姜如+肖嘉懿+孟心想++李敏+李婷++于秋磊+劉春鳳

[摘要]橋本甲狀腺炎可以與甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)并存，由于其病理進(jìn)程及病程長短不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，因此超聲聲像圖表現(xiàn)各異，這使得其對合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷較為困難；為避免不必要手術(shù)，術(shù)前明確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，對臨床制訂治療方案及判斷預(yù)后具有重要的意義。

[關(guān)鍵詞]超聲；彈性成像；橋本氏甲狀腺炎；甲狀腺結(jié)節(jié)

[中圖分類號(hào)] R571.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）07（c）-0056-04

Application value of ultrasound elastography in Hashimoto thyroiditis and its associated nodules nature

JIANG Ru1 XIAO Jia-yi2 MENG Xin-xiang1 LI Min1 LI Ting1 YU Qiu-lei1 LIU Chun-feng2▲

1.Mudanjiang Medical University，Heilongjiang Province，Mudanjiang 157011，China；2.Department of Ultrasound，Hongqi Hospital of Mudanjiang Medical University，Heilongjiang Province，Mudanjiang 157011，China

[Abstract]Hashimoto thyroiditis can coexist with benign and malignant thyroid nodules.Because of the pathological process and different duration，the clinical manifestations of Hashimoto thyroiditis are complex，which determines Hashimoto thyroiditis has the different performance of the ultrasound image.Ultrasound diagnosis of Hashimoto thyroiditis with thyroid nodules is more difficult，to avoid unnecessary surgery，diagnosis of thyroid nodules before surgery is of great significance for clinical treatment and judgement prognosis.

[Key words]Ultrasound；Elastography；Hashimoto thyroiditis；Thyroid nodules

近年來，橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年上升，這可能與人們越來越重視該病的檢查有關(guān)。橋本甲狀腺炎又稱慢性淋巴細(xì)胞性疾病，是一種常見的自身免疫性疾病，以血清中存在特異性抗體和甲狀腺組織內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤為主要特征，病程較長，晚期易出現(xiàn)甲狀腺功能減低。任何手術(shù)都易出現(xiàn)甲狀腺功能受損表現(xiàn)，為避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前早期對橋本甲狀腺炎及其合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的明確診斷至關(guān)重要。

隨著超聲檢查技術(shù)的日益發(fā)展，越來越多的新的超聲檢查方法應(yīng)用于甲狀腺疾病的診斷。目前，超聲檢查新方法有三維超聲、實(shí)時(shí)超聲彈性成像、超聲造影。三維超聲是在二維超聲基礎(chǔ)上增加了冠狀面，多角度觀察病灶；超聲造影是通過經(jīng)外周血管注入造影劑，然后超聲觀察病灶內(nèi)微血管分布情況，以達(dá)到進(jìn)一步判斷病灶性質(zhì)；實(shí)時(shí)超聲彈性成像是近年來發(fā)展的新的超聲診斷技術(shù)，在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上增加了反映病灶內(nèi)部硬度的診斷指標(biāo)，通過操作醫(yī)師對病灶實(shí)施彈性加壓，分析病灶軟硬度，進(jìn)一步判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。

1橋本甲狀腺炎及其合并結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲檢查

超聲檢查以其操作簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)等突出優(yōu)點(diǎn)成為甲狀腺疾病篩查和診斷的主要影像學(xué)檢查方法[1-2]。橋本甲狀腺炎的典型超聲表現(xiàn)為甲狀腺兩側(cè)葉彌漫性腫大，以前后徑改變最為明顯，峽部也明顯增厚，內(nèi)部回聲彌漫性減低，分布不均勻；腫大腺體內(nèi)可見許多散在的細(xì)小低回聲而呈網(wǎng)格狀改變，CDFI顯示血供豐富，呈彌漫性分布；病變早期甲狀腺上動(dòng)脈流速明顯增快，血流量增多，后期可表現(xiàn)為腺體萎縮，無或輕度血流信號(hào)增加。對于該病伴發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲可以觀察結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、質(zhì)地、位置、形狀、包膜、邊界、鈣化、血供以及與周圍組織的關(guān)系等情況，并且可以評(píng)價(jià)頸部區(qū)域淋巴結(jié)以及淋巴結(jié)的大小、形態(tài)等結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。

