結(jié)石后使用連續(xù)脈沖的方式對結(jié)石進(jìn)行粉碎性切割，使之盡量粉末化，直徑<3 mm，對可能殘余的直徑較大的碎石使用套石籃處理。術(shù)后留置6F雙J管，并進(jìn)行繼續(xù)抗感染治療，密切觀察患者心率、體溫以及血壓的變化情況。術(shù)后1 d可將導(dǎo)尿管拔出，并進(jìn)行血常規(guī)和腹平片檢查，術(shù)后4周后將雙J管拔除。

對照組行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，同樣在術(shù)前對患者行腰硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位，患側(cè)輸尿管留置5F輸尿管外支架管；患者再取俯臥位，利用B超聯(lián)合X線對患側(cè)腎進(jìn)行定位，再行穿刺。穿刺后擴(kuò)張該通道至18F。利用該工作通道置入WOLF 12F腎鏡，采用鈥激光或者氣壓彈道清石。術(shù)后留置6F雙J管，并繼續(xù)進(jìn)行抗感染治療，密切觀察患者心率、體溫以及血壓的變化情況。術(shù)后進(jìn)行血常規(guī)和腹平片檢查，5～7 d將腎造瘺管拔除，術(shù)后4周后將雙J管拔除。

1.4觀察指標(biāo)

①手術(shù)療效指標(biāo)：分別比較兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、結(jié)石清除率、尿路感染緩解狀況、住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其中手術(shù)后尿路感染緩解狀況是通過術(shù)后進(jìn)行尿常規(guī)檢查，當(dāng)每個高倍視野中男性白細(xì)胞數(shù)目少于5個，女性少于10個，并未發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞時，可認(rèn)為患者的尿路感染得到緩解。②手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群變化情況：利用流式細(xì)胞儀分別在手術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h對患者的T淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行檢測。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間以及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組結(jié)石清除率、感染緩減率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組的結(jié)石清除率和感染緩解率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%，顯著低于對照組的16.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群變化情況的比較

兩組手術(shù)前后的CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組手術(shù)前后的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組術(shù)后1、24 h的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），直到術(shù)后72后才恢復(fù)（表3）。

3討論

作為一種泌尿外科最常見的疾病，上泌尿結(jié)石的患病率高達(dá)4.00%～4.14%[5]，近年來的相關(guān)研究報道顯示，雖然輸尿管結(jié)石的患病率未顯著上升，但是腎結(jié)石的患病率卻在逐年升高[6]。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療效果已經(jīng)十分可觀。從國外的相關(guān)資料中可以發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波碎石的方案已經(jīng)逐漸遭到從業(yè)醫(yī)師的棄用，近20年來其所占比例已經(jīng)從之前的69%下落到目前的34%，與此相反的是，以輸尿管鏡手術(shù)和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)為代表的內(nèi)鏡手術(shù)獲得了越來越多的青睞，其所占比例已經(jīng)從之前的25%上升到目前的59%[7]。

值得注意的是，當(dāng)腎結(jié)石合并復(fù)雜尿路感染時，一旦處理不慎可能會造成難以估量的后果。以輸尿管軟鏡碎石術(shù)為例，據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究報道，其術(shù)后發(fā)生尿路感染導(dǎo)致尿源性敗血癥感染的發(fā)生率僅為4%，但其死亡率卻高達(dá)10%[8-9]，所以如何有效解決腎結(jié)石合并復(fù)雜尿路感染成為相關(guān)醫(yī)務(wù)人員急需解決的難題之一，但目前關(guān)于解決該問題的方案卻陷入前后兩難的矛盾之中。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會泌尿系感染診療指南可以知道，復(fù)雜尿路感染是指兩個方面，一是指尿路系統(tǒng)發(fā)生了如梗阻、結(jié)石等解剖或者功能異常；另外則是指患者合并患有腎外并發(fā)癥時，出現(xiàn)反復(fù)持續(xù)的尿路感染并引起患者腎功能損傷，所以泌尿系感染伴發(fā)尿路結(jié)石的患者均可被認(rèn)為是復(fù)雜性尿路感染，這種患者必須要進(jìn)行及時有效的針對性治療以緩解癥狀。但是與之矛盾的是，在尿路結(jié)石診療指南中，尿路結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)的一大禁忌證就是未經(jīng)控制的尿路感染。根據(jù)李強(qiáng)等[10-11]的報道，目前臨床上治療腎結(jié)石合并復(fù)雜尿路感染的患者，均是在術(shù)前通過尿培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素對患者的尿路感染進(jìn)行控制，再進(jìn)行下一步的手術(shù)治療。

