戴亞輝，竇 幫，祝曉忠

髖關(guān)節(jié)骨折是臨床中常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，有較高的致殘率和病死率[1-3]，多發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者低能量損傷后，其中絕經(jīng)后女性可達(dá)80%[4]。2000年全球有約160萬(wàn)髖關(guān)節(jié)骨折患者，占>50歲骨折患者數(shù)量的20%[4-5]，預(yù)計(jì)2050年髖關(guān)節(jié)骨折的人數(shù)可能達(dá)到630萬(wàn)[6]。對(duì)于有移位的、不穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)骨折，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)被用于治療髖關(guān)節(jié)骨折，以減少手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量。但在治療過(guò)程中，臨床醫(yī)師觀察到患者在圍手術(shù)期貧血與術(shù)中出血量明顯不符，提示在圍手術(shù)期有大量的隱性失血存在。髖關(guān)節(jié)骨折失血過(guò)多可能導(dǎo)致嚴(yán)重的貧血，進(jìn)一步引起相關(guān)并發(fā)癥，甚至增加患者病死率[7-8]。因此對(duì)于圍手術(shù)期循環(huán)血量的管理十分重要。

隱性失血的概念最早由Sehat等[9]提出，他們觀察到全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后血紅蛋白含量總比根據(jù)術(shù)中出血估算的更低，認(rèn)為原因是沒(méi)有正確地估計(jì)出血量，除術(shù)中可見(jiàn)的出血以及術(shù)后負(fù)壓引流的出血外，還忽略了軟組織間的滲血以及由于各種溶血反應(yīng)造成的血紅蛋白丟失。通過(guò)分析63例全膝關(guān)節(jié)置換的患者，發(fā)現(xiàn)總出血量平均1 474mL，其中顯性出血739mL，隱性出血735mL，各占50%。近年來(lái)臨床醫(yī)師在髖關(guān)節(jié)骨折中也觀察到類(lèi)似現(xiàn)象。國(guó)內(nèi)祝曉忠等[10]最早指出，使用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療股骨粗隆間骨折，雖然有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，但圍手術(shù)期平均出血量可高達(dá)937mL，其中81.96%為隱性出血。圍手術(shù)期隱性出血對(duì)于患者預(yù)后的影響越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視。

1 髖關(guān)節(jié)骨折隱性出血研究現(xiàn)狀

1.1隱性失血計(jì)算方法 圍手術(shù)期顯性失血主要包括術(shù)中出血和術(shù)后引流，容易統(tǒng)計(jì)。隱性出血多為軟組織間滲血，難以估計(jì)，需要通過(guò)總出血量減去顯性出血量間接計(jì)算。機(jī)體總血紅細(xì)胞丟失量=術(shù)前血容量(preoperative blood volume，PBV)×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積)[11]。 PBV可以通過(guò)Nadler的公式進(jìn)行計(jì)算[12]：PBV=k1×身高3+k2×體重+k3，男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。總失血量=總紅細(xì)胞丟失量/平均紅細(xì)胞壓積，圍手術(shù)期隱性出血量=總出血量-顯性出血量[9]。上述方法在過(guò)去十余年成為計(jì)算圍手術(shù)期隱性失血的通用方法。

