張斌山

[摘要]目的 探討切開復位鎖定板內固定術和半肩關節(jié)置換術治療老年肱骨近端骨折的臨床效果。方法 選取2014年9月～2015年12月我院收治的80例老年肱骨近端骨折患者，根據手術方式的不同分為內固定組和置換組，各40例。內固定組應用切開復位鎖定板內固定術治療，置換組應用半肩關節(jié)置換術治療，比較兩組的臨床治療效果。結果 兩組的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。置換組的術中出血量顯著少于內固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組治療前的Neer評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后的Neer評分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。置換組治療后的Neer評分顯著高于內固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。置換組的優(yōu)良率顯著高于內固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。置換組治療后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于內固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后隨訪3個月，置換組出現(xiàn)內固定松動、脫位、切口感染及慢性疼痛等的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于內固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 切開復位鎖定板內固定術和半肩關節(jié)置換術治療老年肱骨近端骨折中均具有較好的臨床治療效果，而半肩關節(jié)置換術在術中出血量以及術后Neer評分等方面優(yōu)于切開復位鎖定板內固定術，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]肱骨近端骨折；老年；鎖定板內固定；半肩關節(jié)置換；臨床療效

[中圖分類號] R682.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）07（a）-0084-04

Clinical effect comparison of open reduction and internal fixation with locking plate fixation and semi shoulder arthroplasty in the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients

ZHANG Bin-shan

Department of Orthopedics，Traditional Chinese Medicine Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523000，China

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of open reduction and internal fixation with locking plate fixation and semi shoulder arthroplasty in the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients.Methods 80 cases of elderly patients with proximal humeral fractures treated in our hospital from September 2014 to December 2015 were selected and divided into the internal fixation group and the replacement group according to the different operation methods，40 cases in each group.The internal fixation group was used open reduction and locking plate fixation，the replacement group was used semi shoulder arthroplasty，and the clinical therapeutic effect of the two groups were compared.Results There was no statistical difference between the two groups in the operation time （P>0.05）.The amount of intraoperative bleeding in the replacement group was significantly less than that in the internal fixation group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in the Neer score before treatment （P>0.05）.The Neer scores of the two groups after treatment was significantly higher than that before treatment，with significant difference （P<0.05）.The Neer score in the replacement group after treatment was significantly higher than that in the internal fixation group，with significant difference （P<0.05）.The excellent and good rate of the replacement group was significantly higher than that of the internal fixation group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of complications in the replacement group was significantly lower than that in the internal fixation group，with significant difference （P<0.05）.The follow-up period was 3 months，the incidence rate of complications such as internal fixation loosening，dislocation，incision infection and chronic pain in the replacement group was significantly lower than that in the internal fixation group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Open reduction and locking plate fixation and semi shoulder arthroplasty in the treatment of elderly patients with proximal humeral fractures have a good clinical treatment effect，and the amount of blood loss and postoperative Neer score were superior to open reduction and locking plate fixation in this study，which is wortyhy of clinical promotion and application.

[Key words]Proximal humeral fractures；Old age；Locking plate fixation；Semi shoulder arthroplasty；Clinical efficacy

肱骨近端骨折是臨床上較為常見的骨折類型之一，主要好發(fā)于老年人，約占全部骨折的5%左右。大量臨床數據統(tǒng)計顯示，肱骨近端骨折發(fā)生在>60歲以上的患者約占70%左右，其原因可能與老年患者骨質疏松改變相關[1-2]。在許多類似研究中可以發(fā)現(xiàn)，骨質疏松和摔傷是老年肱骨近端骨折的主要危險因素。肱骨近端骨折保守治療的患者預后較差，主要是由患者肩關節(jié)功能恢復差、殘留肩關節(jié)疼痛癥狀較重等原因導致。目前臨床上治療肱骨近端骨折多采取積極手術治療，常用的手術方式有切開復位鎖定板內固定術和半肩關節(jié)置換術治療。但是對于不同手術方式的臨床治療效果以及相應手術方式的選取目前臨床上尚無確定的金標準[3]。選取正確的手術方式可以早期恢復患者肩關節(jié)功能，減輕肩關節(jié)疼痛不適等癥狀，對于患者愈后具有重要的幫助作用。本研究選取我院收治的老年肱骨近端骨折患者作為研究對象，比較分析切開復位鎖定板內固定術和半肩關節(jié)置換術治療老年肱骨近端骨折的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年9月～2015年12月我院收治的80例老年肱骨近端骨折患者作為研究對象。納入標準：①具有良好依從性的60歲以上老年患者；②經術前嚴格評估，無明顯手術絕對禁忌證者；③術前經X線片及三維CT等輔助檢查，確診為Neer分型三、四部分閉合性新鮮骨折者；④患者同意手術治療且完成隨訪。根據手術方式的不同將入選患者分為內固定組和置換組，各40例。內固定組中，男21例，女19例；年齡50～76歲，平均（66.2±1.8）歲；左側肱骨近端骨折23例，右側17例。置換組中，男23例，女17例；年齡51～78歲，平均（67.3±1.9）歲；左側肱骨近端骨折24例，右側16例。兩組的性別、年齡、病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

