杜伏楊 郭 文

目前，電視胸腔鏡手術(shù)是胸外科常用手術(shù)，為避免術(shù)側(cè)肺血液及分泌物進(jìn)入健側(cè)肺，提高氣道通暢性，防止交叉感染，維持手術(shù)順利進(jìn)行，常需要單肺通氣[1]。單肺通氣一般需要使用支氣管封堵器、雙腔支氣管導(dǎo)管來將一側(cè)主支氣管通氣堵住來實現(xiàn)，對于支氣管封堵器、雙腔支氣管導(dǎo)管在單肺通氣中的應(yīng)用效果及安全性是當(dāng)前臨床關(guān)注的內(nèi)容[2]。鑒于此，本文納入70例電視胸腔鏡手術(shù)患者，分別采用支氣管封堵器和雙腔支氣管導(dǎo)管，觀察術(shù)中定位時間、萎陷時間、氣道壓、導(dǎo)管移位次數(shù)以及下氣道損傷情況，評價支氣管封堵器在電視胸腔鏡手術(shù)中的使用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2019年4月在合肥市第八人民醫(yī)院行電視胸腔鏡肺切除術(shù)的70例患者為研究對象，參照隨機(jī)數(shù)字表，將患者隨機(jī)分為觀察組(35例)與對照組(35例)。觀察組予以支氣管封堵器，對照組患者予以雙腔支氣管導(dǎo)管。觀察組：男性19例，女性16例；年齡22～42歲，平均(32.52±2.74)歲；ASA I級14例、ASA II級21例；體質(zhì)量46～62 kg，平均(54.52±4.44)kg；手術(shù)類型：肺全切除術(shù)10例、肺大泡切除術(shù)9例、肺下葉切除術(shù)6例、肺上葉切除術(shù)10例。對照組：女性17例，男性18例；年齡23～41歲，年均(32.51±2.76)歲；ASA I級13例、II級22例；體質(zhì)量48～60 kg，平均(54.55±4.41)kg；手術(shù)類型：肺全切除術(shù)9例、肺大泡切除術(shù)11例、肺下葉切除術(shù)8例、肺上葉切除術(shù)9例。兩組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究得到安徽省合肥市第八人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18周歲者；②均滿足電視胸腔鏡手術(shù)指征者；③可正常交流、溝通者；④患者以及家屬對此項研究知情，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病者；②存在手術(shù)禁忌證者；③處于哺乳、妊娠期女性者；④存在嚴(yán)重認(rèn)知、心理、聽語障礙者；⑤存在咽喉部疾病者；⑥中途從此次研究退出者；⑦依從性、配合度較差者。

1.3 方法 所有研究對象術(shù)前均予以0.01 mg/kg鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格：1 mL/1 mg)，靜脈滴注。入室后，腸管檢測患者生命體征，進(jìn)行橈動脈置管、中心靜脈置管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓。依次予以0.6 mg/kg羅庫溴銨(N.V.ORGANON，國藥準(zhǔn)字H20130486，規(guī)格：5 mL/50 mg)、1.5～2.0 mg/kg異丙酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL/0.1 g)、4 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：1 mL/50 μg)、0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：1 mL/5 mg)，靜脈滴注，充分混氧3 min。直至肌松完全后，進(jìn)行經(jīng)口氣管內(nèi)插管。觀察組患者預(yù)先將普通單腔氣管導(dǎo)管置入，位置確切后，將支氣管封堵器置入患者患側(cè)肺主支氣管。對照組患者在術(shù)中可將雙腔支氣管導(dǎo)管直接置入患者健側(cè)肺的主支氣管。氣道控制后，兩組患者術(shù)中均進(jìn)行間歇正壓通氣。術(shù)中予以靜-吸復(fù)合全身麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者術(shù)中定位時間、肺萎陷時間、氣道壓、導(dǎo)管移位次數(shù)、下氣道損傷情況。下氣道損傷：手術(shù)完成后，采用帝視內(nèi)窺鏡評估氣道黏膜損傷情況。下氣道損傷情況判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：①輕度標(biāo)準(zhǔn)，氣道黏膜水腫輕度；②中度標(biāo)準(zhǔn)，氣道黏膜出現(xiàn)充血癥狀，水腫明顯；③重度標(biāo)準(zhǔn)，氣道黏膜出血、破潰。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中定位時間與萎陷時間比較 兩組患者手術(shù)定位時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者萎陷時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中定位與萎陷時間比較