生物組織的彈性程度與其生物學(xué)特性之間存在密切關(guān)系，這對于疾病的診斷具有重要意義。甲狀腺良性結(jié)節(jié)由大小不同、形態(tài)各異的濾泡構(gòu)成，濾泡質(zhì)地較軟，內(nèi)部充滿膠質(zhì)，而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)（尤其常見的是伴發(fā)甲狀腺乳頭狀癌）中心為纖維血管束組成，分支較多，間質(zhì)內(nèi)常見砂粒體鈣化，因此導(dǎo)致惡性結(jié)節(jié)組織硬度較高。然而傳統(tǒng)的二維超聲無法針對病灶組織的彈性特點(diǎn)進(jìn)行測定分析，因此對于橋本甲狀腺炎及其伴發(fā)結(jié)節(jié)性質(zhì)的進(jìn)一步診斷具有一定的局限性。超聲彈性成像在傳統(tǒng)二維超聲聲像圖的基礎(chǔ)上，以彩色灰階或編碼圖像表示不同組織的硬度大小，為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別添加了彈性硬度這一診斷指標(biāo)。

2超聲彈性成像技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值分析

2.1超聲彈性成像技術(shù)概述

超聲彈性成像技術(shù)是一種能夠比較客觀地反映病變組織硬度信息的新技術(shù)，又被稱為“電子觸診”。超聲彈性成像于1991年由Ophir等[3]最早提出，其可以提供病灶及其結(jié)節(jié)性質(zhì)的組織彈性信息，有效解決了傳統(tǒng)超聲成像技術(shù)在組織生物力學(xué)上的局限性這一難題。超聲彈性成像的基本原理是各種組織具有不同的彈性系數(shù)，在受到外力作用后，組織發(fā)生變形程度會(huì)有所差異，外力作用前后回聲信號(hào)會(huì)發(fā)生不同程度的改變，將改變的移動(dòng)幅度轉(zhuǎn)換為實(shí)時(shí)的彩色圖像，通過圖像色度來反映組織的硬度[4]。超聲彈性成像現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)新技術(shù)的研究熱點(diǎn)，吸引許多學(xué)者將超聲彈性成像聯(lián)合其他技術(shù)對疾病進(jìn)行診斷及分析。楊美琴等[5]對220例Graves病和HT患者進(jìn)行彩超和彈性成像分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合超聲彈性成像可提高對兩者鑒別診斷的準(zhǔn)確率，具有較大的臨床價(jià)值。

一直以來，在結(jié)節(jié)良惡性方面的超聲彈性診斷研究都比較多[6-9]，而彈性評(píng)分法和應(yīng)變率（SR）比值法是超聲彈性成像技術(shù)普遍應(yīng)用的兩種方法，在診斷甲狀腺功能異常上，超聲彈性成像與病理檢查結(jié)果相比，差異較小，其特異性與敏感性均明顯高于常規(guī)超聲。

2.2彈性評(píng)分法

超聲彈性成像根據(jù)成像色彩不同對組織進(jìn)行評(píng)分，以判斷組織良惡性，當(dāng)成像色彩表現(xiàn)為紅色綠色夾雜，綠色為主，紅色呈現(xiàn)帶狀、點(diǎn)狀，范圍介于10%～50%時(shí)，評(píng)為0分；當(dāng)成像色彩表現(xiàn)為均勻綠色時(shí)，評(píng)為1分；當(dāng)成像色彩表現(xiàn)為藍(lán)綠夾雜，綠色較多，綠色范圍>50%時(shí)，評(píng)為2分；當(dāng)成像色彩表現(xiàn)為藍(lán)綠夾雜，藍(lán)色較多，藍(lán)色面積>50%時(shí)，評(píng)為3分[10-11]。正常甲狀腺組織為濾泡結(jié)構(gòu)，質(zhì)地較軟，呈以綠色為主的超聲彈性圖像，評(píng)分為1分；而橋本甲狀腺炎病變組織由于正常濾泡結(jié)構(gòu)被破壞，隨著病程的進(jìn)展，其組織硬度逐漸增加，呈以藍(lán)色成分增多為主的聲像圖，評(píng)分為1～3分[12]。寧春平等[13]提出，超聲彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺疾病時(shí)獲取有價(jià)值圖像的標(biāo)準(zhǔn)為：①外界壓力大小要適當(dāng)，生成較為穩(wěn)定清晰的圖像；②結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織及肌肉組織生成均勻的黃綠色圖像；③甲狀腺被膜周圍的結(jié)締組織生成連續(xù)的帶狀紅色圖像。但上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均是由操作醫(yī)師對于病灶彈性圖像給出的主觀性評(píng)價(jià)，容易受到個(gè)人主觀性因素的影響。