全部患者入院后均積極完善相關檢查，給予消腫、止痛等對癥治療。內固定組采用切開復位鎖定板內固定術治療，置換組采用半肩關節(jié)置換術治療。

1.2.1置換組 本組全部患者均采用全身麻醉加患側臂叢麻醉。患者取半坐臥位，取肩關節(jié)前內側切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜，牽離三角肌，注意保護頭靜脈，避免頭靜脈損傷。充分暴露骨折區(qū)域，保證術野清楚。切開關節(jié)囊，切除骨折破碎的肱骨頭以及頭頸部分，測量肱骨頭大小，選取合適的人工肱骨頭。在遠端、斷端清理過程中，需進行斷端修整，應用髓腔銼擴髓，術中以復位后大結節(jié)位置為參考，確定假體高度。沖洗髓腔后于髓腔內置入栓子封閉骨髓腔遠端，再將調制好的骨水泥經骨水泥槍置入髓腔內部，安裝人工肱骨頭假體，固定并維持人工假體位置，待骨水泥干結后沖洗創(chuàng)口及放置引流管，依次縫合關節(jié)囊、肌筋膜、三角肌、皮下及皮膚。術畢給予前臂吊帶外固定，具體見圖1。

1.2.2內固定組 本組全部患者均采用全身麻醉加患側臂叢麻醉?；颊呷∑脚P位，患側肩關節(jié)輕度外展以松弛三角肌，頭部偏向健側，常規(guī)入路依次切開皮膚、皮下、筋膜，牽離三角肌，注意保護頭靜脈，避免頭靜脈損傷。切開關節(jié)囊后充分顯露肱骨頭，清理骨折斷端，縱向牽引并向外側牽拉，使骨折斷端充分復位，復位過程中以肱二頭肌長頭鍵及結節(jié)間溝為參考標志，復位大、小結節(jié)并應用克氏針臨時固定。在C形臂X線機輔助透視下確定復位固定滿意后，將肱骨鎖定板置于朧骨近端前外側，接骨板近端使用鉆頭導向器做引導，鉆孔并擰入固定螺釘，鉆孔時注意保護避免損傷腋神經，螺釘固定牢固后拔除臨時固定克氏針。在C形臂X線機輔助透視下了解骨折復位及固定情況，確定復位滿意及固定牢固后常規(guī)沖洗切口及放置引流管，依次縫合關節(jié)囊、肌筋膜、三角肌、皮下及皮膚。術畢給予前臂吊帶外固定，具體見圖2。

1.3觀察指標

觀察并統(tǒng)計兩組的手術治療后臨床效果。對比分析兩組的手術時間、術中出血量。根據目前常用的Neer評分比較兩組的術后功能評分。統(tǒng)計比較兩組的術后恢復情況以及術后并發(fā)癥發(fā)生率。Neer評定標準。疼痛：35分，功能：30分，運動范圍：25分，解剖復位：10分。術后總評定分數≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差[4]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組手術時間、術中出血量的比較

兩組的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。置換組的術中出血量顯著少于內固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后Neer評分的比較

兩組治療前的Neer評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后的Neer評分顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。置換組治療后的Neer評分顯著高于內固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組治療效果、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后3個月隨訪結果的比較

置換組的優(yōu)良率顯著高于內固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。置換組治療后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于內固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?；颊咝g后3個月隨訪過程中，無失訪患者，置換組出現(xiàn)內固定松動、脫位、切口感染及慢性疼痛等的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于內固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

肱骨近端骨折作為老年骨折中較為常見的類型之一，多數患者的發(fā)病是由于骨質疏松導致，疏松的骨質也增加了患者臨床治療的難度，明顯影響了患者的術后恢復及功能恢復[5-6]。通過整理大量臨床病例發(fā)現(xiàn)，對于部分粉碎或嚴重移位的肱骨近端骨折患者，采用閉合復位內固定技術難度較高，患者閉合復位困難而且復位后難以維持，影響了患者的手術治療效果，影響了患者的愈后，因此，如何有效提高患者的功能恢復，改善患者愈后是目前老年肱骨近端骨折患者尋求的主要治療方式[7]。近年來，隨著半肩關節(jié)置換術的手術推廣，應用半肩關節(jié)置換術治療老年肱骨近端骨折可以明顯減輕患者的疼痛感，使肩關節(jié)的功能能夠得到最快的恢復，同時，對于老年肱骨近端骨折的患者，目前臨床上多主張應盡快采取手術治療，使患者能夠在最短的時間內獲得治療，取得更為明顯的手術治療效果[8-9]。大量臨床病例研究顯示，采用半肩關節(jié)置換術治療，明顯減少了老年患者術后肱骨頭缺血壞死以及骨折不愈合的可能，有利于早期功能鍛煉，通過關節(jié)置換手術治療，避免了因骨折部位愈合較差導致的局部死骨形成，其導致死骨周圍纖維黏連形成，明顯影響了患者的肩關節(jié)功能恢復[10]。