2.2 兩組患者氣道壓與導(dǎo)管移位次數(shù)比較 觀察組患者氣道壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；導(dǎo)管移位次數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者氣道壓與導(dǎo)管移位次數(shù)比較

注：1 cmH2O=0.098 kPa

2.3 兩組患者下氣道損傷情況比較 觀察組患者出現(xiàn)下氣道重度損傷1例(2.86%)，中度損傷12例(34.29%)，輕度損傷22例(62.86%)；對照組患者出現(xiàn)重度損傷15例(42.86%)，中度損傷12例(34.29%)，輕度損傷8例(22.86%)。兩組患者下氣道損傷情況進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.783，P<0.001)。

3 討論

有效、安全的單肺通氣是電視胸腔鏡手術(shù)順利實施的重要保障，也能明顯降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。雙腔支氣管導(dǎo)管是單肺通氣常用方法，但存在插管難度大、對氣道刺激大、拔管后聲音嘶啞及咽喉部不適等缺點，增加困難氣道和兒童患者的手術(shù)風(fēng)險[5]。支氣管封堵器已被廣泛應(yīng)用于臨床困難氣道和兒童患者的單側(cè)肺通氣手術(shù)中，取得了不錯的效果，特別是對下氣道的損傷。

支氣管封堵器以氣管導(dǎo)管作為支撐，前端沒有接觸到隆突，套囊材質(zhì)極為柔軟，明顯降低對患者下氣道黏膜的損傷[6]。本研究結(jié)果顯示，支氣管封堵器對患者的下氣道損傷程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另一方面，支氣管封堵器角度設(shè)計特殊，提高了支氣管定位成功率，減少術(shù)中重新定位的次數(shù)，避免由重新定位對患者下黏膜氣道造成的損傷，提高患者術(shù)后舒適度，減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，支氣管封堵器是目前視胸腔鏡手術(shù)單肺通氣中比較理想的一種選擇[7-8]。此外，對于電視胸腔鏡手術(shù)后需要轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室治療的患者，采用支氣管封堵器的，不需要更換氣管導(dǎo)管，即可機(jī)械通氣，相對于傳統(tǒng)雙腔支氣管導(dǎo)管，支氣管封堵器具有明顯的優(yōu)勢。

與雙腔支氣管導(dǎo)管比較，支氣管封堵器的管徑相對較小，可有效降低肺通氣阻力，但由于引流管的內(nèi)徑更細(xì)，易導(dǎo)致患側(cè)肺萎陷時間延長[9-10]。本研究結(jié)果顯示，與雙腔支氣管導(dǎo)管比較，采用支氣管封堵器氣道壓低于對照組，萎陷時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此，采用支氣管封堵器通氣患者，應(yīng)提前單肺通氣，并進(jìn)行負(fù)壓吸引，可縮短患者肺萎陷時間。另一方面，由于支氣管封堵器的套囊固定穩(wěn)定性等問題，易導(dǎo)致導(dǎo)管移位，影響治療效果。與雙腔支氣管導(dǎo)管比較，支氣管封堵器的移位次數(shù)較多，尤其是右側(cè)支氣管被封堵時，移位次數(shù)明顯多于左側(cè)被封堵[11-12]。本研究結(jié)果顯示，采用支氣管封堵器，導(dǎo)管移位次數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此，采用支氣管封堵器的患者，操作時應(yīng)注意調(diào)整支氣管封堵器角度，提高置入成功率，縮短定位時間[13-14]。此外，支氣管封堵器也存在一定的局限性。①對于合并血胸以及膿胸的患者，手術(shù)中應(yīng)對健側(cè)進(jìn)行保護(hù)?；挤窝阂约澳撘盒枰幕颊撸灰瞬捎弥夤芊舛缕?。②對支氣管遠(yuǎn)端病變的患者，實施肺袖狀切除術(shù)以及全肺切除術(shù)，避免使用支氣管封堵器。③對雙側(cè)肺切除術(shù)的患者，不宜采用支氣管封堵器。

綜上所述，支氣管封堵器對下氣道的損傷低于雙腔支氣管導(dǎo)管，具有一定的臨床優(yōu)勢，但支氣管封堵器存在肺萎陷時間延長、移位次數(shù)增多等問題，手術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測患者氣道壓、血氧飽和度等，及時發(fā)現(xiàn)和處理導(dǎo)管移位等情況，提高單肺通氣的可靠性、安全性。