葉 猛 曹 溢 張 保 俞 宇 董 俊 胡聯(lián)英 項 輝 賈其余

交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折具有微創(chuàng)和利于早期功能康復的優(yōu)點[1]。當前，脛骨髓內(nèi)釘固定臨床常用的置釘入路是經(jīng)髕韌帶入路，臨床結(jié)果滿意，但也存在一些不足，其中術(shù)后膝關節(jié)前方疼痛較多見[2],另術(shù)中在膝關節(jié)極度屈曲位置釘時由于肌肉牽拉易導致骨折斷端的“二次移位”[3]。因此，近幾年髕上入路逐漸引起了骨科醫(yī)生的重視[4]。本研究回顧性分析脛骨干骨折患者臨床資料，比較經(jīng)髕韌帶入路和髕上入路脛骨髓內(nèi)釘固定的臨床治療效果，為臨床選擇入路方式提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年2月合肥市第二人民醫(yī)院收治并獲完整隨訪的64例脛骨干骨折患者資料，根據(jù)置釘入路不同分為經(jīng)髕韌帶入路組(34例)和髕上入路組(30例)。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：受傷原因中A為交通事故傷，B為高處墜落傷，C為摔傷，D為其他原因傷

1.2 納入與排除標準 納入標準:①年齡≥18周歲；②脛骨干骨折AO/OTA分型[5]為42-A型、42-B型、42-C型。排除標準:①未成年患者(年齡<18周歲)；②脛骨骨折累及膝關節(jié)或踝關節(jié)；③既往同側(cè)脛骨、膝關節(jié)骨折或手術(shù)史；④膝關節(jié)骨性關節(jié)炎者；⑤同側(cè)下肢并發(fā)其他部位骨折；⑥病理性骨折；⑦Gustilo分型[6]3B或3C的開放性骨折；⑧失訪患者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準備 患者入院后抬高患肢、制動，傷后24 h內(nèi)冷敷患肢，另外輔助20%甘露醇消腫治療，術(shù)前常規(guī)行脛腓骨全長X線片及脛腓骨CT重建檢查，根據(jù)患肢軟組織條件及患者全身情況，手術(shù)于傷后第3～10天進行。

1.3.2 內(nèi)固定材料 為避免內(nèi)固定材料引起的誤差，經(jīng)髕韌帶入路組和髕上入路組患者均采用施樂輝公司的脛骨髓內(nèi)釘進行治療。

1.3.3 手術(shù)方法 經(jīng)髕韌帶入路組：平臥位，屈膝90°～120°，自髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)作一縱形小切口，在髕韌帶正中縱行劈開，暴露脛骨平臺前緣斜坡，確定進釘點(脛骨平臺前緣下方5 mm)。具體手術(shù)步驟參考文獻[7]。

髕上入路組：平臥位，膝關節(jié)屈曲10°～20°，髕骨上緣作一縱形偏內(nèi)側(cè)小切口，切開股四頭肌，由髕骨上緣切口插入保護套管，保護關節(jié)面軟骨，于套管內(nèi)鉆入開口螺紋導針，透視下確定進釘點正位片位于脛骨平臺外側(cè)棘突的內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位片上位于脛骨平臺邊緣和前側(cè)皮質(zhì)交界處。具體手術(shù)步驟參考文獻[8]。

1.3.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均以厚敷料加壓包扎并抬高患肢，術(shù)后均不行長腿石膏或支具保護性固定。手術(shù)當天即開始指導患者進行足踝主動背伸訓練、股四頭肌等長收縮訓練，術(shù)后第1天即鼓勵患者開始被動的膝關節(jié)屈、伸活動。常規(guī)手術(shù)前及術(shù)后各使用1次抗生素，術(shù)后48 h內(nèi)復查X線。依據(jù)術(shù)后患者的疼痛耐受程度，術(shù)后第2天開始拄雙拐不負重行走，復查X線片見骨痂生成后可拄拐部分負重行走，骨折愈合后逐漸全負重行走。

1.4 觀察指標 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視累計次數(shù)。兩組患者術(shù)后6周、3個月、6個月、12個月門診復查X線片，記錄兩組患者骨折愈合時間，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)；參考Lysholm膝關節(jié)評分[9]評定術(shù)后膝關節(jié)功能，總分100分，得分越高提示功能越好；參考Johner-Wruhs功能評分標準[10]評定脛骨干骨折術(shù)后臨床療效，分為優(yōu)、良、中、差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標比較 髕上入路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量與經(jīng)髕韌帶入路組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；髕上入路組術(shù)中累計透視次數(shù)少于經(jīng)髕韌帶入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組術(shù)后指標比較 髕上入路組患者的骨折愈合時間與經(jīng)髕韌帶入路組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；髕上入路組術(shù)后末次隨訪的VAS評分比經(jīng)髕韌帶入路組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；髕上入路組術(shù)后末次隨訪的Lysholm膝關節(jié)評分、Johner-Wruhs功能評定優(yōu)于經(jīng)髕韌帶入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