在實際的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，往往有相當(dāng)一部分患者的尿路感染控制效果不佳，直接導(dǎo)致后面的手術(shù)難以為繼。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因極有可能是患者體內(nèi)發(fā)生了感染性結(jié)石，對于腎結(jié)石合并復(fù)雜尿路感染的患者而言，其發(fā)生感染性結(jié)石的可能性高達(dá)32%，這種結(jié)石主要是受到以表皮葡萄球菌、大腸桿菌以及變形桿菌為代表的細(xì)菌感染形成，這些細(xì)菌的共同特點是能夠產(chǎn)生脲酶[12-13]。這種結(jié)石質(zhì)地松脆，結(jié)構(gòu)疏松，但其生長速度十分迅速，復(fù)發(fā)率較高。一旦治療不夠及時恰當(dāng)，則可能會導(dǎo)致慢性腎盂腎炎，最終還有可能會進(jìn)一步惡化成尿源性敗血癥和腎功能衰竭[14]，所以對于醫(yī)務(wù)人員而言，如果尿路感染控制不佳會直接影響下一步處理結(jié)石的手術(shù)。感染性結(jié)石本身會使尿路反復(fù)感染、遷延不愈，此時是直接清除感染的源頭上尿路結(jié)石，還是繼續(xù)進(jìn)行抗感染治療的確是一個難以抉擇的難題。

近年來，內(nèi)鏡技術(shù)在治療腎結(jié)石方面得到了大力的推廣，尤其是輸尿管鏡手術(shù)和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)以其適用范圍廣而備受青睞。歐洲泌尿外科學(xué)（EAU）指南中就對有經(jīng)驗的醫(yī)生推薦治療2 cm以上腎結(jié)石時可以選擇使用輸尿管軟鏡碎石術(shù)，而對于小于2 cm的腎結(jié)石，雖然經(jīng)皮腎鏡手術(shù)和輸尿管軟鏡手術(shù)的治療效果大同小異，但是輸尿管軟鏡手術(shù)的創(chuàng)傷更小[15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組的結(jié)石清除率和感染緩解率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%，顯著低于對照組的16.36%（P<0.05）。觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間以及住院時間短于對照組，提示采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在治療腎結(jié)石并復(fù)雜尿路感染時，雖然兩者的手術(shù)療效大同小異，但采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)不僅損傷較小，而且還能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這一結(jié)果和EAU指南中的描述不謀而合。

筆者認(rèn)為，輸尿管軟鏡碎石術(shù)能夠有效降低結(jié)石中的細(xì)菌釋放入血，進(jìn)入淋巴導(dǎo)致尿源性敗血癥的發(fā)生率，這是由于該手術(shù)中的輸尿管鞘不僅能夠使腎盂內(nèi)壓力得到降低，而且還能有效引流灌注液體，對血液中的細(xì)菌濃度有稀釋作用[16]。除此之外，相對于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)需要對患側(cè)腎進(jìn)行穿刺，造成損傷，輸尿管軟鏡碎石術(shù)的碎石通道是輸尿管，并未直接損傷腎實質(zhì)，這也能夠有效降低細(xì)菌入血造成進(jìn)一步感染損傷的可能性[17]。

此外，將兩組手術(shù)前后的T淋巴細(xì)胞亞群變化情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)前后的CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組手術(shù)前后的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組術(shù)后1、24 h的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），直到術(shù)后72后才恢復(fù)。這也能夠進(jìn)一步證明經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對機(jī)體產(chǎn)生了損傷，機(jī)體的免疫功能發(fā)生了一定的改變；而輸尿管軟鏡碎石術(shù)的損傷較少，手術(shù)前后機(jī)體的免疫功能并未發(fā)生顯著變化。

通過這110例的手術(shù)可以發(fā)現(xiàn)，治療腎結(jié)石合并復(fù)雜感染想要取得滿意的療效，必須要盡可能地注意到以下幾點：①術(shù)前需通過尿培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素對患者的尿路感染進(jìn)行控制，并至少持續(xù)2周以上；②在手術(shù)過程中，為了避免尿路感染的復(fù)發(fā)，需要盡可能地將感染源清除，尤其是要將膿苔以及碎石清理干凈；③為了保持引流的通暢良好，手術(shù)過程中需要留置雙J管；④術(shù)后仍然需要繼續(xù)進(jìn)行1～3 d的抗感染治療。

綜上所述，相較于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，在治療腎結(jié)石并復(fù)雜尿路感染時采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)雖然手術(shù)療效并未得到顯著提升，但是其損傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性較高等特點同樣不容忽視。在治療2 cm以下的腎結(jié)石合并復(fù)雜尿路感染時，輸尿管軟鏡碎石術(shù)是一種較為安全的治療方法，值得進(jìn)一步研究和推廣。

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（收稿日期：2017-03-29 本文編輯：祁海文）