王 飛，魏紅芳，胡成棟，李東風(fēng),霍喜衛(wèi)

脛骨干骨折是臨床常見(jiàn)的四肢骨折，約占全身性骨折的 13.7%[1]。多因直接暴力(重物壓傷、交通事故等)或間接暴力(高空墜落、滑倒等)所引起。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，運(yùn)輸業(yè)、重工業(yè)越來(lái)越被普及，脛骨干骨折的發(fā)病率逐年遞增。髓內(nèi)釘固定是治療脛骨干骨折的常用方法，可有效恢復(fù)患肢功能，促進(jìn)患者恢復(fù)。為進(jìn)一步提高髓內(nèi)釘固定療效，臨床逐漸聚焦于手術(shù)入路方式的選擇。傳統(tǒng)髕下入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)可使患者獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，對(duì)其早期功能鍛煉有利，但該入路仍存在術(shù)中透視困難、需反復(fù)變換體位、脛骨干骨折術(shù)中復(fù)位不良等后果[2]。近年來(lái)，髕上入路脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)逐漸被應(yīng)用于脛骨干骨折的治療中。但由于器械及理念等因素的影響，有關(guān)兩種入路方式的具體療效優(yōu)劣尚存在一定爭(zhēng)議，本研究回顧性分析河北省邯鄲市中心醫(yī)院2017年3月—2019年5月收治的脛骨干骨折患者104例，以期為臨床脛骨干骨折的治療提供參考。

臨床資料

1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)X線片診斷為脛骨干骨折；(2)均為新鮮骨折，骨折后24h內(nèi)就診；(3)均符合手術(shù)指征，且可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在陳舊性骨折、病理性骨折；(2)合并嚴(yán)重心腦血管疾??；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)合并精神障礙，無(wú)法正常溝通交流；(5)臨床資料不完整，中途失訪。根據(jù)手術(shù)入路方式的不同分為髕上入路組(n=52)和髕下入路組(n=52)，其中髕上入路組男性33例，女性19例;年齡25～49歲，平均32.5歲；骨折至入院時(shí)間6～24h，平均16.4h；致傷原因：道路交通傷24例，墜落傷 11例，擊打傷 9例，其他傷 8例。髕下入路組男性30例，女性22例;年齡26～53歲，平均32.9歲；骨折至入院時(shí)間5～22h，平均15.9h；致傷原因：道路交通傷 26例，墜落傷13 例，擊打傷7例，其他傷6例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2手術(shù)方法髕上入路組實(shí)施髕上入路髓內(nèi)釘固定：全麻，體位呈平臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)呈約20°屈曲，于髕骨上緣2cm處作一縱行切口，長(zhǎng)約2.5cm。隨后鈍性分離股四頭肌腱、髕上囊，沿脛骨髓腔軸線方向置入導(dǎo)航針、保護(hù)套筒，將進(jìn)針點(diǎn)定于脛骨外側(cè)棘內(nèi)側(cè)處，患肢牽引直至復(fù)位后擴(kuò)髓，C臂機(jī)透視下將合適長(zhǎng)度髓內(nèi)釘置入脛骨內(nèi)，借助瞄準(zhǔn)器在近端孔置入2枚鎖釘，在遠(yuǎn)端孔置入2枚鎖釘，置入相應(yīng)尾帽。透視滿意后反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔。

髕下入路組實(shí)施髕下入路髓內(nèi)釘固定：全麻，體位呈仰臥位，將患肢墊高15cm，骨折位置在透視下確認(rèn)，于髕尖處直至脛骨結(jié)節(jié)處作一縱行切口，長(zhǎng)約6cm，銳性分離髕韌帶。于脛骨結(jié)節(jié)上斜坡處沿脛骨髓腔軸線方向插入長(zhǎng)導(dǎo)針，牽引患肢直至復(fù)位后擴(kuò)髓。確保復(fù)位維持，將導(dǎo)針插入脛骨遠(yuǎn)干骺端。C臂機(jī)下將髓內(nèi)釘置入脛骨內(nèi)，并分別在遠(yuǎn)端、近端處置入鎖定釘，固定完成后清洗傷口并縫合切口。

3術(shù)后處理術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1～2d，術(shù)后3～5d視患者情況開(kāi)始進(jìn)行無(wú)負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后6周開(kāi)始進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后9～10周開(kāi)始進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。

