王飛 王富強

（新汶礦業(yè)集團中心醫(yī)院骨外科，山東泰安 271233）

髓內(nèi)釘髕上與髕下入路治療脛骨干骨折比較

王飛 王富強

（新汶礦業(yè)集團中心醫(yī)院骨外科，山東泰安 271233）

目的：比較髓內(nèi)釘髕上與髕下入路治療脛骨干骨折的效果與安全性，為脛骨干骨折的治療術(shù)式選擇提供參考。方法：將2014年8月至2016年8月我科172例脛骨干骨折患者隨機分為髕上入路組、髕下入路組各86例，分別行髓內(nèi)釘髕上、髕下入路內(nèi)固定，比較兩組患者手術(shù)情況與恢復情況，探討兩種入路方式的臨床效果與安全性。結(jié)果：髕上入路組術(shù)中射線透照次數(shù)低于髕下入路組，術(shù)后髕前痛發(fā)生率低于髕下入路組，術(shù)后矢狀位成角、肢體短縮低于髕下入路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。髕上入路組術(shù)后6個月Rasmussen評分為（28.26±1.17）分，臨床優(yōu)良率為94.19%，均高于髕下入路組的（23.37±1.68）分、77.91，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：與髕下入路相比，髓內(nèi)釘髕上入路治療脛骨干骨折療效更為確切且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，具有更高的臨床價值。

髓內(nèi)釘；髕上入路；髕下入路；脛骨干骨折

脛骨是人體主要負重骨之一，其位置較低且表面軟組織覆蓋較少[1]。脛骨干骨折不僅可導致患肢旋轉(zhuǎn)、短縮、成角畸形，其特殊的血供特點使得骨折時往往伴有滋養(yǎng)動脈系統(tǒng)破裂，影響骨折愈合[2]。髓內(nèi)釘固定是四肢長管狀骨治療的金標準，也在脛骨干骨折的治療中獲得了廣泛應用，但傳統(tǒng)髕下入路治療方式雖然固定效果確切，但術(shù)后慢性膝關(guān)節(jié)疼痛、成角畸形愈合問題較為突出[3]。20世紀90年代末，有學者提出髓內(nèi)釘髕上入路思路，旨在減少膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)損傷，保證治療安全性[4]。此次研究就髓內(nèi)釘髕上與髕下入路治療脛骨干骨折的效果與安全性進行了比較，現(xiàn)作報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

病例為我院2014年8月～2016年8月間單側(cè)下肢脛骨干骨折患者172例，排除開放性脛骨干骨折[5]、病理性骨折、合并膝前軟組織損傷、既往有膝關(guān)節(jié)功能障礙史者。在征得患者知情同意后，按照隨機數(shù)字表法將其分為髕上入路組、髕下入路組，各86例。髕上入路組A1型56例，A2型20例，A3型10例；髕下入路組A1型54例，A2型23例，A3型9例，兩組患者年齡、性別、受傷原因、骨折AO分型等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本臨床研究已征得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法

髕下入路組患者以髓內(nèi)釘傳統(tǒng)髕下入路治療。髕上入路組患者行全麻，患者仰臥于透視床上，患肢屈膝15°～30°，于髕骨正上方約兩橫指處作一長約3～5 cm橫向順皮紋切口，縱向切開深筋膜，鈍性分離股直肌肌間隙、股外側(cè)直肌，將關(guān)節(jié)囊切開，于髕骨下方插入保護套筒至脛骨開口處，透視下確定進針點，進針點位于脛骨外側(cè)棘突內(nèi)側(cè)緣（正位片）及脛骨平臺前緣（側(cè)位片）[7]，進針后操作同對照組。兩組患者術(shù)后均常規(guī)預防性使用抗生素1～2 d，術(shù)后當日開始踝關(guān)節(jié)及足部主動鍛煉，術(shù)后3 d行無負重膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6～8周可行部分負重功能鍛煉，術(shù)后12周可完全負重。

1.3 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)操作人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義。髕上入路組術(shù)中射線透照次數(shù)低于髕下入路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

手術(shù)情況髕上入路組（n=86）髕下入路組（n=86）P值手術(shù)時間（min）81.83±6.7985.26±6.88＞0.05術(shù)中出血量（mL）112.35±10.83119.65±11.30＞0.05射線投照次數(shù)（次）17.06±3.8131.22±4.68＜0.05手術(shù)操作人數(shù)（人）6.13±1.056.05±0.98＞0.05

2.2 恢復情況

兩組患者切口均一期愈合。術(shù)后復查X線片，觀察骨折端冠狀位及矢狀位的軸線成角、移位、短縮情況[8]。髕上入路組術(shù)后矢狀位成角、肢體短縮低于髕下入路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者恢復情況比較