本研究結果顯示，兩組患者采取不同的臨床治療手術方式，但是在手術時間比較上兩組未見明顯差異，可見兩種手術方式均已經熟練應用于老年肱骨近端骨折治療中，但是在術中出血量等因素對比中半肩關節(jié)置換術明顯優(yōu)于切開復位鎖定板內固定術治療；而對于部分要求二次手術治療行內固定物取出的患者，應用切開復位內固定增加了一次手術治療，明顯增加了患者的醫(yī)療費用，增加了手術打擊次數，尤其對于老年患者，嚴重影響了其身體健康。在對兩組患者進行手術后肩關節(jié)功能評分的比較中可以發(fā)現(xiàn)，應用半肩關節(jié)置換術的患者其術后肩關節(jié)的功能恢復明顯優(yōu)于切開復位鎖定板內固定術治療的患者，其原因可能與老年患者骨質疏松、內固定穩(wěn)定性較差、患者術后恢復鍛煉中效果較差等原因相關。通過比較兩組患者術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生情況可以發(fā)現(xiàn)，半肩關節(jié)置換術明顯優(yōu)于切開復位鎖定板內固定術治療。上述結果與近年來國內的相關研究報道吻合[11-15]。

綜上所述，切開復位鎖定板內固定術和半肩關節(jié)置換術治療老年肱骨近端骨折均具有較好的臨床治療效果，兩種手術方式的具體療效仍需要大量的臨床研究進一步明確。但是本研究中，半肩關節(jié)置換術在術中出血量以及術后Neer評分等方面優(yōu)于切開復位鎖定板內固定術，在臨床治療中具有更好的應用療效，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]尤炯鳴，劉智.內固定術和半肩關節(jié)置換術治療老年肱骨近端復雜骨折的病例對照研究[J].中國骨傷，2013，26（12）：992-996.

[2]姚琦，仇永輝，倪杰，等.鎖定鋼板內固定術與半肩關節(jié)置換術治療老年人肱骨近端粉碎骨折效果的對照研究[J].中華老年多器官疾病雜志，2014，13（7）：489-493.

[3]黃建國.半肩置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折的臨床研究[D].廣州：廣州醫(yī)科大學，2014.

[4]譚云，潘楊，劉光華，等.肱骨近端鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折的臨床療效及不良反應觀察[J].醫(yī)學臨床研究，2014，31（9）：1670-1673.

[5]姜保國，白露，張培訓，等.肱骨近端骨折的手術治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（5）：404-407.

[6]向成浩，蔣從斌，楊萬波，等.肱骨近端鎖定板和人工肱骨頭置換治療肱骨近端三、四部分骨折的療效分析[J].骨科，2015，6（2）：70-74，78.

[7]陳明，董啟榕，孫春光，等.鎖定鋼板與半肩關節(jié)置換治療肱骨近端骨折臨床療效系統(tǒng)評價[J].國際骨科學雜志，2012， 33（1）：6-9.

[8]陳世鈞.半肩關節(jié)置換治療復雜肱骨近端骨折臨床分析[J].中國傷殘醫(yī)學，2014，22（12）：67-68.

[9]陳一雄，何愛詠.人工肱骨頭置換治療高齡患者肱骨頭頸部骨折療效觀察[J].中國現(xiàn)代手術學雜志，2013，17（1）：33-35.

[10]曾顯榮.人工肩關節(jié)置換與鎖定鋼板內固定治療復雜肱骨近端骨折的療效分析[J].中國民康醫(yī)學，2014，26（3）：8-10.

[11]王松，趙剛.人工關節(jié)置換術與內固定術治療老年骨質疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折效果比較[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（6）：151-155.

[12]盧圓圓.用人工股骨頭置換術治療老年人股骨粗隆間骨折臨床療效的觀察[J].求醫(yī)問藥，2012，10（7）：663.

[13]吳浩源.人工關節(jié)置換與內固定治療骨質疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的對比分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（24）：29-30.

[14]李鈺軍，李志斌，陳元莊，等.內固定術與半髖置換治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折療效對比[J].中國矯形外科雜志，2013，21（6）：542-546.

[15]韓順，董小雄，戴守達，等.人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折療效的臨床研究[J].河北醫(yī)學，2012，18（10）：1360-1363.

（收稿日期：2017-06-06 本文編輯：祁海文）