1.2骨折部位對(duì)隱性出血的影響 根據(jù)解剖部位，髖關(guān)節(jié)骨折可分為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折(股骨頭骨折、股骨頸骨折)和關(guān)節(jié)囊外骨折(股骨粗隆間骨折，股骨粗隆下骨折)。Smith等[13]通過(guò)回顧性分析68例關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和50例關(guān)節(jié)外骨折，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血紅蛋白最低值關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(108.5g/L)明顯高于關(guān)節(jié)外骨折(95g/L)，入院至手術(shù)前血紅蛋白下降量關(guān)節(jié)外骨折更多(關(guān)節(jié)內(nèi)骨折14.9g/L，關(guān)節(jié)外骨折20.2g/L)，證明關(guān)節(jié)外骨折的術(shù)前出血量多于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Harper等[14]做了更加詳細(xì)的分析，回顧304例髖關(guān)節(jié)骨折患者，發(fā)現(xiàn)從受傷到手術(shù)當(dāng)天，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折血紅蛋白下降值的中位數(shù)0.6g/dL，關(guān)節(jié)外骨折是1.1g/dL，有顯著差異。術(shù)前輸血率關(guān)節(jié)外組明顯高于關(guān)節(jié)內(nèi)組(18.6%vs. 4.5%)。Li等[15]單獨(dú)分析老年股骨粗隆間骨折，發(fā)現(xiàn)粗隆間骨折隱性出血占到總出血量的86.8%～89.4%，術(shù)前隱性出血達(dá)到總出血量的約50%。進(jìn)一步證實(shí)髖關(guān)節(jié)骨折出血量關(guān)節(jié)外骨折多于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且出血主要由損傷本身造成而不是手術(shù)。對(duì)于股骨頸骨折，Garden分型高的骨折類(lèi)型隱性出血明顯高于Garden分型低的骨折類(lèi)型[16]。因此髖關(guān)節(jié)骨折的患者，特別是關(guān)節(jié)外骨折的患者，要重視隱性出血量較大引起嚴(yán)重貧血的可能，尤其在老年患者更為危險(xiǎn)，需要密切觀察，及時(shí)調(diào)整。關(guān)節(jié)囊內(nèi)外骨折隱性出血量的差異可能由關(guān)節(jié)囊的特殊解剖特性引起，關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折血供有限，股骨頸部只有較為細(xì)小的支持帶動(dòng)脈且有支持帶等軟組織保護(hù)[17]，骨折部位多為皮質(zhì)骨，加之關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力的限制，出血量相對(duì)較少；關(guān)節(jié)囊外骨折出血不受關(guān)節(jié)囊的限制，更容易損傷較大的血管，出血可沿組織間隙不斷外滲，出血量較多，特別是粗隆間骨折，骨折線位于血供豐富的松質(zhì)骨，可引起大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重貧血。

1.3手術(shù)方式對(duì)隱性出血的影響 文獻(xiàn)報(bào)道，股骨頸骨折使用空心釘內(nèi)固定的總失血量平均值為478.5～612mL(其中約90%為隱性出血)，遠(yuǎn)少于人工股骨頭置換的總出血量1 246～1 301mL(其中隱性出血約70%)[8,16]，其原因可能與空心釘固定創(chuàng)傷較小，而人工股骨頭置換手術(shù)損傷較大，需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊、擴(kuò)髓，軟組織剝離較多有關(guān)。

股骨粗隆間骨折，髓外固定比髓內(nèi)固定出血少，且術(shù)后電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥的發(fā)生率低[8,18-19]。Yang等[20]對(duì)常見(jiàn)的手術(shù)方式進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)使用Gamma III、PFNA和Intertan的患者中，使用Intertan的患者在圍手術(shù)期總出血量和隱性出血量明顯多于其他兩組，但Gamma III和PFNA組總出血量和隱性出血差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于三種內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)不同，Intertan較另外兩種手術(shù)方式需要更加充分的擴(kuò)髓，梯形的近端較難插入骨髓腔，手術(shù)較為復(fù)雜，骨折端需要兩枚螺釘固定防旋，從而需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間。另有多項(xiàng)研究表明PFNA和DHS相比，PFNA的隱性出血更多，動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)術(shù)中顯性出血更多，總出血量DHS比PFNA多[8,19,21-22]。對(duì)比所有的髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)，出血量：髓內(nèi)釘>關(guān)節(jié)置換>DHS>空心釘[8]。

在人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，直接前方入路(direct anterior approach,DAA)相較于后外側(cè)入路(posteriolateal approach，PA)，有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中隱性出血少、圍手術(shù)期隱性出血少的優(yōu)點(diǎn)，從而縮短下床時(shí)間和住院時(shí)間[23]。使用雙擊電凝代替普通電凝止血，可降低術(shù)中顯性失血量和圍手術(shù)期隱形失血，降低輸血率[24]。

1.4其他因素對(duì)隱性出血的影響 髖關(guān)節(jié)骨折隱性出血與患者一般情況及基礎(chǔ)疾病有關(guān)。術(shù)后無(wú)引流、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)<25、尿比重<1.020、手術(shù)方式、血白蛋白<30g/L、術(shù)前使用抗凝藥物、術(shù)中血壓偏低、術(shù)前潰瘍出血病史均是圍手術(shù)期出血量增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8,19]。對(duì)于有高危因素的患者，更應(yīng)該重視圍手術(shù)期隱性出血引起的貧血情況，及時(shí)處理。但也有研究指出，術(shù)前使用阿司匹林、氯吡格雷等抗栓藥物，雖然可能引起總出血量的增加，但并不會(huì)增加患者ASA麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)(American Society of Anesthesiologists calssification)、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥和病死率，因此無(wú)須推遲手術(shù)[25-30]。