表2 兩組患者恢復情況比較

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05

恢復情況髕上入路組（n=86）髕下入路組（n=86）P值術(shù)后VAS評分（分）3.42±0.953.79±1.08＞0.05骨折愈合時間（d）83.85±6.7282.36±6.67＞0.05住院時間（d）15.81±1.1315.92±1.26＞0.05矢狀位成角（°）2.25±0.614.92±1.33＜0.05冠狀位成角（°）3.81±0.273.61±0.39＞0.05冠狀位移位（mm）1.16±0.221.20±0.25＞0.05矢狀位移位（mm）0.99±0.241.02±0.23＞0.05肢體短縮（mm）1.52±0.314.23±0.49＜0.05

2.3 療效與術(shù)后并發(fā)癥

臨床療效評價于術(shù)后6個月參照Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分進行，該量表評價內(nèi)容包括疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性等，滿分30分，評分≥27分為優(yōu)，20～26 分為良，10～19分為可，6～9分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。髕上入路組術(shù)后6個月Rasmussen評分為（28.26±1.17）分，其臨床優(yōu)良率為94.19%，均高于髕下入路組的（23.37±1.68）分、77.91，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。髕上入路組術(shù)后發(fā)生髕前痛1例（1.16%），踝關(guān)節(jié)疼痛1例（1.16%）；髕下入路組術(shù)后發(fā)生髕前痛24例（27.91%），踝關(guān)節(jié)疼痛2例（2.33%），髕上入路組術(shù)后髕前痛發(fā)生率低于髕下入路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

脛骨干是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的位置，約占全身骨折的13.7%，多由直接暴力損傷或壓軋所致[9]。交鎖髓內(nèi)釘髕下入路固定是治療脛骨干骨折的常用方法，該術(shù)式具有堅強的內(nèi)固定效果，但術(shù)中髕韌帶縱向切開、脂肪墊損傷、髓內(nèi)釘近端突出等原因均可造成膝關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)受損，進而引發(fā)術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛，影響患肢功能恢復[10-11]。在本次研究中，髕下入路組患者術(shù)后髕前痛發(fā)生率高達27.91%，存在較大的改進空間。由于脛骨前方肌肉組織較少，暴力損傷后往往伴有軟組織損傷、污染，在增加髕下入路操作難度的同時，也造成術(shù)后感染甚至切口不愈合風險上升[12]。與髕下入路相比，髕上入路術(shù)中操作不受髕下軟組織狀態(tài)影響，且可盡最大限度避免髕腱損傷，有望獲得更為理想的安全性[13]。

為驗證髓內(nèi)釘髕上入路治療脛骨干骨折的療效與安全性，本研究選取172例患者進行了對照分析，結(jié)果表明，髕上入路不僅使患者術(shù)后髕前痛發(fā)生率得到了有效控制，在減少術(shù)中射線投照次數(shù)、降低術(shù)后矢狀位成角及肢體短縮、提高膝關(guān)節(jié)功能恢復質(zhì)量方面，也發(fā)揮了重要作用，其優(yōu)勢在于：1）髓內(nèi)釘置入時由于投照角度限制，髓內(nèi)釘髕下入路時C臂機需反復調(diào)整角度，且若患者脛骨長度超過40 cm，脛骨近端X線顯示效果往往不夠理想[14]；與髕下入路相比，髕上入路時患者膝關(guān)節(jié)處于半伸直位，屈髖屈膝各30°時，脛骨與地面平行，為正側(cè)位透視提供了便利，有助于獲取更為清晰、準確的投照結(jié)果，此時C臂機僅需平行移動，在減少投照次數(shù)的同時，也能夠有效降低醫(yī)生工作量、降低醫(yī)務人員射線暴露，從而確保更為理想的治療安全性[15]。2）傳統(tǒng)髕下入路需屈曲膝關(guān)節(jié)90°并進行復位、固定，由于髕韌帶、腓腸肌和腘繩肌的牽拉，近端骨塊常向前方成角，造成復位困難、肢體短縮，恢復效果受限[16]，這也是此次研究髕下入路組患者術(shù)后矢狀位成角、肢體短縮更為嚴重的主要原因；而髕上入路對骨折前方的牽引力較小，故可在降低術(shù)后成角、短縮的基礎(chǔ)上，避免局部力量失衡現(xiàn)象[17]，為術(shù)后早期功能鍛煉奠定良好的基礎(chǔ)。3）由于髕骨下方軟組織條件較差，髕下入路手術(shù)往往需擇期進行，可能導致錯過最佳手術(shù)時機，增加術(shù)后切口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定外露風險，甚至造成內(nèi)固定失效[18]，而髕上入路不受軟組織條件限制，加之術(shù)中定位準確，無需反復調(diào)整髓內(nèi)釘復位位置，從而降低術(shù)中操作所致軟組織損傷風險，為患者爭取早期功能鍛煉機會，從而使其膝關(guān)節(jié)功能恢復效果更為理想。

綜上所述，髓內(nèi)釘髕上與髕下入路治療脛骨干骨折均可取得滿意的效果，髕上入路安全性更高且為患者早期功能鍛煉創(chuàng)造了更為理想的條件，其治療效果亦優(yōu)于髕下入路。

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R683.42

A

2095-5200(2017)04-098-03

10.11876/mimt201704040

王飛，本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨傷外科臨床，Email：1957862438@qq.com。