表3 兩組患者術(shù)后功能指標比較

2.3 并發(fā)癥情況 兩組患者均未出現(xiàn)手術(shù)切口感染、內(nèi)固定物斷裂或松動、雙下肢不等長、骨折畸形愈合及骨折不愈合等并發(fā)癥。典型病例見圖1、2。

圖1 經(jīng)髕韌帶入路

注：A為術(shù)前正側(cè)位X線片，B為術(shù)中手術(shù)操作和術(shù)中透視片，C為術(shù)后復查X線片

圖2 髕上入路

注：A為術(shù)前正側(cè)位X線片，B為術(shù)中手術(shù)操作和術(shù)中透視片，C為術(shù)后復查X線片

3 討論

3.1 髕上入路脛骨髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢 髕上入路置釘具有水平共線牽引優(yōu)勢，具備骨折復位快速、透視方便、力線改善確切、減少遠近端骨折塊移位等優(yōu)勢，尤其對于脛骨干多發(fā)骨折中的Melis Ⅲ型(遠端合并近端骨折)[11]；而且髕上入路接近水平位，術(shù)中需要輔助其他復位方法時也比較快捷。傳統(tǒng)經(jīng)髕韌帶入路由于膝關節(jié)彎曲，為了獲取正側(cè)位片，需要多次調(diào)整C形臂X線機的位置，如果脛骨較長，由于屈曲位的關系，脛骨近端透視困難。相比較來說，髕上入路手術(shù)時脛骨水平軸與手術(shù)床幾乎平行，術(shù)中透視相對簡單，能夠降低透視次數(shù)和透視難度[4，12]。本研究也表明，髕上入路可顯著減少透視次數(shù)，降低透視難度，并且不需要醫(yī)生保持患者膝關節(jié)屈曲位，降低了手術(shù)相關人員的輻射暴露。

髕上入路膝關節(jié)是伸直位，髕韌帶的牽拉作用輕微，復位困難時可以使用阻擋釘技術(shù)復位骨折，治療脛骨干骨折可獲得良好的復位和預后。而經(jīng)髕韌帶入路脛骨髓內(nèi)釘術(shù)中需要極度彎曲膝關節(jié)以便置入髓內(nèi)釘，如果治療特殊骨折或復雜骨折，如脛骨近端骨折、脛骨多段骨折，骨折復位和髓內(nèi)釘置入都比較困難，容易導致骨折端由于多次或反復復位增加二次損傷的風險[7]。

髕前疼痛是經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘固定的常見并發(fā)癥，疼痛會直接影響患者康復。本研究結(jié)果表明，髕上入路組術(shù)后疼痛VAS評分更低，術(shù)后末次隨訪髕上入路組Lysholm膝關節(jié)評分、Johner-Wruhs功能評定均優(yōu)于經(jīng)髕韌帶入路組，驗證了髕上入路髓內(nèi)釘固定更具康復優(yōu)勢。

3.2 髕上入路脛骨髓內(nèi)釘可能存在的風險和不足 有些學者對髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)引起膝關節(jié)軟骨損害存在擔憂。但本研究結(jié)果顯示，髕上入路組術(shù)后疼痛VAS評分更低，隨訪時髕上入路組患者中也沒有出現(xiàn)嚴重的髕前疼痛，髕上入路雖然對髕股關節(jié)軟骨有潛在損傷風險，但只要手術(shù)操作仔細，使用軟性套管保護髕股關節(jié)，一般是比較安全的。Gaines等[13]通過解剖研究發(fā)現(xiàn)，在尸體模型中，髕股關節(jié)軟骨表面沒有明顯的損傷，而且與髕旁入路相比，髕上入路關節(jié)內(nèi)損傷發(fā)生率更低。Sanders等[14]對36例髕上入路患者進行1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)所有患者膝關節(jié)功能良好，沒有患者出現(xiàn)髕股關節(jié)或脛骨前近端疼痛。

髕上入路在取出髓內(nèi)釘時，需要采用經(jīng)髕韌帶入路，會不會出現(xiàn)髕前疼痛，目前也沒有文獻報道。另外，極少數(shù)髕股關節(jié)間隙狹窄的患者，術(shù)中經(jīng)髕上入路無法完成置釘，需臨時改行經(jīng)髕韌帶入路。

綜上所述，髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)更利于脛骨骨折復位(特別是近端骨折)及維持復位，透視方便，有著良好的臨床結(jié)果，且沒有出現(xiàn)髕股關節(jié)軟骨損傷及髕前疼痛等并發(fā)癥，是值得推薦的手術(shù)入路。由于本研究隨訪時間較短以及樣本量不大，且是回顧性研究，需要大樣本的前瞻性隨機對照研究進一步證實本研究的結(jié)果。