2 髖關(guān)節(jié)隱性出血的防治

髖關(guān)節(jié)骨折隱性失血逐年受到臨床醫(yī)師的重視，正確預(yù)估髖關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期出血并做相應(yīng)處理對(duì)于良好的治療效果、改善患者預(yù)后尤為重要。

2.1自體血回輸 Sehat等[9]使用自體血回輸糾正圍手術(shù)期出血引起的貧血，他們對(duì)術(shù)后負(fù)壓引流總量>500mL或者6h內(nèi)>200mL的進(jìn)行自體血回輸。通過(guò)比較，自體血回輸組比非回輸組總出血量多，因?yàn)橐髁慷嗍亲泽w血回輸?shù)闹刚?，但是兩組患者隱性出血均是50%，說(shuō)明自體血回輸組的隱性出血反而多于非回輸組，自體血回輸實(shí)際并沒(méi)有達(dá)到有效緩解貧血的目的，他們認(rèn)為這可能與血液回輸后引起溶血反應(yīng)有關(guān)。

2.2功能鍛煉對(duì)減少隱形出血的作用 劉國(guó)印等[31]建議行人工股骨頭置換術(shù)后的患者早期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期隱性失血與康復(fù)功能鍛煉的強(qiáng)度和方式緊密相關(guān),主動(dòng)功能鍛煉基礎(chǔ)上加強(qiáng)被動(dòng)鍛煉能夠有效地減少人工股骨頭置換術(shù)圍術(shù)期總失血量以及隱性失血量?？赡艿脑蚴切g(shù)后早期正確的康復(fù)鍛煉能夠改善下肢血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉力量，進(jìn)而促進(jìn)組織間隙內(nèi)滲血滲液吸收減少隱形失血。

2.3藥物對(duì)隱性出血的作用 有研究表明靜脈注射氨甲環(huán)酸能夠有效減少股骨粗隆間骨折進(jìn)行PFNA手術(shù)治療圍手術(shù)期的隱性失血，且不增加術(shù)后下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[32-33]。蔡立泉等[34]證實(shí)氨甲環(huán)酸也可以減少髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)圍手術(shù)期隱形失血量，但并不減少術(shù)中顯性失血量。趙良軍等[35]發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)局部注射氨甲環(huán)酸同樣能夠達(dá)到減少圍手術(shù)期隱性出血的目的。Zhang等[36]通過(guò)臨床試驗(yàn)表明對(duì)于老年粗隆間骨折患者使用氨基乙酸同樣可以達(dá)到類(lèi)似效果，減少圍手術(shù)期隱性出血量，降低輸血率。

2.4傳統(tǒng)中藥對(duì)隱性出血的作用 有學(xué)者通過(guò)臨床對(duì)照證實(shí)我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的補(bǔ)血方劑“四物湯”可明顯減少高齡股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后隱性失血[37]?！鞍苏錅辈坏軌驕p少全髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期隱性出血，還能加快術(shù)后血紅蛋白和紅細(xì)胞比容的回升速度[38]。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)骨折多伴有大量隱性失血，關(guān)節(jié)外骨折多于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其股骨粗隆間骨折出血量大。因此，髖關(guān)節(jié)骨折一旦確診，臨床醫(yī)師需要密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)，正確估計(jì)患者隱性出血量，必要時(shí)采取相應(yīng)措施。氨甲環(huán)酸被證實(shí)可有效減少髖關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期隱形失血量，但其安全性有待大樣本研究進(jìn)一步明確。術(shù)前輸血可改善貧血，降低相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，有利于安全手術(shù)。自體血回輸療效不確切，仍需進(jìn)一步研究以明確。在正確預(yù)估關(guān)節(jié)骨折隱性出血并做出相應(yīng)處理的前提下，根據(jù)不同患者特點(diǎn)，個(gè)性化選擇合適的手術(shù)方式，才能夠提升醫(yī)療效果，改善患者預(yù)后。