2.3 SR比值法

作為一種半定量獲取結(jié)節(jié)彈性信息的方法，SR比值法能夠?qū)Σ≡畹挠捕冗M(jìn)行客觀分析評(píng)價(jià)。其應(yīng)用要點(diǎn)是在獲得彈性成像圖后，將與結(jié)節(jié)同層的甲狀腺組織作為參照，測量結(jié)節(jié)的SR比值。SR比值法在一定程度上與病灶及其周圍組織所具有的彈性比相關(guān)聯(lián)，因此能夠較為精確地反映病灶組織的相對硬度[14]。韓磊等[15]對手術(shù)病理證實(shí)的69例患者共89個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行了超聲彈性掃查，并應(yīng)用評(píng)分法和SR比值法分別建立ROC曲線，結(jié)果顯示SR比值法和評(píng)分法ROC曲線下面積分別為0.916和0.804，由此得出SR比值法的診斷準(zhǔn)確率高于評(píng)分法（P<0.05）。近年來，許多研究[16-19]實(shí)驗(yàn)論證了SR比值法在甲狀腺疾病臨床診斷中的重要價(jià)值和獨(dú)特優(yōu)勢，規(guī)避了彈性圖評(píng)分法的部分主觀性干擾因素，并且其為超聲彈性成像檢查提供了一種更為客觀、有價(jià)值的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是超聲彈性結(jié)果容易受到結(jié)節(jié)大小、鈣化、位置以及病理結(jié)果的影響[20]，當(dāng)結(jié)節(jié)過大時(shí)受力很可能不均勻，結(jié)節(jié)過小時(shí)會(huì)影響彈性成像的靈敏度，對超聲彈性結(jié)果均產(chǎn)生影響[21]，峽部結(jié)節(jié)易受周圍內(nèi)臟組織的影響，位置較深的結(jié)節(jié)，壓力可能會(huì)減小[22-23]，結(jié)節(jié)鈣化可增加結(jié)節(jié)硬度，影響SR值測定[24]，以上均有可能影響超聲彈性結(jié)果。

2.4實(shí)時(shí)剪切波彈性成像

實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（SWE）是源于Sarvazyan等提出生物體的組織彈性信息可以利用聲輻射產(chǎn)生剪切波來探測，基于此形成了SWE超聲新技術(shù)[25]。SWE是以發(fā)射安全的聲輻射脈沖控制技術(shù)（ARFI）為原理[26]，在組織的不同深度上連續(xù)聚焦，從而產(chǎn)生Mach Cone效應(yīng)，被聚焦的部位產(chǎn)生高效的振動(dòng)進(jìn)而產(chǎn)生剪切波，再由超快速成像系統(tǒng)捕獲、追蹤剪切波，最終形成實(shí)時(shí)彈性成像圖。

聲輻射脈沖成像技術(shù)的基本原理是使組織在橫向上發(fā)生振動(dòng)、在縱向上發(fā)生壓縮，其中橫向振動(dòng)會(huì)以剪切波的形式向周圍傳播，通過剪切波的波長和剪切波相鄰的波峰的時(shí)間差異來計(jì)算剪切波的速度，即楊氏模量，楊氏模量值越大，說明剪切波速度越快，組織的硬度越大，彈性越差[27-28]。

有學(xué)者[29]應(yīng)用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像對4例橋本甲狀腺炎患者進(jìn)行檢查，分別在橫斷面和矢狀面對實(shí)驗(yàn)組和對照組進(jìn)行楊氏模量測量，結(jié)果顯示橋本甲狀腺炎組織楊氏模量最大值、最小值及平均值分別高于正常甲狀腺組織。然而SWE也存在一定局限性，比如組織內(nèi)鈣化、病變結(jié)節(jié)靠近頸動(dòng)脈等情況。SWE聯(lián)合其他超聲檢查方法可以提高診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率。鑒于以往的研究病例數(shù)較為有限，對該技術(shù)的一些論證觀點(diǎn)以及其在結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷中的應(yīng)用還有待大樣本研究的進(jìn)一步證實(shí)。

3結(jié)語

綜上所述，隨著病程進(jìn)展，橋本甲狀腺炎的超聲聲像圖也逐漸復(fù)雜化，使診斷愈發(fā)困難，但是超聲彈性成像技術(shù)可提供病變組織的硬度信息，提高了醫(yī)師診斷的準(zhǔn)確率，對橋本甲狀腺炎及其合并結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷具有重要意義。不過彈性成像在數(shù)據(jù)采集質(zhì)量方面仍然存在不足，如怎樣設(shè)定最佳的彈性系數(shù)分級(jí)、如何分辨和減少偽像以及提高數(shù)據(jù)采集速度等方面還有待思考。SWE作為一種新的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，能夠較為客觀地評(píng)價(jià)組織的硬度，克服部分靜態(tài)、準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像的探頭所施加壓力大小、頻率等外界因素的影響，還具有重復(fù)性好、速度快的優(yōu)勢，因此超聲彈性成像在臨床診斷中仍具有廣闊的發(fā)展前景。

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（收稿日期：2017-05-04 本文編輯：祁海文）