4評(píng)價(jià)指標(biāo)采用門(mén)診復(fù)查的方式對(duì)兩組患者隨訪6個(gè)月，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(American Special Surgery Hospital，HSS)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩組患者療效，總分100分，其中<70分為差，70分≤HSS評(píng)分≤80分則為可，80分

6結(jié)果(1)髕上入路組術(shù)后6個(gè)月的優(yōu)良率為92%(48/52)，高于髕下入路組的77%(40/52)(χ2=4.727，P=0.030)；(2)髕上入路組術(shù)后6個(gè)月 Lysholm 評(píng)分高于髕下入路組[(82.7±8.3)分vs. (63.9±7.6)分,t=12.046，P<0.001]；(3)并發(fā)癥情況，髕上入路組發(fā)生髕前疼痛、切口感染、踝關(guān)節(jié)疼痛各1例；髕下入路組發(fā)生髕前疼痛5例、切口感染2例、踝關(guān)節(jié)疼痛3例，髕上入路組并發(fā)癥總發(fā)生率低于髕下入路組(6%vs. 19%，χ2=4.308，P=0.038)。

討 論

臨床對(duì)脛骨干骨折的治療主要采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，常見(jiàn)的入路有髕上入路及髕下入路兩大類，其中髕下入路是以往常用的入路方式，盡管此技術(shù)目前已較為成熟，但現(xiàn)有臨床實(shí)踐表明此入路擴(kuò)髓置釘時(shí)膝關(guān)節(jié)彎曲較大幅度，極易產(chǎn)生二次損傷，同時(shí)還會(huì)增加骨折端移位風(fēng)險(xiǎn)，且難以糾正[3]。而髕上入路在手術(shù)進(jìn)行時(shí)僅需將膝關(guān)節(jié)微微彎曲，降低手術(shù)二次損傷概率，且具有復(fù)位難度較小、術(shù)中透視簡(jiǎn)單、進(jìn)針?lè)较蛎鞔_等特點(diǎn)，更符合微創(chuàng)理念。

本研究結(jié)果中，脛骨干骨折患者實(shí)施髕上入路髓內(nèi)釘固定治療方式可取得更好的療效，這是因?yàn)轶x下入路方式在術(shù)中需要患肢彎曲至120°，在這個(gè)角度下復(fù)位骨折斷端除了會(huì)增加骨折“二次移位”風(fēng)險(xiǎn)外，還可對(duì)骨折周圍血管、神經(jīng)造成二次損傷，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[4]。而髕上入路的患者其膝關(guān)節(jié)處于半伸直位，便于骨折復(fù)位及維持，同時(shí)可使髓內(nèi)釘沿著規(guī)劃好的方向進(jìn)入，有效避免手術(shù)操作對(duì)軟組織的損傷，降低術(shù)后疼痛，提高治療效果[5]。后續(xù)隨訪研究顯示，髕上入路方式行內(nèi)固定可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，分析其原因，髕下入路將韌帶劈開(kāi)，減弱股四頭肌力，髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)產(chǎn)生骨痂與韌帶摩擦引發(fā)疼痛，且髕下入路方式由于極易產(chǎn)生二次損傷，術(shù)后恢復(fù)效果相對(duì)髕上入路者較差。此外，髕下入路者髓內(nèi)釘植入導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面壓力增高，關(guān)節(jié)軟骨異常受力，誘發(fā)跛行，加之脛骨上段骨折髕下入路容易發(fā)生復(fù)位丟失，而髕上入路不易損傷髕下軟組織，且維持髕韌帶的完整性，則術(shù)后膝前疼痛較輕，患者可較早行功能鍛煉，故恢復(fù)效果較佳[6]。此外，對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)髕上入路組的并發(fā)癥總發(fā)生率更低，進(jìn)一步證實(shí)髕上入路的有效性及安全性。值得注意的是，髕上入路要進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，存在一定的感染風(fēng)險(xiǎn)，因此圍術(shù)期需反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，此外采取髕上入路進(jìn)行髓內(nèi)釘治療的患者取出內(nèi)固定物時(shí)仍需作髕下切開(kāi)，因此對(duì)于>50歲可以不取出內(nèi)固定物的患者更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，與髕下入路方式相比，脛骨干骨折患者應(yīng)用髕上入路更有優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)還可減少并發(fā)癥發(fā)生率，有效改善患者預(yù)后。